伴不同程度發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者的臨床特點(diǎn)比較

楊晨曦，李鵬，黃世金，李源，張凱南，李軍偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

脊髓型頸椎病是一種進(jìn)行性的退變性疾病，是脊髓功能障礙常見的原因之一。發(fā)育性椎管狹窄是發(fā)生脊髓型頸椎病的重要因素之一，椎管矢狀徑小于13 mm[1]，椎管與椎體矢狀徑比值小于0.75[2]。Payne等[3]首次提出頸椎病的發(fā)生與椎管的初始大小有關(guān)。Hinck等[4]指出發(fā)育性頸椎管狹窄是個(gè)體發(fā)育過程中頸椎管內(nèi)徑狹小所致，椎弓發(fā)育障礙，椎弓過短，頸椎管矢狀徑變小。發(fā)育性椎管狹窄作為脊髓型頸椎病發(fā)生和進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，除了降低患者產(chǎn)生癥狀和體征的閾值外，還可能加速頸椎退變[5]。單開門椎板成形術(shù)是治療伴發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病的主要方式。多數(shù)患者的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分在術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)明顯升高，術(shù)后1 a左右趨于穩(wěn)定[6]。Shigematsu等[7]認(rèn)為發(fā)育性椎管狹窄不影響術(shù)后神經(jīng)功能的改善，但Zhao等[8]研究發(fā)現(xiàn)，椎管面積較小的患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)效果較差。本研究比較伴有不同程度發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者的臨床特點(diǎn)，旨在為提高臨床對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2013年1月至2019年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科接受單開門椎板成形術(shù)的143例脊髓型頸椎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的頸髓受壓的神經(jīng)癥狀和陽(yáng)性體征，且磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示頸椎退變?cè)斐深i脊髓受壓征象。排除后縱韌帶骨化、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、有頸椎手術(shù)史或上頸椎(寰樞椎)椎管狹窄的患者。至少隨訪18個(gè)月。根據(jù)Torg-Pavlov比值將患者分為輕度組(比值為0.65～0.75)、中度組(比值為0.55～<0.65)和重度組(比值<0.55)。

1.2 術(shù)前評(píng)估記錄患者的詳細(xì)病史、體格檢查、術(shù)前影像學(xué)(頸椎X線、CT及MRI)結(jié)果。在CT正中矢狀位上分別測(cè)量C3～C7椎體前后緣中點(diǎn)的距離，以及后緣中點(diǎn)至棘突椎板線的最短距離，即椎體中矢狀徑和椎管矢狀徑，使用Torg-Pavlov法計(jì)算椎管矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值，以5個(gè)節(jié)段比值的平均值作為最終值。所有數(shù)據(jù)由2名獨(dú)立觀察者完成，以平均值作為最終值。借助MRI記錄脊髓高信號(hào)改變的縱向范圍，分為輕度(無高信號(hào)改變)、中度(點(diǎn)狀高信號(hào)改變)和重度(線狀高信號(hào))。采用JOA評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能。

1.3 手術(shù)方法患者均由同個(gè)醫(yī)生(本研究的通信作者)完成手術(shù)。協(xié)助患者取俯臥位，適當(dāng)屈曲頸部后固定顱骨。經(jīng)后正中線切口從C3～C7分離雙側(cè)椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板及側(cè)塊。適當(dāng)修剪棘突，特別是C5和C6。用磨鉆打磨雙側(cè)椎板與側(cè)塊交界處。選取癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，磨除椎板兩層皮質(zhì)骨。以癥狀較輕側(cè)為鉸鏈側(cè)，僅磨除外層皮質(zhì)骨，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨。剝離并切除開門側(cè)黃韌帶。以鉸鏈側(cè)骨槽為軸心，向鉸鏈側(cè)掀開椎板并將椎板成形板放置于C3～C6開口側(cè)，完成開門。保留C7水平的脊柱韌帶復(fù)合體并行潛行椎板切除，以獲得足夠的減壓及避免發(fā)生軸性癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能 分別于術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月通過門診或電話隨訪每位患者，借助JOA評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能。使用Hirabayashi法計(jì)算神經(jīng)功能改善率[9]，計(jì)算公式如下

γ=(B2-B1)/(17-B1)×100%。

式中：γ為改善率，B2為術(shù)后JOA評(píng)分，B1為術(shù)前JOA評(píng)分。計(jì)算每個(gè)階段增加的JOA評(píng)分(每次隨訪時(shí)的B2-B1)。

1.4.2恢復(fù)時(shí)間 記錄患者最短恢復(fù)時(shí)間和最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。最短恢復(fù)時(shí)間為較術(shù)前JOA評(píng)分提高1分的時(shí)間。最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后JOA評(píng)分最先達(dá)到平穩(wěn)的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料最初有143例接受單開門椎板成形術(shù)的患者，因外傷排除12例，因頸椎前路融合史排除6例，因上頸椎解剖異常排除10例，另有9例患者失訪，最終共106例患者納入研究，包括輕度組(46例)、中度組(46例)和重度組(14例)。

