兩種術(shù)式治療青少年II型疼痛性副舟骨比較△

孫德麟，崔建強(qiáng)，康 樂(lè)，李成立，曲軍杰，徐 林

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院手足外科，山東煙臺(tái)264000）

副舟骨是臨床上比較常見(jiàn)的足部畸形，繼發(fā)于舟骨的第二骨化中心。在發(fā)育過(guò)程中，副舟骨骨化中心與舟骨骨化中心之間形成假關(guān)節(jié)［1］，假關(guān)節(jié)之間以軟骨及纖維組織填充。擠壓、運(yùn)動(dòng)過(guò)量或扭傷可誘發(fā)疼痛性副舟骨的發(fā)生。臨床上約70%的副舟骨疼痛是由II型引起的［2］，對(duì)于初發(fā)的青少年疼痛性副舟骨，首選保守治療，保守治療策略主要包括支具固定、減少運(yùn)動(dòng)等。通常經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上保守治療無(wú)效后則需要手術(shù)治療［3］。目前主要手術(shù)方式為改良Kidner術(shù)，該術(shù)式并不完全切斷脛后肌腱，保留脛后肌腱在舟骨止點(diǎn)部分，通過(guò)切除副舟骨后將切斷的脛后肌腱用鉚釘重建固定于足舟骨下表面。而在大部分II型副舟骨中，副舟骨一般比較大。通過(guò)改良Kidner術(shù)切除副舟骨后，脛后肌腱與舟骨之間存在一定距離，直接縫合后張力較高，且縫合穩(wěn)定性和可靠性都相對(duì)較差。Malicky等［4］于1999年首次提出應(yīng)用副舟骨融合術(shù)治療疼痛性副舟骨，即切除舟骨與副舟骨之間的纖維組織及軟骨連接，處理關(guān)節(jié)面后，使用1～2枚固定融合假關(guān)節(jié)。國(guó)內(nèi)對(duì)于應(yīng)用副舟骨融合術(shù)治療疼痛性副舟骨的報(bào)道相對(duì)較少。本文研究回顧性分析2016年1月～2019年1月經(jīng)本院治療的II型疼痛性副舟骨患者30例，探討兩種手術(shù)方式適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)，為疼痛性副舟骨的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）舟骨結(jié)節(jié)隆起，觸痛，符合疼痛性副舟骨臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）影像學(xué)資料診斷為II型副舟骨；（3）年齡在18歲以下；（4）經(jīng)過(guò)至少6個(gè)月支具固定、矯形器、口服非甾體抗炎藥等保守治療無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)副舟骨；（2）無(wú)明顯疼痛癥狀的II型副舟骨；（3）同側(cè)下肢合并其他疾病或有手術(shù)史。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年1月經(jīng)本院治療的II型疼痛性副舟骨患者，其中30例符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組15例。兩組術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1，兩組患者在患側(cè)、性別、年齡、病程的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究通過(guò)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

改良Kinder術(shù)：腰硬聯(lián)合阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢股部綁止血帶止血，依次消毒鋪單。術(shù)中以副舟骨為中心取長(zhǎng)約3 cm左右切口（向近端切開(kāi)2 cm、遠(yuǎn)端切開(kāi)1 cm），依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露脛后肌腱，縱形劈開(kāi)脛后肌腱，注意保護(hù)脛后肌腱于內(nèi)側(cè)楔骨止點(diǎn)。將縱形劈開(kāi)的脛后肌腱分別向上下?tīng)坷瓌冸x，顯露副舟骨，應(yīng)用擺鋸去除副舟骨及舟骨與副舟骨之間的纖維連接，咬骨鉗咬除多余的足舟骨，使舟骨內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣平齊［5］。用導(dǎo)針定位后，于舟骨跖內(nèi)側(cè)平面打入1枚直徑2.8 mm不可吸收骨錨釘（圖1d），尾端縫線縫合脛后肌腱，并與周圍縫合加強(qiáng)彈簧韌帶，縫合時(shí)注意保持足部跖屈內(nèi)翻位。

