個案管理模式在處置HIV職業(yè)暴露中的應(yīng)用及效果1

朱永年，高齊明，龔華春

（廣東省中山市第二人民醫(yī)院肝病綜合科愛心門診，廣東 中山 528400）

艾滋病，其病原為人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus,HIV），亦稱艾滋病病毒[1]。由于艾滋病目前沒有特效藥物與疫苗，發(fā)生職業(yè)暴露后，暴露者會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題，日常生活與工作亦受到嚴(yán)重影響，甚至波及家人，而預(yù)防性治療用藥是目前阻斷職業(yè)暴露后感染HIV的最好辦法，但預(yù)防用藥副作用比較大，加上暴露者對艾滋病相關(guān)知識不甚了解，甚至抱有僥幸心理，經(jīng)常發(fā)生自行停藥、斷藥、少服、漏服的現(xiàn)象，很難堅(jiān)持完28d的療程。如何采取有效措施提高暴露者口服預(yù)防用藥的依從性，減少暴露者恐懼、焦慮的心理狀況，杜絕發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV個例，是急需解決的問題。筆者通過對中山市HIV職業(yè)暴露處置中實(shí)施個案管理模式，分析和觀察個案管理模式對處置HIV職業(yè)暴露的應(yīng)用及效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 基本資料 以2016至2020年中山市第二人民醫(yī)院處置的66例HIV職業(yè)暴露案例為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 暴露情況符合2013年新版《職業(yè)病分類和目錄》；② 年齡（18～65）歲，神志清，表達(dá)溝通能力好；③ 評估結(jié)果建議進(jìn)行職業(yè)暴露后預(yù)防性治療；④ 暴露者同意職業(yè)暴露后預(yù)防性治療并參加本次研究。66例HIV職業(yè)暴露者的平均年齡（30.38±9.774）歲，男31例，女35例，按照入組先后時間將研究對象分為開展個案管理模式前組33例及開展個案管理模式后組33例。前組中，女17例，男16例，年齡（19～62）歲，平均年齡（31.24±11.533）歲；后組中，女18例，男15例，年齡（18～48）歲，平均年齡（29.52±7.714）歲，兩組暴露者在年齡、性別、職業(yè)、工作年限、參加艾滋病安全操作、阻斷藥治療方案等基本資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性?；举Y料見表1。

1.2 方法 個案管理模式前組采用醫(yī)院常規(guī)管理，醫(yī)生根據(jù)管理要求規(guī)范填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，內(nèi)容包括基本情況、暴露方式、暴露源狀態(tài)、暴露后緊急處理情況，再根據(jù)暴露級別同暴露源頭嚴(yán)重程度的情況決定預(yù)防性用藥的方案，并簽署預(yù)防用藥知情同情書與定時返院隨訪告知書，醫(yī)生對暴露者口服藥物的注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教，在第1天、1個月后采用焦慮自評量表（SAS）對暴露者進(jìn)行心理狀況評估。個案管理模式組具體管理方法如下。

1.2.1 成立個案管理小組團(tuán)隊(duì) 在醫(yī)院常規(guī)管理基礎(chǔ)上，選擇1名本科護(hù)士為HIV職業(yè)暴露個案管理師，其粵語、普通話流利，有明晰交流、良性溝通的能力，熟練掌握HIV疾病及HIV職業(yè)暴露后處理的相關(guān)知識，懂得疏導(dǎo)暴露者不良情緒，與個案管理小組團(tuán)隊(duì)有很好的協(xié)助能力。中山市第二人民醫(yī)院愛心門診HIV職業(yè)暴露個案管理小組團(tuán)隊(duì)現(xiàn)有個案管理師1名、艾滋病專家2名、?？谱o(hù)士1名、志愿者1名。

1.2.2 分工協(xié)作 個案管理師負(fù)責(zé)綜合評估暴露者的身體與心理健康狀態(tài)，并根據(jù)評估結(jié)果確定管理問題、制訂管理計(jì)劃；艾滋病專家負(fù)責(zé)制定預(yù)防用藥的方案、藥物毒副作用的對癥治療，完成對暴露者的門診隨訪；專科護(hù)士負(fù)責(zé)建立職業(yè)暴露個案管理檔案，檔案資料包括單位職業(yè)暴露證明、暴露源報告、基本情況表，焦慮自評量表（SAS）評估結(jié)果、門診病歷、艾滋病職業(yè)暴露登記表、暴露者隨訪計(jì)劃表、各項(xiàng)抽血檢驗(yàn)單登記表、個案管理流程表，負(fù)責(zé)跟蹤暴露者的生化檢查，并及時記錄、反饋，電話隨訪暴露者的服藥情況及提醒返院復(fù)查的時間。志愿者主要負(fù)責(zé)對暴露者進(jìn)行心理干預(yù)。

