手術(shù)聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩遠(yuǎn)期隨訪1

張恒艷，叢 琳，張瓊予，陸單單，許 旭，吳 翹，浦彩琪，趙文斌

（云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚外科，云南 昆明 650021）

耳部的瘢痕疙瘩臨床較常見，既可發(fā)生在耳垂上，又可發(fā)生在耳廓部位。相對于耳垂，耳廓區(qū)由薄層皮膚包裹脆弱且形態(tài)復(fù)雜的軟骨構(gòu)成，因此耳廓區(qū)瘢痕疙瘩的治療更加困難，在切除瘢痕疙瘩的同時(shí)，應(yīng)盡力修復(fù)瘢痕疙瘩造成的耳廓畸形，保證耳廓的完整性。本皮膚外科自2010年1月至2017年12月采用手術(shù)切除、術(shù)后曲安奈德局部注射綜合治療耳廓瘢痕疙瘩172例，經(jīng)術(shù)后隨訪36個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共172例，男性31例，女性141例，年齡（18～34）歲。穿耳孔引起者105例，外傷、燒傷、燙傷引起者52例，不明原因15例，單耳123例，雙耳49例。瘢痕形狀多為球形、橢圓形等，其中耳廓瘢痕139處，耳垂瘢痕94處，體積最大為7.5cm×4.0cm×3.5cm，最小為1.0cm×1.0cm×0.5cm。診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 瘢痕組織發(fā)展6個(gè)月后仍不斷生長；② 瘢痕生長過程中感到不適如癢痛感，并突出皮面呈蟹足樣生長，超出原病發(fā)范圍，不斷侵蝕正常皮膚[1]。

1.2 治療方法 術(shù)前患者簽署知情同意書并拍照。常規(guī)消毒鋪巾，治療前充分估計(jì)瘢痕疙瘩切除后進(jìn)行無張力縫合所需的皮膚寬度，在瘢痕表面平行于皮膚張力線設(shè)計(jì)切口線，即原位瘢痕瓣輪廓線，設(shè)計(jì)半弧形、對偶半弧形、矩形或三角形瓣的形狀，耳廓瘢痕瓣的長、寬比例一般不超過1∶1，耳垂不超過2∶1，且切口盡量不延及正常皮膚，用亞甲藍(lán)標(biāo)記。于局部浸潤麻醉下按設(shè)計(jì)的切口線切開瘢痕疙瘩表面的皮膚、皮下組織，切到瘢痕瘤體后，緊貼瘤體仔細(xì)分離，剝離瘢痕組織，保留瘢痕瓣以備修復(fù)，必要時(shí)需保留少量硬化的瘢痕組織。修剪瘢痕瓣使其大小、形狀適合，厚薄均勻、接近正常皮膚，徹底止血，縫合時(shí)保證皮瓣無張力，耳廓及耳垂外觀良好，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后口服抗生素（3～5）d，（8～10）d拆線。拆線后3d，在原手術(shù)部位分點(diǎn)注射曲安奈德注射液（40mg/ml，昆明積大制藥股份有限公司）10～20mg，以2%利多卡因稀釋1倍后注射，直至皮損變白，每2周1次，共5次。以后若有充血、局部瘢痕增生伴瘙癢等復(fù)發(fā)跡象者，再度給予曲安奈德補(bǔ)充注射（2～3）次。所有患者隨訪36個(gè)月。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：雙側(cè)耳廓對稱，患耳外觀滿意，切口周圍皮膚平整，疼痛及瘙癢等癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平，觸之柔軟，膚色正常，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上未見瘢痕復(fù)發(fā)者；顯效：患耳外觀基本滿意，癥狀基本消失，瘢痕軟化60%～70%，局部變平，質(zhì)地變軟，略有色素沉著，隨訪12個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)；無效：自覺癥狀和瘢痕外觀、質(zhì)地未見明顯改善，或治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

2 結(jié)果

172例（233個(gè)創(chuàng)面）術(shù)后原位瘢痕瓣均無缺血性壞死，傷口均I期愈合，皮膚顏色正常，耳垂、耳廓外形良好，雙側(cè)對稱，患者滿意。隨訪36個(gè)月，173個(gè)病灶無復(fù)發(fā)，32個(gè)病灶術(shù)后（6～12）個(gè)月出現(xiàn)輕度的復(fù)發(fā)，17個(gè)病灶術(shù)后（13～24）個(gè)月出現(xiàn)輕度的復(fù)發(fā)，11個(gè)病灶術(shù)后（25～36）個(gè)月出現(xiàn)輕度的復(fù)發(fā)，再度給予曲安奈德局部注射（2～3）次，得到了控制，治愈率為74.25%，有效率為100%。典型病例見圖1。

