經(jīng)皮椎間孔鏡減壓治療老年退行性腰椎滑脫癥△

程曉康，劉兆宇，卞富成，馮 超，楊豐凱，竇辰韜，陳 賓

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科，河北承德067000）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar stenosis,DLS）又稱為“假性滑脫”［1］，患者常表現(xiàn)為腰腿痛伴或不伴神經(jīng)源性間歇性跛行，若保守治療3個月無效，可采取手術(shù)治療［2］。目前較為流行的手術(shù)包括經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody,TLIF）和斜外側(cè)椎體間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion,OLIF）等。椎體間融合術(shù)通過堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使滑脫節(jié)段融合，避免了單純椎板切除所引起的滑脫比例加重［3］。老年DLS患者往往合并較多內(nèi)科疾病，因此，椎體間融合術(shù)的應(yīng)用受到了一定限制。經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)早期適應(yīng)證為單純腰椎間盤突出癥［4］，目前其適應(yīng)證已經(jīng)包括頸椎、胸椎等一系列脊柱退行性疾?。?］。但對于老年DLS的治療，國內(nèi)外鮮有報(bào)道［6、7］。本研究應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡減壓術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic disectomy,PT?ED）對受壓神經(jīng)根行270°環(huán)形減壓，以評價其治療老年DLS患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）單側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀為主，保守治療3個月以上無效；（3）Ⅰ度滑脫、無腰椎不穩(wěn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰疼為主要癥狀、峽部裂性真性滑脫；（2）既往腰椎手術(shù)史；（3）6個月內(nèi)發(fā)生腦梗、心梗等手術(shù)禁忌證。

1.2 一般資料

選擇2017年1月～2019年1月本院收治的老年Ⅰ度DLS患者26例，男9例，女17例；年齡60～89歲，平均（71.22±7.41）歲；病程6～36個月，平均（16.23±9.66）個月；所有患者均為L4椎體前滑脫且均表現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根受壓癥狀。合并癥包括：循環(huán)系統(tǒng)疾病13例，慢性呼吸性疾病4例，腦血管病3例，糖尿病3例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，根據(jù)患者腰圍大小，入針點(diǎn)選為髂棘上2～4 cm與后正中線旁開8～12 cm的交點(diǎn)。5 ml 0.1%利多卡因皮下浸潤麻醉，用25 cm 18G穿刺針插入目標(biāo)節(jié)段，行關(guān)節(jié)突周圍麻醉。沿導(dǎo)絲作8 mm皮膚切口，用4 mm、6 mm和8 mm骨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔，術(shù)中透視正位時，骨鉆不可越過后正中線，放置工作套管并置入內(nèi)鏡，鏡下可見增生的上關(guān)節(jié)突及突出的髓核組織。首先用髓核鉗或骨刀去除殘留的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及黃韌帶，以擴(kuò)大操作范圍及神經(jīng)根背側(cè)減壓（圖1）。然后清除神經(jīng)根腹側(cè)髓核組織，鏡下骨刀或動力磨鉆去除下位椎體后上緣骨質(zhì)，若遇到出血較多時，可結(jié)合雙極射頻止血或適當(dāng)升高灌洗液高度。在內(nèi)鏡下觀察到神經(jīng)根環(huán)形270°范圍內(nèi)所有致壓物均被切除，確認(rèn)神經(jīng)根隨脈搏波動時，雙極射頻徹底止血，退出套管，常規(guī)放置引流管。

圖1 本手術(shù)方法示意圖 1a:神經(jīng)根腹側(cè)可見下位椎體后上緣骨質(zhì) 1b:鏡下器械去除下位椎體后上緣骨質(zhì) 1c:神經(jīng)根腹側(cè)減壓充分 1d:神經(jīng)根周圍270°減壓（白色箭頭為神經(jīng)根，黑色箭頭為下位椎體上終板下緣）

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后3、6和12個月VAS、ODI評分、術(shù)后12個月腰椎滑脫比例和MacNab優(yōu)良率，MacNab優(yōu)良率主要用來評估術(shù)后1年療效［8］。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

