Rowell綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1

劉 瑞，谷 卉，包鈺婷

（建水縣人民醫(yī)院皮膚科，云南 建水 654399）

1 臨床資料

患者男，21歲，因“雙手背暗紅斑、丘疹半年，加重半月余”就診。患者自訴半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手背皮膚出現(xiàn)暗紅斑、丘疹，稍腫脹，偶感瘙癢不適，不伴關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口腔潰瘍，伴輕微脫發(fā)，皮疹顏色可自行變淺，未重視，反復(fù)發(fā)作。半月余前無(wú)明顯誘因雙手背皮疹明顯增多，無(wú)瘙癢、疼痛，并累及面部、耳廓出現(xiàn)浸潤(rùn)性紅斑，自覺灼熱，日曬或氣溫升高時(shí)明顯，為求系統(tǒng)診治來診。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史及用藥史，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：生命體征正常，心、肺、腹查體無(wú)特殊。?？撇轶w：雙手背皮膚散在暗紅斑，丘疹，部分暗紅斑相互融合，雙手掌指可見散在芝麻至粟米大小暗紅色丘疹，部分呈虹膜樣改變；面部、雙側(cè)耳廓可見多發(fā)暗紅斑，稍腫脹，呈浸潤(rùn)性，部分輕微脫屑，無(wú)糜爛及水皰（見圖1、圖2）。輔助檢查：血常規(guī)為白細(xì)胞3.38×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.66×109/L、紅細(xì)胞5.28×1012/L；血沉20mm/h；尿常規(guī)為蛋白1+；肝功為谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L；抗核抗體譜為ANA陽(yáng)性1∶3200、抗U1-Nrnp陽(yáng)性、抗Sm抗體陽(yáng)性、抗SSA抗體陽(yáng)性、抗核糖體P蛋白陽(yáng)性；補(bǔ)體及免疫球蛋白為C30.06g/L、C40.07g/L、IgA 4.37g/L；凝血功能為活化部分凝血活酶時(shí)間47.4s；降鈣素原為0.083ng/ml；抗“O”188.00IU/ml；TORCH為風(fēng)疹病毒抗體IgG陽(yáng)性、巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽(yáng)性、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG抗體陽(yáng)性；抗球蛋白實(shí)驗(yàn)為直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；狼瘡抗凝物過篩實(shí)驗(yàn)80.50s；腫瘤標(biāo)志物為鐵蛋白675.85ng/ml；生化、甲狀腺功能、血沉、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、類風(fēng)濕因子、肝炎病毒學(xué)全套+HIV+梅毒、糞便常規(guī)+潛血、心電圖、胸片無(wú)特殊。病檢示：界面皮炎型淺層血管周圍皮炎，符合多形紅斑病理組織學(xué)改變。診斷：Rowell綜合征。予甲潑尼龍40mg/d，靜脈輸液及口服硫酸羥氯喹0.2g，2次/d；華法林1.5mg/d?；颊卟∏榉€(wěn)定，原有皮疹顏色變暗，部分消退無(wú)新發(fā)，定期門診復(fù)查半年，未見病情復(fù)發(fā)。

圖1 Rowell綜合征患者臨床皮損：雙手背皮膚散在暗紅斑，丘疹，部分暗紅斑相互融合，雙手掌指可見散在芝麻至粟米大小暗紅色丘疹，部分呈虹膜樣改變；面部、雙側(cè)耳廓可見多發(fā)暗紅斑，稍腫脹，呈浸潤(rùn)性，部分輕微脫屑，無(wú)糜爛及水皰

圖2 Rowell綜合征患者手背皮損組織病理：表皮淺層可見凋亡的角質(zhì)形成細(xì)胞，基底層空泡變性，真皮淺層可見紅細(xì)胞外溢，真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HE染色×40）

2 討論

Rowell綜合征（RS）是一種表現(xiàn)為多形紅斑（EM）樣皮疹，并伴有紅斑狼瘡（LE）血清學(xué)特征的少見疾病。文獻(xiàn)中僅報(bào)道了少數(shù)病例，本病好發(fā)于中年女性[1]，發(fā)病原因不明，可能為紫外線[3]、藥物（如特比萘芬[4]、丙戊酸鈉[5]、諾氟沙星[6]）、感染（HSV[7]）等。