副舟骨融合術(shù)：同法處理至暴露脛后肌腱，充分顯露舟骨與副舟骨間纖維連接，用擺鋸去除假關(guān)節(jié)之間纖維連接及軟骨下約1～2 mm。維持足部跖屈、內(nèi)翻位，融合假關(guān)節(jié)，使用2枚1.2 mm克氏針臨時(shí)固定（圖2d），透視確認(rèn)副舟骨與舟骨對(duì)位良好，沿導(dǎo)針擰入2枚3.0 mm加壓空心螺釘固定［6］（圖2e）。再次透視確認(rèn)副舟骨與舟骨對(duì)位良好，螺釘位置、方向及深度滿意（圖2f）。生理鹽水沖洗切口后并逐層縫合，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，切口定期更換敷料，術(shù)后1周內(nèi)切口周圍局部彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后3～4周內(nèi)石膏外固定。術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者逐步行踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS（visual analogue scale）和美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（The American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足及踝評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）和距舟覆蓋角（TCA角）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。Kid?ner組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于融合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切口愈合方面，Kidner組15例中，14例切口甲級(jí)愈合，1例切口乙級(jí)愈合；融合組15例中，13例切口甲級(jí)愈合，2例切口乙級(jí)愈合；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_38_204_1588_514_1656.pngimages/BZ_38_514_1588_789_1656.pngimages/BZ_38_789_1588_1058_1656.pngimages/BZ_38_1058_1588_1192_1656.pngimages/BZ_38_204_1725_514_1794.pngimages/BZ_38_514_1725_789_1794.pngimages/BZ_38_789_1725_1058_1794.pngimages/BZ_38_1058_1725_1192_1794.pngimages/BZ_38_204_1862_514_1931.png手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）images/BZ_38_514_1862_789_1931.png50.36±3.26 1.23±0.32images/BZ_38_789_1862_1058_1931.png65.72±5.40 3.15±0.22images/BZ_38_1058_1862_1192_1931.png＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（20.63±8.42）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，Kidner組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間均顯著早于融合組（P＜0.05）。隨時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少（P＜0.05），而AOFAS評(píng)分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，Kidner組的VAS評(píng)分均顯著小于融合組（P＜0.05），但兩組間AOFAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_38_207_2373_837_2443.png下地行走時(shí)間（周）VAS評(píng)分（分）術(shù)后12個(gè)月AOFAS評(píng)分術(shù)后12個(gè)月images/BZ_38_837_2373_872_2443.pngimages/BZ_38_868_2373_1362_2443.png4.21±1.27images/BZ_38_1362_2373_1886_2443.png6.31±1.41images/BZ_38_1886_2373_2274_2443.pngimages/BZ_38_207_2513_837_2583.pngimages/BZ_38_837_2513_872_2583.pngimages/BZ_38_868_2513_1362_2583.pngimages/BZ_38_207_2653_837_2723.pngimages/BZ_38_837_2653_868_2723.pngimages/BZ_38_1362_2513_1886_2583.pngimages/BZ_38_1886_2513_2274_2583.png＜0.001images/BZ_38_868_2653_1362_2723.png0.76±0.61images/BZ_38_207_2793_837_2862.pngimages/BZ_38_837_2793_868_2862.pngimages/BZ_38_1362_2653_1886_2723.png1.83±0.32images/BZ_38_1886_2653_2274_2723.png0.031images/BZ_38_868_2793_1362_2862.pngimages/BZ_38_207_2932_837_3002.pngimages/BZ_38_837_2932_868_3002.pngimages/BZ_38_1362_2793_1886_2862.pngimages/BZ_38_1886_2793_2274_2862.pngimages/BZ_38_868_2932_1362_3002.png90.13±2.15images/BZ_38_207_3072_837_3142.pngimages/BZ_38_837_3072_868_3142.pngimages/BZ_38_1362_2932_1886_3002.png89.36±1.65images/BZ_38_1886_2932_2274_3002.png0.637images/BZ_38_868_3072_1362_3142.pngimages/BZ_38_1362_3072_1886_3142.pngimages/BZ_38_1886_3072_2274_3142.png

末次隨訪時(shí)，Kidner組15例中，13例完全無(wú)痛，1例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；14例跑跳和行走正常，1例行走正常，跑跳受限；13例下蹲活動(dòng)正常，2例下蹲活動(dòng)輕度受限，1例下蹲活動(dòng)明顯受限；14例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。融合組15例中，12例完全無(wú)痛，2例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；13例跑跳和行走正常，2例行走正常，跑跳受限；14例下蹲活動(dòng)正常，1例下蹲活動(dòng)輕度受限；14例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，1例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者的Meary角、Pitch角和TCA角均無(wú)顯著變化（P＞0.05），相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間 Meary角、Pitch角和TCA角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時(shí)，Kidner組患者足舟骨無(wú)異常改變，錨釘均無(wú)松動(dòng)移位；融合組患者均達(dá)到副舟骨與舟骨融合，螺釘無(wú)松動(dòng)、移位或斷裂。兩組患者典型病例影像見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 患者，男，12歲，左側(cè)II型疼痛性副舟骨，行改良Kidner術(shù)治療 1a:術(shù)前左足外觀見(jiàn)副舟骨周圍局部紅腫 1b:術(shù)前左足負(fù)重位X線片示足弓正常 1c:術(shù)前左足正位X線片示患者為Ⅱ型副舟骨 1d:術(shù)中清理副舟骨后置入2.8 mm不可吸收鉚釘 1e:置入鉚釘后，與脛后肌腱止點(diǎn)固定 1f:術(shù)后3個(gè)月正位X線片顯示副舟骨已切除，錨釘位置良好

圖2 患者，男，13歲，右側(cè)II型疼痛性副舟骨，行副舟骨融合術(shù)治療 2a:術(shù)前右足外觀見(jiàn)副舟骨周圍局部紅腫 2b:術(shù)前右足負(fù)重位X線片示足弓正常 2c:術(shù)前右足正位X線片示患者為Ⅱ型副舟骨 2d:術(shù)中定位副舟骨及假關(guān)節(jié) 2e:清理副舟骨及假關(guān)節(jié)后，使用2枚空心釘固定 2f:術(shù)后正位X線片示副舟骨與舟骨融合固定良好

