超聲診斷以肌肉萎縮合并胸鎖關(guān)節(jié)腫大為表現(xiàn)的副神經(jīng)損傷1例報(bào)道＊

呂 衡 陳香梅 謝海琴 劉 俐 孫德勝

北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 (廣東 深圳 518036)

副神經(jīng)損傷常見于醫(yī)源性因素，導(dǎo)致支配區(qū)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。高頻超聲具有較高的局部分辨率，可提示副神經(jīng)損傷。及早手術(shù)治療，提高神經(jīng)功能康復(fù)[1]。本研究回顧性分析1例副神經(jīng)損傷患者的臨床資料及超聲表現(xiàn)，以提高對本病的超聲診斷水平。

1 臨床資料

女性，47歲，因“肩關(guān)節(jié)活動受限一年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處腫物1月余”就診。患者一年前因甲狀腺乳頭癌并右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌行甲狀腺全切及右側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后患者即出現(xiàn)右側(cè)頸肩部不適、無力，予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物(VitB1、彌可保)及理療等保守治療，癥狀進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬及外展功能障礙，聳肩受限。1月余前患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處局部凸起，可觸及一質(zhì)硬腫塊，無明顯壓痛。查體：右側(cè)肩部明顯低于健側(cè)，右側(cè)肩胛骨下垂、內(nèi)旋，其下角較上角更靠近脊柱緣；右側(cè)肩關(guān)節(jié)上抬及外展幅度受限。右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處可捫及一個大小約3cm×2cm的腫塊，質(zhì)地硬，無壓痛，不可移動。超聲檢查所見：右側(cè)胸鎖乳突肌及右側(cè)斜方肌較對側(cè)明顯變薄，右側(cè)胸鎖乳突肌較厚處約2.5mm(對側(cè)6.2mm)，右側(cè)斜方肌較厚處約3.8mm(對側(cè)5.0mm)，回聲增高，CDFI: 右側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌血流信號無明顯增多或減少(圖1～圖2)。右側(cè)副神經(jīng)頸后三角區(qū)連續(xù)性完整，局部腫脹、增厚，較厚處約3.1mm，回聲減低，CDFI：右側(cè)副神經(jīng)內(nèi)未探及明顯血流信號(圖3)。右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)滑膜增生，CDFI：胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)可見條狀血流信號(圖4)。超聲提示：右側(cè)副神經(jīng)損傷，右側(cè)胸鎖乳突肌及右側(cè)斜方肌萎縮性改變，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)滑膜炎。右上肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能及肌電圖提示神經(jīng)源性損傷：右側(cè)副神經(jīng)受損。

2 討 論

副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌、斜方肌和咽喉肌，在手術(shù)或創(chuàng)傷中損傷可引起其支配區(qū)的功能障礙。副神經(jīng)損傷，導(dǎo)致相應(yīng)側(cè)胸鎖乳突肌萎縮，產(chǎn)生病理性斜頸；也可導(dǎo)致其所支配的斜方肌功能障礙，出現(xiàn)肩部疼痛、麻木、外形改變等癥狀。超聲可直觀顯示神經(jīng)，定位病變位置，有助于副神經(jīng)損傷的診斷及制定合適的手術(shù)方案[2]。

本例患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，超聲提示斜方肌及胸鎖乳突肌形態(tài)和回聲改變，結(jié)合肌電圖考慮副神經(jīng)損傷所致斜方肌及胸鎖乳突肌萎縮性改變。患者同時(shí)合并胸鎖關(guān)節(jié)腫大，關(guān)于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)此類并發(fā)癥鮮有報(bào)告，患者多以數(shù)月來頸根部緩慢生長、無痛性腫塊為主訴就診，常被誤診為惡性腫物的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致不必要的檢查或手術(shù)造成患者身心創(chuàng)傷[3]。胸鎖關(guān)節(jié)腫大的病因主要有創(chuàng)傷、退行性變、感染和其它影響滑膜關(guān)節(jié)的疾病[4]。Cantlon和Gluckman提出根治性頸淋巴清掃術(shù)后出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)腫大可能與副神經(jīng)的損傷相關(guān)[5]。由于斜方肌及胸鎖乳突肌的麻痹，患側(cè)出現(xiàn)肩部無力、下垂、疼痛，聳肩及抬臂困難，使胸鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生改變。在反復(fù)刺激下胸鎖關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液分泌增多，產(chǎn)生漏出液，周圍軟組織增生。以上可能是導(dǎo)致本例患者胸鎖關(guān)節(jié)腫大的原因。

圖1 右側(cè)斜方肌較對側(cè)明顯變薄，回聲增高。圖2 右側(cè)胸鎖乳突肌較對側(cè)明顯變薄，回聲增高。圖3 右側(cè)副神經(jīng)節(jié)段性增厚，回聲減低。圖4 右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)滑膜增生，CDFI:內(nèi)見條狀血流信號。

3 結(jié) 論

超聲對副神經(jīng)損傷引起肌肉萎縮及胸鎖關(guān)節(jié)腫大進(jìn)行評估，以鑒別于惡性腫物的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。且高頻超聲能直觀顯示副神經(jīng)損傷情況，準(zhǔn)確定位有助于選擇合理的手術(shù)入路。