1922年Scholtz[8]首次報(bào)道了EM與LE之間的關(guān)聯(lián)。1963年Rowell[9]等將其命名為RS，并總結(jié)臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)特征后制定了RS診斷標(biāo)準(zhǔn)：LE、EM樣病變、斑點(diǎn)型ANA陽(yáng)性、抗SiT抗體（現(xiàn)在認(rèn)為與抗Ro/SSA抗體類似）陽(yáng)性、類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性。1995年Lee等[10]對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂補(bǔ)充，不僅以抗La/SSB陽(yáng)性替代抗SjT抗體陽(yáng)性，同時(shí)將凍瘡作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2000年Zeitouni等[11]重新將診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)（LE、EM樣病變、斑點(diǎn)型ANA陽(yáng)性）和次要標(biāo)準(zhǔn)（凍瘡、抗Ro/SSA或抗La/SSB陽(yáng)性、RF陽(yáng)性），同時(shí)滿足3條主要標(biāo)準(zhǔn)及1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，受到廣泛認(rèn)可。2012年Torchia等[12]再次對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，主要標(biāo)準(zhǔn)包括慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE），EM樣損害，至少1條免疫學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性（斑點(diǎn)型ANA、抗Ro/SSA、抗La/SSB），EM樣靶形皮損直接免疫熒光（DIF）陰性；次要標(biāo)準(zhǔn)包括缺乏感染或藥物誘因，非典型EM部位，除外盤狀皮損、ANA陽(yáng)性、光敏性、顴部皮損和口腔潰瘍至少有1條其他的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE標(biāo)準(zhǔn)診斷；同時(shí)滿足4條主要標(biāo)準(zhǔn)及1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

RS的組織學(xué)特征缺乏特異性。RS和EM的病理表現(xiàn)相似，存在壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，但壞死角質(zhì)形成細(xì)胞也可能出現(xiàn)在亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）中[13]。有學(xué)者提出，真正的RS應(yīng)該包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和EM的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，即類似EM的凋亡角質(zhì)形成細(xì)胞的界面皮炎、淺表和深部的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和程度不一的間質(zhì)黏液病變[14]。近期研究發(fā)現(xiàn)，RS與EM、SLE的病理區(qū)別在主要于全層表皮壞死、角化不全、附屬器淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、附屬器CD123陽(yáng)性漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞[15]。

RS是否是一種獨(dú)立性疾病仍然存在爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)E與EM的共存可能是巧合[16]，也有報(bào)道得出相反的結(jié)論[7]；還有學(xué)者提出RS僅僅是皮膚型紅斑狼瘡（CLE）[13、17]的亞型或者獨(dú)立的一種LE亞型[18]，或 是 一 種 與LE相 關(guān) 的Steven–Johnson綜 合征、毒性表皮壞死松解癥[12]，也有學(xué)者表示承認(rèn)RS的獨(dú)立性[19]。

文獻(xiàn)報(bào)道RS患者預(yù)后良好，用于RS的治療方案與SLE相似[1]?？诜瞧べ|(zhì)激素、抗瘧藥以及氨苯砜可以治療RS，在嚴(yán)重病例中，也可使用免疫抑制劑如環(huán)孢素、硫唑嘌呤或霉酚酸酯[15]，還有報(bào)道聯(lián)合免疫球蛋白取得滿意療效[2]。RS患者對(duì)治療反應(yīng)各不相同，常有復(fù)發(fā)者被報(bào)道，頻繁復(fù)發(fā)主要與SLE活動(dòng)有關(guān)[12]。

本例患者有EM樣靶形紅斑同時(shí)合并SLE血清學(xué)改變，結(jié)合病理，診斷為Rowell綜合征，但患者凝血功能異常，不排除RS重疊抗磷脂綜合征可能，亦有文獻(xiàn)報(bào)道RS與抗磷脂綜合征重疊的案例[20]，建議定期復(fù)查。