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者手術(shù)前后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_39_204_379_455_446.pngimages/BZ_39_467_379_772_446.pngimages/BZ_39_772_379_1040_446.pngimages/BZ_39_1040_379_1180_446.pngimages/BZ_39_204_512_455_578.pngimages/BZ_39_467_512_772_578.pngimages/BZ_39_772_512_1040_578.pngimages/BZ_39_1040_512_1180_578.png0.732images/BZ_39_204_645_455_711.pngimages/BZ_39_467_645_772_711.png8.34±2.71images/BZ_39_772_645_1040_711.png8.12±1.98images/BZ_39_1040_645_1180_711.pngimages/BZ_39_204_777_455_844.pngimages/BZ_39_467_777_772_844.pngimages/BZ_39_772_777_1040_844.pngimages/BZ_39_1040_777_1180_844.png0.517images/BZ_39_204_910_455_976.pngimages/BZ_39_467_910_772_976.png18.91±3.45images/BZ_39_772_910_1040_976.png18.43±5.12images/BZ_39_1040_910_1180_976.pngimages/BZ_39_204_1043_455_1109.pngimages/BZ_39_467_1043_772_1109.pngimages/BZ_39_772_1043_1040_1109.pngimages/BZ_39_1040_1043_1180_1109.png0.674images/BZ_39_204_1175_455_1242.pngMeary角（°）術(shù)后Pitch角（°）術(shù)后TCA角（°）術(shù)后images/BZ_39_467_1175_772_1242.png12.50±4.13images/BZ_39_772_1175_1040_1242.png11.98±3.19images/BZ_39_1040_1175_1180_1242.png

3 討論

副舟骨起源于足部舟骨的次級(jí)骨化中心，是足部骨骼的一種常見(jiàn)變異，病因尚未明確，這種解剖變異在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里一直是公認(rèn)的現(xiàn)象，并于1605年被Bauhn［7］首次描述。青少年中副舟骨的患病率高達(dá)10%～12%［8］，是引起青少年足部疼痛不適的主要原因之一。臨床中約70%疼痛性副舟骨是由II型引起［9］，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，通常副舟骨表面出現(xiàn)局限性紅腫，長(zhǎng)時(shí)間行走或劇烈運(yùn)動(dòng)后疼痛不適癥狀加重。大多數(shù)副舟骨無(wú)明顯陽(yáng)性體征，不需要臨床干預(yù)，并且大部分伴有疼痛癥狀的副舟骨通過(guò)保守治療也可以達(dá)到良好的效果。只有少部分疼痛性副舟骨需要手術(shù)治療。疼痛性副舟骨手術(shù)方式多樣，目前尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，其中應(yīng)用較廣泛的為改良Kidner術(shù)［10］。然而，在II型副舟骨中，副舟骨一般較大，大約為 8～12 mm［11］，傳統(tǒng) Kidner術(shù)與改良 Kidner手術(shù)都是將副舟骨及部分舟骨切除，將脛骨后肌腱止點(diǎn)直接縫合或者通過(guò)鉚釘重建，這樣脛后肌腱與舟骨之間形成部分缺損，改變脛后肌腱力線，加重脛后肌腱磨損。Malicky等［4］于1999年首次提出應(yīng)用假關(guān)節(jié)融合治療疼痛性副舟骨，即切除舟骨與副舟骨之間的纖維組織及軟骨連接，處理關(guān)節(jié)面后，用1～2枚固定融合假關(guān)節(jié)，術(shù)中不處理附著于內(nèi)側(cè)楔骨的脛后肌腱止點(diǎn)部分。

本研究所有患者均順利完成手術(shù)，Kidner組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均少于融合組，兩組患者末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分之間并無(wú)明顯差異，Kidner組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于融合組，假關(guān)節(jié)融合并未過(guò)多干預(yù)脛后肌腱異常走形，附著于副舟骨表面的脛后肌腱仍會(huì)形成慢性炎癥，穿鞋時(shí)局部突起的副舟骨摩擦導(dǎo)致局部腫脹疼痛［12］，但是經(jīng)過(guò)假關(guān)節(jié)融合后，脛后肌腱的異常走形同樣會(huì)繼續(xù)作用于副舟骨及假關(guān)節(jié)之間，長(zhǎng)期扭轉(zhuǎn)力量的作用容易導(dǎo)致融合失?。?3］。

改良Kidner術(shù)與副舟骨融合術(shù)均是治療青少年II型疼痛性副舟骨的手術(shù)方式，兩組術(shù)式均能改善患者術(shù)后AOFAS評(píng)分及VAS評(píng)分，相比之下，Kidner術(shù)的臨床效果優(yōu)于融合術(shù)。副舟骨融合術(shù)雖然可以達(dá)到骨-骨愈合的目的，但存在術(shù)后關(guān)節(jié)融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)。