表1 兩組暴露者的一般情況（n，%）

1.2.3 門診干預(yù)措施 ① 綜合評估。對于具有潛在艾滋病感染風(fēng)險的人員應(yīng)在暴露后盡快（2h以內(nèi)）開始預(yù)防性治療，最好不要超過72h，推薦服藥療程為4周[2]。藥物的不良反應(yīng)是困擾暴露者是否決定口服阻斷藥的原因之一。評估暴露者基本信息、對艾滋病的知識了解、自我管理能力、對阻斷藥副作用的了解、目前心理狀況、日常飲食習(xí)慣、社會家人支持等。② 制訂個性化管理計(jì)劃。小組根據(jù)評估結(jié)果，對暴露者目前需要管理的問題進(jìn)行綜合討論，幫助暴露者設(shè)立短期與長期目標(biāo)，包括阻斷藥物的按時按量管理、藥物不良反應(yīng)管理、日常飲食管理、情緒自我管理等問題。③ 執(zhí)行措施。Ⅰ.認(rèn)識藥物及儲存藥物，艾滋病專家與暴露者討論阻斷藥的種類、名稱、用量、間隔時間，告知藥物放在干燥、通風(fēng)和背光、容易看見的地方，避免高溫與潮濕。Ⅱ.設(shè)置手機(jī)鬧鐘或者家人朋友提醒服藥。Ⅲ.告知暴露者在口服阻斷藥后的0.5、1、2、3、6個月，按時返院復(fù)診，返院時的隨訪是單獨(dú)診室、面對面交流、一對一服務(wù)，由艾滋病專家對其口服阻斷藥的效果及副作用進(jìn)行評估，并對癥治療。Ⅳ.護(hù)士發(fā)放圖文并茂的HIV職業(yè)暴露處置的宣教資料，宣傳口服阻斷藥的重要性、日常飲食、性生活的注意事項(xiàng)。Ⅴ.心理護(hù)理，從第1天就應(yīng)該及時介入，堅(jiān)持不歧視、保密、信任暴露者的態(tài)度。傾聽是最有效的交流技巧之一，采取傾聽與交談的方式，可以更好地了解對方的境況，才有可能使其心理問題得到解決[3]。鼓勵暴露者在日常生活中掌握放松療法，比如通過看喜劇、小品、動畫片；播放音樂；適量運(yùn)動；參加社會活動等轉(zhuǎn)移不良情緒，使身心放松。Ⅵ.持續(xù)性的隨訪與支持。專科護(hù)士定期對暴露者進(jìn)行電話或者微信隨訪，特別在口服阻斷藥的4周療程內(nèi)，每周1次，主要了解服藥的依從性、近期藥物出現(xiàn)的副作用等并做詳細(xì)記錄，告知阻斷藥的輕微副作用是可以在家處理的，被暴露者開始PEP后，如果出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等反應(yīng)，要及時就醫(yī)[2]。第2、3個月，每2周隨訪1次；第4、5、6個月，每月隨訪1次。Ⅶ.告知愛心門診咨詢電話、建立工作微信、定期向暴露者發(fā)送艾滋病職業(yè)暴露相關(guān)知識，如有咨詢，應(yīng)及時回復(fù)，保證暴露者的全程參與?？偨Y(jié)會設(shè)定1個月舉行一次，主要對暴露者的管理效果進(jìn)行匯總，如了解到暴露者有新的管理問題出現(xiàn)，再經(jīng)過組員討論，制訂新的管理計(jì)劃。