3 討論

圖1 典型病例

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引發(fā)膠原異常積聚所致的過度瘢痕化。與增生性瘢痕不同，瘢痕疙瘩無明顯誘因或僅有輕微創(chuàng)傷（如穿耳洞、注射疫苗等），但瘢痕組織表現(xiàn)為過度生長，超過原傷口界限，侵犯鄰近組織，呈瘤樣增生，故有“蟹足腫”之稱，常造成功能障礙，有好發(fā)部位，多見于有色人種，不發(fā)生退行性變化。病理改變以真皮異常纖維增生反應(yīng)為特征，其形成機(jī)制尚未完全明了。臨床表現(xiàn)：① 浸潤性生長超出原有范圍；② 病程較長，難以自發(fā)消退；③ 易復(fù)發(fā)。臨床上對瘢痕疙瘩的治療仍很復(fù)雜與困難，目前仍沒有完全滿意的單一治療方法，多應(yīng)用手術(shù)切除聯(lián)合類固醇藥物注射、加壓治療、硅凝膠片敷貼、術(shù)后放療等進(jìn)行綜合治療［3-10］。

手術(shù)治療可快速縮小瘢痕體積，但單獨(dú)的手術(shù)切除會(huì)刺激膠原蛋白合成，從而造成瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率很高，且復(fù)發(fā)后的瘢痕較切除前擴(kuò)大，故應(yīng)把瘢痕疙瘩視為單純切除術(shù)的相對禁忌證。單純切除僅在某些特殊情況下施行，如嚴(yán)重影響功能、自覺癥狀難以忍受、發(fā)生癌變等。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇瘢痕疙瘩病程超過6個(gè)月且已處于穩(wěn)定期的患者。手術(shù)應(yīng)遵循傷口減張、無創(chuàng)操作、適時(shí)拆線的原則。

耳廓瘢痕疙瘩手術(shù)切除常用術(shù)式有直接切除縫合、切除后皮片移植、內(nèi)剝切保留皮瓣覆蓋等。若單純切除后直接縫合，其可利用的組織有限，術(shù)后術(shù)區(qū)張力較大，瘢痕疙瘩易復(fù)發(fā)，且極易影響耳垂、耳輪等部位形態(tài)，導(dǎo)致外形缺陷。若采取皮片移植法，可能造成供皮區(qū)域瘢痕疙瘩生成。單純局部注射治療，效果亦不理想，治療次數(shù)多，療程長，且僅能使已增厚突出呈結(jié)節(jié)或瘤狀的瘢痕疙瘩部分縮小，并不能平復(fù)[11]。采用瘢痕疙瘩核心摘除術(shù)，即切除瘢痕疙瘩的纖維中心，并利用瘢痕疙瘩表皮瓣覆蓋缺損，此法既盡量切除了瘢痕組織，又保證了耳廓大小與外形，不會(huì)造成耳郭形態(tài)的明顯改變[12]。同時(shí)，保證術(shù)后創(chuàng)面覆蓋可在無張力下縫合，減少了造成瘢痕疙瘩的發(fā)病因素。在手術(shù)中需注意以下三點(diǎn)：① 必須將整個(gè)髓核剝除徹底，否則易復(fù)發(fā)；② 盡量將耳軟骨處瘢痕組織清除干凈，如侵及軟骨，可切除部分軟骨，但是如果完整切除將造成耳廓組織損失過多，可在皮瓣下緣稍留部分內(nèi)核，以利于耳廓外形的修復(fù)；③ 縫合皮膚組織盡量減少張力也是減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。

皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療瘢痕疙瘩有效、安全、易行的方法，適用于較局限的皮損，有效率為50%～100%，復(fù)發(fā)率為9%～50%[13]。其作用機(jī)理是減少炎性細(xì)胞因子、化學(xué)因子、黏附因子、溶酶體和組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑等生物活性物的產(chǎn)生，并且抑制成纖維細(xì)胞的增殖、毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，減少膠原的合成及使膠原酶抑制物水平降低，從而引起瘢痕內(nèi)膠原纖維溶解，使瘢痕變軟、萎縮[14]。糖皮質(zhì)激素也有副作用：皮膚皮下組織萎縮、出現(xiàn)粉刺樣改變、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚色素脫失、女性月經(jīng)異常等，因而應(yīng)采用小劑量、間歇性注射治療，以減輕不良反應(yīng)，女性患者注射時(shí)要避開月經(jīng)期。

本組172例瘢痕疙瘩（233個(gè)病灶）采用手術(shù)聯(lián)合曲安奈德局部注射治療，術(shù)后原位瘢痕瓣均無缺血性壞死，傷口均Ⅰ期愈合，皮膚顏色正常，耳垂、耳廓外形良好，雙側(cè)對稱。術(shù)后隨訪36個(gè)月，治愈率為74.25%。采用內(nèi)剝切加瘢痕皮瓣原位覆蓋的術(shù)式，術(shù)后早期即輔以皮質(zhì)激素局部注射，可有效提高治愈率，減少復(fù)發(fā)的情況，療效確切，是治療外耳瘢痕疙瘩行之有效的方法，值得推廣應(yīng)用。