腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效觀察

劉科

關(guān)鍵詞：腹股溝疝;腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù);疼痛程度

成人腹股溝疝是外科常見的疾病，是指腹腔臟器經(jīng)腹股溝薄弱區(qū)向體表突出，形成腫塊[1]。數(shù)據(jù)顯示，全球每年有2000余萬例腹股溝疝手術(shù)，其中60歲以上老年群體患病率為1%～5%[2]。臨床治療成人腹股溝疝方法較多，手術(shù)修補(bǔ)最為有效，開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）為臨床常見術(shù)式。TAPP較傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快、安全性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)入路、修復(fù)部位等方面均有所發(fā)展和改進(jìn)，于治療及恢復(fù)有益[3～4]。本研究對(duì)比了TAPP和開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年4月至2020年4月我院收治的247例成人腹股溝疝患者為研究對(duì)象。按照手術(shù)方式不同分為對(duì)照組187例和觀察組60例。對(duì)照組男161例，女26例;年齡42～77歲，平均（59.54±2.31）歲;單側(cè)疝140例，雙側(cè)疝47例;斜疝151例，直疝36例。觀察組男47例，女13例;年齡41～78歲，平均（59.52±2.47）歲;單側(cè)疝49例，雙側(cè)疝11例;斜疝50例，直疝10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腹股溝疝;年滿18周歲;可接受1年及以上隨訪;患者知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：腔內(nèi)感染;凝血功能障礙;心、肝、腎等器質(zhì)性疾病;恥骨弓曾實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)，給予腰硬麻醉，取常規(guī)腹股溝疝切口，逐層切開組織，游離精索，分離疝囊，沿疝囊建立腹膜前間隙。若疝囊比較大，橫斷結(jié)扎，把腹膜前補(bǔ)片放入建立的腹膜前間隙，然后縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，將腹膜前補(bǔ)片固定于此。于游離精索后方放置平片，并間斷縫合補(bǔ)片邊緣、同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱、腹股溝韌帶，再依次關(guān)閉各層組織。

觀察組行TAPP，給予全身麻醉，患者平臥，頭低腳高，以15°為宜，使氣腹壓保持在12～14 mmHg，分別于臍部上緣和左、右側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下水平部位放置3枚Trocar，切開腹膜。由疝缺損上方2 cm處經(jīng)內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘，分離腹膜，充分游離疝囊，建立腹膜前間隙。如果斜疝疝囊過大，需進(jìn)行橫斷處理，遠(yuǎn)端止血。如直疝疝囊過大，需縫合關(guān)閉假疝囊。對(duì)于股疝，游離股環(huán)時(shí)一定要注意保護(hù)髂血管。手術(shù)操作過程中，一定要注意保護(hù)輸精管、血管、神經(jīng)等，特別是死亡冠、危險(xiǎn)三角、疼痛三角重要區(qū)域。使用補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，于內(nèi)側(cè)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，保證上緣與聯(lián)合肌腱保持重疊，重疊2 cm以上。部分患者為雙側(cè)疝，需要保證兩側(cè)補(bǔ)片在恥骨后重疊，充分展開補(bǔ)片，縫合腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效[5]。顯效：經(jīng)手術(shù)治療，患者恢復(fù)正常，腹股溝疝消失;有效：經(jīng)治療，患者基本恢復(fù)正常，但仍合并并發(fā)癥;無效：治療后，存在并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等?？傆行?顯效+有效。（2）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）恢復(fù)情況，包括術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（4）疼痛程度。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估[6]，0～10分，分值與疼痛程度呈反比。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、尿潴留、血腫、陰囊水腫、出血。（6）復(fù)發(fā)率。1年內(nèi)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較

兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3討論

腹股溝疝種類比較多，涵蓋直疝、斜疝、股疝等，尤以斜疝最為常見[7]。調(diào)查顯示，近年來腹股溝疝患病率呈逐年上升趨勢(shì)[8～9]。腹股溝區(qū)域內(nèi)的恥骨肌孔相對(duì)薄弱，長(zhǎng)期存在咳嗽、便秘的群體，容易使腹壓升高，導(dǎo)致腹橫筋膜不能夠承受相應(yīng)的壓力，易引起腹股溝疝。目前，腹股溝疝最佳治療方法為修補(bǔ)恥骨肌孔，從而有效規(guī)避復(fù)發(fā)。成年人患腹股溝疝，需及時(shí)就醫(yī)，實(shí)施手術(shù)治療，控制病情，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[10]。

近年來隨著我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有關(guān)腹股溝疝治療的手術(shù)類型比較多元。無張力疝修補(bǔ)術(shù)早在二十世紀(jì)八十年代就被臨床提出，原理即將合成網(wǎng)片放入腹股溝區(qū)域內(nèi)，使之與人體組織發(fā)生黏合，將纖維細(xì)胞滲透作用發(fā)揮出來，從而形成纖維結(jié)締組織層，使修補(bǔ)部位組織強(qiáng)度增強(qiáng)[11～12]。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、無張力、復(fù)發(fā)率低等一系列優(yōu)勢(shì)，但仍有自身局限性，僅適用于腹股溝管解剖，術(shù)后存在各類并發(fā)癥。開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用范圍廣，適用于各年齡段、各類型疝氣，然而也存在相應(yīng)的弊端，如留下瘢痕，無法滿足患者審美需求[13]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床推廣及應(yīng)用，TAPP逐漸開始在臨床應(yīng)用，相較于其他術(shù)式，TAPP優(yōu)勢(shì)在于借助腹腔鏡，能夠?qū)︷迌?nèi)容物進(jìn)行鑒別，術(shù)野清晰，便于全面了解疝的具體類型、疝囊與周圍組織情況等，即使對(duì)側(cè)隱匿疝也能夠被發(fā)現(xiàn)、處理[14]。TAPP的實(shí)施過程中，組織分離范圍大，能夠把恥骨、韌帶等充分暴露出來，便于對(duì)疝囊進(jìn)行完全游離，同時(shí)所使用的補(bǔ)片規(guī)格非常大，既能夠與組織保持緊密貼合度，又能夠?qū)χ别奕堑认嚓P(guān)薄弱區(qū)域進(jìn)行完全覆蓋，使腹股溝疝復(fù)發(fā)率降低[15]。即使在雙側(cè)疝治療中，TAPP依然極具優(yōu)勢(shì)，可對(duì)患者兩側(cè)腹股溝疝進(jìn)行同時(shí)修補(bǔ)、處理，又不會(huì)增加切口長(zhǎng)度，更不會(huì)加劇患者的痛感。手術(shù)過程中，不需要對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行分離，就能夠?qū)⑸窠?jīng)暴露出來，而精索、周圍神經(jīng)也不會(huì)受到補(bǔ)片刺激，因而患者無需承受太大痛苦，并且在短時(shí)間內(nèi)便可恢復(fù)。有研究證實(shí)，腹股溝疝患者應(yīng)用TAPP治療，疼痛程度輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。值得一提的是，與開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，TAPP手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，需要醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)更多精力，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能等提出了非常高的要求。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床治療總有效率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種手術(shù)方式在治療成人腹股溝疝中均具備相應(yīng)的效果。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)后1 d、3 d VAS評(píng)分較對(duì)照組低，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明在成人腹股溝疝治療中，TAPP能夠減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，盡快恢復(fù)胃腸功能，減輕疼痛程度，極少出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與李兵等[16]研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，成人腹股溝疝應(yīng)用TAPP能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛，安全性較好。

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