本組手術(shù)時間（66.53±16.04）min，術(shù)中出血量（13.52±4.44），術(shù)后引流量（29.81±35.52）ml，術(shù)后住院時間（5.19±1.22）d，滑脫比例術(shù)前（13.89±2.21）%，術(shù)后（14.09±2.19）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1例患者出現(xiàn)硬膜破裂并繼發(fā)急性顱內(nèi)高壓，暫停手術(shù)后顱內(nèi)高壓癥狀緩解，繼續(xù)快速完成手術(shù)。術(shù)后第1 d引流量為150 ml，囑患者去枕平臥，給予補(bǔ)液，術(shù)后第3 d引流量＜50 ml，予以拔管，患者預(yù)后恢復(fù)可。1例患者行8號鉆椎間孔成型時出現(xiàn)踝背伸肌力減弱，考慮頭傾角度過大，擠壓出口根，對癥治療3個月后，患者踝背伸肌力恢復(fù)正常。并發(fā)癥發(fā)生率3.8%。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間14～38個月，平均（22.16±7.45）個月。與術(shù)前相比，術(shù)后各個時間點(diǎn)VAS、ODI評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）（P＜0.05）（見表1），按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)8例、良14例、可3例和差1例，優(yōu)良率為84.62%。

表1 患者不同時間點(diǎn)功能評分結(jié)果（分，±s）與比較

表1 患者不同時間點(diǎn)功能評分結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_99_205_380_532_446.pngimages/BZ_99_532_380_859_446.pngimages/BZ_99_859_380_1186_446.pngVAS（評分）images/BZ_99_205_513_532_579.pngimages/BZ_99_532_513_859_579.pngimages/BZ_99_859_513_1186_579.pngimages/BZ_99_205_645_532_712.pngimages/BZ_99_532_645_859_712.pngimages/BZ_99_859_645_1186_712.pngimages/BZ_99_205_778_532_844.pngimages/BZ_99_532_778_859_844.pngimages/BZ_99_859_778_1186_844.pngimages/BZ_99_205_911_532_977.pngimages/BZ_99_532_911_859_977.pngimages/BZ_99_859_911_1186_977.pngimages/BZ_99_205_1043_532_1110.pngimages/BZ_99_532_1043_859_1110.png術(shù)前術(shù)后6個月P值術(shù)后3個月術(shù)后12個月images/BZ_99_859_1043_1186_1110.png7.31±1.22 2.42±1.38＜0.001 26.03±9.59 21.57±8.60

3 討論

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國逐步進(jìn)入老齡化社會，老年腰椎管狹窄癥患者數(shù)量隨之增加，其中DLS是腰椎管狹窄癥的重要致病原因。外科手術(shù)目的在于解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體序列、防止繼發(fā)腰椎不穩(wěn)等［9］。單純椎板切除需廣泛的肌肉剝離、關(guān)節(jié)突及椎板破壞嚴(yán)重，引起繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)加重，甚至腰椎管再次狹窄而行二次椎體間融合術(shù)［10］。椎體間融合術(shù)可以使滑脫椎體獲得即刻的穩(wěn)定性，對于身體狀況較好的患者，療效確切，但部分問題依舊難以解決［11］。

近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)取得了巨大的進(jìn)展［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，DLS患者神經(jīng)根受壓的主要病理機(jī)制是側(cè)隱窩及椎間孔區(qū)狹窄。神經(jīng)根腹側(cè)的下位椎體后上緣骨質(zhì)，是神經(jīng)根受壓的主要致病因素。為完成神經(jīng)根270°環(huán)形減壓，使用髓核鉗去除增生的后縱韌帶、退變的椎間盤，用動力磨鉆去除下位椎體后上緣骨質(zhì)，由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，骨塊較為容易去除。

在手術(shù)過程中，椎間孔擴(kuò)大成型和下位椎體后上緣骨質(zhì)的切除擴(kuò)大了側(cè)隱窩面積及椎間孔面積，整個手術(shù)不破壞目標(biāo)椎間盤后方結(jié)構(gòu)，術(shù)后不會出現(xiàn)嚴(yán)重的腰椎手術(shù)失敗綜合征。患者可早期下床活動，避免了融合術(shù)后長期臥床的相關(guān)并發(fā)癥。保留了相應(yīng)節(jié)段的活動性，術(shù)后不會出現(xiàn)鄰椎病的發(fā)生。

本研究表明，PTED治療老年DLS可以明顯緩解下肢根性癥狀，改善患者生活質(zhì)量，短期療效滿意。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間不長，長期臨床效果需要繼續(xù)隨訪證實(shí)。