2.2 術(shù)前情況3組性別、術(shù)前JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組首發(fā)年齡、病程及脊髓高信號(hào)改變情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組首發(fā)年齡小于輕度組和中度組(H=34.995、40.061，P<0.05)；輕度組與中度組首發(fā)年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=5.065，P>0.05)。重度組病程短于輕度組和中度組(H=31.747、33.269，P<0.05)；輕度組與中度組病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=1.522，P>0.05)。重度組脊髓高信號(hào)改變與輕度組、中度組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=35.233、21.059，P<0.05)；輕度組脊髓高信號(hào)改變與中度組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=14.174，P<0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)前指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后情況3組最短恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組最短恢復(fù)時(shí)間較輕度組和中度組短(H=27.217、36.522，P<0.05)。中度組最短恢復(fù)時(shí)間與輕度組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.696，P>0.05)。3組最長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、終末JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后情況比較[M(P25，P75)]

2.4 JOA評(píng)分變化趨勢(shì)3組術(shù)前及術(shù)后不同隨訪時(shí)間的JOA評(píng)分變化趨勢(shì)見圖1。術(shù)后1、3個(gè)月，3組增加的JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月，重度組增加的JOA評(píng)分高于輕度組和中度組(P<0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月，中度組增加的JOA評(píng)分與輕度組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，3組增加的JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖1 3組JOA評(píng)分改變趨勢(shì)

*P<0.05；NS表示3組增加的JOA評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

脊髓型頸椎病的發(fā)病原因?yàn)樽甸g盤突出、黃韌帶肥厚、鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生以及頸椎不穩(wěn)造成的脊髓動(dòng)態(tài)損傷，但主要原因仍為脊髓受壓。作為脊髓型頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)，發(fā)育性椎管狹窄導(dǎo)致脊髓受壓的風(fēng)險(xiǎn)升高，伴有發(fā)育性椎管狹窄的人群相比于正常人群出現(xiàn)脊髓型頸椎病的臨床癥狀和體征的時(shí)間更早[10]。Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，伴或不伴發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者的手術(shù)療效相當(dāng)。

發(fā)育性椎管狹窄導(dǎo)致容納脊髓的空間縮小，降低了脊髓耐受外界壓迫的閾值[4]。在本研究中，重度組首發(fā)年齡小于輕度組和中度組，這與Hayashi等[12]研究結(jié)果相似。在重度發(fā)育性椎管狹窄的情況下，脊髓對(duì)抗椎間盤突出、韌帶肥厚或骨化、關(guān)節(jié)增生等退行性改變因素侵犯的能力較小，甚至不能避免。輕微的退行性改變即可造成嚴(yán)重的脊髓壓迫，從而使得脊髓型頸椎病的癥狀和體征發(fā)生的時(shí)間較早。

脊髓型頸椎病的進(jìn)展模式是多樣的。伴嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者的病情進(jìn)展較快，呈直線式加重，病程短，而輕中度狹窄患者的病程以間斷加重及穩(wěn)定期組成的“臺(tái)階式”進(jìn)展模式為主[13-14]。本研究結(jié)果與既往研究[13-14]基本一致。關(guān)于脊髓型頸椎病的手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，特別是對(duì)處于早期的JOA評(píng)分>14分的患者。保守治療對(duì)大部分輕癥的脊髓型頸椎病患者有效[15]。但是本研究發(fā)現(xiàn)，伴有嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄患者的病情進(jìn)展較快，在癥狀首發(fā)后短時(shí)間內(nèi)容易出現(xiàn)磁共振脊髓T2高信號(hào)。建議此類患者定期復(fù)查，便于在癥狀首發(fā)后及時(shí)行手術(shù)治療，以避免病情進(jìn)展導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損傷。

伴發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者M(jìn)RI的T2加權(quán)像上多存在脊髓高信號(hào)改變[16]。本研究結(jié)果顯示，3組脊髓高信號(hào)改變有差別。椎管空間的限制致使脊髓的動(dòng)脈供應(yīng)和靜脈流出均減少，引發(fā)脊髓缺血水腫，造成神經(jīng)損傷。長(zhǎng)期的直接壓迫會(huì)引起脊髓的炎癥反應(yīng)，影響腦脊液的通暢程度及脊髓的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓水腫、微血管改變或纖維化等一系列病理改變，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。

脊髓型頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)過程較復(fù)雜。椎管寬度是一項(xiàng)有助于評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果的指標(biāo)，伴發(fā)育性椎管狹窄的患者手術(shù)效果較差[17]。Shigematsu等[7]和Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，伴和不伴發(fā)育性椎管狹窄患者接受手術(shù)治療后的預(yù)后相當(dāng)。在本研究中，不同程度發(fā)育性椎管狹窄患者的終末JOA評(píng)分、神經(jīng)功能改善率無明顯差異，但重度組患者的術(shù)后恢復(fù)速度更快，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)JOA評(píng)分增加1分，且在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)明顯恢復(fù)。有研究顯示，脊髓型頸椎病患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)神經(jīng)功能幾乎未改善，術(shù)后3～6個(gè)月明顯恢復(fù)，1 a后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[6]。這提示了脊髓型頸椎病患者術(shù)后明顯恢復(fù)發(fā)生時(shí)間的廣泛可變性。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前告知患者相關(guān)情況，使患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果有正確的期望。

伴重度發(fā)育性椎管狹窄(Torg-Pavlov比值<0.55)的脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)癥狀和體征的年齡較小，病程較短，脊髓較易發(fā)生高信號(hào)改變，但在及時(shí)手術(shù)的前提下，此類患者術(shù)后恢復(fù)較快。不同程度發(fā)育性椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者的神經(jīng)功能最終恢復(fù)情況相當(dāng)。