1.3 評價方法 口服阻斷藥的依從性評價如下：① 完全依從（堅(jiān)持4周療程用藥，遵醫(yī)囑定時定量）；② 基本依從（基本配合規(guī)范用藥，但漏服、少服、停藥未超48h）；③ 不依從（自行停藥、漏服、少服超過48h）。復(fù)診率：① 規(guī)律復(fù)診（定時返院復(fù)診5次及以上）；② 不規(guī)律復(fù)診（5次以下）。對愛心門診處置HIV職業(yè)暴露的滿意度：① 非常滿意（95～100分）；② 一般滿意（85～94）分；③ 不滿意（＜85分）。滿意度調(diào)查表包括主動服務(wù)態(tài)度、醫(yī)務(wù)人員對HIV職業(yè)暴露處置的專業(yè)知識、人文關(guān)懷、尊重患者、保密病情、候診時間、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施等方面的評價。焦慮程度是采用焦慮自評量表（SAS量表）對暴露者在第1天、1個月后進(jìn)行評估：＜50分者為正常；（50～60）分者為輕度焦慮；（61～70）分者為中度焦慮；＞70分者為重度焦慮。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性、復(fù)診率、滿意度比較 開展個案管理模式后組的口服阻斷藥的完全依從性（93.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（51.5%）；規(guī)律復(fù)診率（90.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（57.6%），對處置HIV職業(yè)暴露的非常滿意度，后組（93.9%）高于前組（45.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組焦慮程度比較 發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露第1天，兩組焦慮癥狀程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.668，P＞0.05），管理1個月后心理焦慮程度較前減輕，個案管理后組（78.8%）明顯高于前組（21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=22.698，P＜0.01）。見表3。

3 討論

美國個案管理學(xué)會將個案管理定義為醫(yī)療衛(wèi)生保健的個案管理是一個充分合作的服務(wù)過程，包括評價、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的衛(wèi)生保健服務(wù)，它通過充分交流及合理選擇可用資源來提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，滿足患者的健康需求[4]。國內(nèi)很多文獻(xiàn)報道個案管理模式已在我國臨床慢性疾病管理中得到很好的應(yīng)用，如個案管理模式能提高HIV/AIDS患者的自我管理能力[5]，幫助中年肝癌病人減輕疼痛，提高其復(fù)查隨訪率和護(hù)理滿意度[6]，可以改善HIV感染孕產(chǎn)圍產(chǎn)期生活質(zhì)量[7]。

在這66例暴露中，47例（輕度焦慮）、12例（中度焦慮）、7例（重度焦慮），HIV職業(yè)暴露后會造成暴露者心理負(fù)擔(dān)，應(yīng)及時進(jìn)行有效的心理干預(yù)，因此心理護(hù)理從第1天就應(yīng)該及時介入[8]。66例（100%）都出現(xiàn)藥物輕度不良反應(yīng)，未出現(xiàn)肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)的異常，目前66例隨訪6個月后未出現(xiàn)HIV抗體陽性。

本研究對中山市第二人民醫(yī)院處置的HIV職業(yè)暴露33例中應(yīng)用個案管理模式，根據(jù)對暴露者的基本情況評估結(jié)果制訂有針對性、個性化的管理計(jì)劃，取得暴露者的信任并讓其參與管理過程，通過嚴(yán)格的電話隨訪、微信隨訪，保持連續(xù)性、有效性的跟蹤，加強(qiáng)對口服阻斷藥的健康宣教及普及艾滋病基本知識，提供高質(zhì)量、連續(xù)性的心理干預(yù)、人文關(guān)懷，及時了解暴露者的服藥情況、藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)、心理需求、心理活動狀況，并對出現(xiàn)的管理問題及時采取針對性干預(yù)措施。研究結(jié)果顯示，開展個案管理模式后組的口服阻斷藥的完全依從性（93.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（51.5%），規(guī)律復(fù)診率（90.9%）明顯高于開展個案管理模式前組（57.6%），管理1個月后心理焦慮程度較前減輕后組（78.8%）明顯高于前組（21.2%），對處置HIV職業(yè)暴露的非常滿意度，后組（93.9%）高于前組（45.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 開展個案管理前后服藥依從性、復(fù)診率、滿意度的比較（n，%）

表3 兩組焦慮癥狀程度比較（n，%）

綜上所述，在處置HIV職業(yè)暴露中實(shí)施個案管理模式，可以提高暴露者的服藥依從性、規(guī)律復(fù)診率，減少暴露者對發(fā)生職業(yè)暴露后感染HIV的恐懼、焦慮，在處置HIV職業(yè)暴露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)值得推廣。