推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

陳建華， 程井軍， 柳默涵

（1.三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院，湖北宜昌 443000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂，湖北武漢 430061；3.蚌埠市第二人民醫(yī)院，安徽蚌埠 233000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是導(dǎo)致老年患者殘疾最常見(jiàn)的疾病之一，KOA是人口老齡化的一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題[1]。KOA的特點(diǎn)之一是膝關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性磨損，也有研究表明，它是整個(gè)膝關(guān)節(jié)的炎性疾病，不僅包括關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)械變性，還包括滑膜、半月板、韌帶、軟骨下骨等的病變[2]。Felson等[3]的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，大約30%的成年人患有骨性關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)體征，8.9%的成年人具有顯著的臨床表現(xiàn)，如膝蓋或臀部的骨性關(guān)節(jié)炎，其中，KOA是最常見(jiàn)的類(lèi)型。還有研究表明，KOA的患病率和發(fā)病率可能伴隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，在我國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的全國(guó)性研究顯示，有癥狀的KOA的總發(fā)病率為8.1%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率呈上升的趨勢(shì)[4-5]。KOA的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括非藥物和藥物治療：非藥物治療主要包括教育、自我管理、鍛煉和減輕體質(zhì)量等，KOA的其他主要非藥物治療方法包括拐杖行走和使用矯形器等生物力學(xué)干預(yù)；藥物療法包括使用撲熱息痛等鎮(zhèn)痛藥、口服非甾體抗炎藥或關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類(lèi)固醇。外科手術(shù)是終末期KOA不得已的手段，其中，最有效的類(lèi)型是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于KOA的藥物治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，長(zhǎng)期服用上述藥物較易誘發(fā)胃腸道反應(yīng)，且藥物具有一定的肝毒性，所以，患者很難堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般是疾病發(fā)展至終末期的治療方法，且很多患者由于對(duì)手術(shù)的恐懼心理等一系列問(wèn)題，臨床應(yīng)用有限。近年來(lái)，推拿和點(diǎn)穴等中醫(yī)外治方法在KOA的治療中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用[6]。而采用傳統(tǒng)單一的治療方法作用效果較緩慢，醫(yī)者更多傾向于多種治療方法相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，往往會(huì)得到更好的臨床療效。筆者長(zhǎng)期使用推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴療法治療KOA，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組

選取2019年3月至2019年9月三峽大學(xué)中醫(yī)醫(yī)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科收治的明確診斷為KOA的患者46例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各23例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[7]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）近30 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作（單側(cè)或雙側(cè)均可）；（2）影像學(xué)檢查：X線片異常，可見(jiàn)間隙變窄（單側(cè)或雙側(cè)均可）、軟骨硬化和（或）囊性變甚至關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）曾有關(guān)節(jié)積液（至少2次）病史，積液質(zhì)地清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2 000個(gè)/mL；（4）患者年齡≥40歲；（5）可出現(xiàn)晨僵且時(shí)間≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合（1）+（2）條或（1）+（2）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條可診斷為KOA（注：診斷應(yīng)結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查）。

Kellgren-Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為正常膝關(guān)節(jié)；Ⅰ級(jí)為輕微骨贅；Ⅱ級(jí)為X線顯示膝關(guān)節(jié)有明顯骨贅，但可以不伴隨關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅲ級(jí)為X線顯示膝關(guān)節(jié)中等程度骨贅，且伴有關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，可以出現(xiàn)輕度膝關(guān)節(jié)的畸形如內(nèi)翻、外翻等；Ⅳ級(jí)為X線下可見(jiàn)大量骨贅，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，顯著的軟骨下骨硬化，并出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)畸形如內(nèi)翻、外翻、屈曲等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中瘀阻筋脈以及肝腎虧虛、寒濕阻滯的臨床表現(xiàn)擬定。主癥：膝關(guān)節(jié)局部疼痛（疼痛性質(zhì)以刺痛拒按為主，遇寒加重，得溫痛減，休息后緩解，久行久立或負(fù)重等情況后加重），多伴有下肢酸軟爬樓時(shí)明顯，長(zhǎng)時(shí)間行走受限；次癥：關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，運(yùn)動(dòng)僵硬運(yùn)動(dòng)遲緩或可見(jiàn)代償姿勢(shì)，舌質(zhì)暗紅，苔薄或薄白，舌下或可見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈滑或弦澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在45～65歲之間；③Kellgren-Lawrence分級(jí)在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者；④符合中醫(yī)診斷的主癥和（或）次癥；⑤近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)其他藥物以及其他的治療方法；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者；②關(guān)節(jié)以外疾病的并發(fā)癥嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的患者；③膝關(guān)節(jié)有外傷史的患者；④合并有心、腦血管，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬卧囼?yàn)中所涉及藥物過(guò)敏的患者；⑦不能堅(jiān)持本方案治療或接受其他治療方法，影響療效觀察的患者；⑧精神類(lèi)疾病的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予患膝注射玻璃酸鈉治療?；颊呷⊙雠P位，雙下肢自然放松下垂，嚴(yán)格消毒后，在患膝的膝髕骨處注射玻璃酸鈉（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067379），每次2.5 mL。每周治療1次，連續(xù)治療6周。

1.5.2 治療組

給予推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療?；颊呷⊙雠P位，全腿肌肉放松。首先，以膝關(guān)節(jié)為中心點(diǎn)向遠(yuǎn)端施以按、拿、滾、揉等手法充分放松腿部肌肉，時(shí)間大約5 min，力度以患者自覺(jué)酸脹為度；接著，以膝關(guān)節(jié)為施術(shù)部位，采用食指、拇指做單向直線推法，雙手拇指、食指重疊并分別置于施術(shù)部位的上緣、下緣、內(nèi)緣、外緣做單向直線推法，力度柔和以患者能夠耐受為度。每組操作60次，各個(gè)方向反復(fù)交替進(jìn)行，切忌同一方向過(guò)度操作，此手法治療時(shí)間為8～10 min。然后，采用循經(jīng)點(diǎn)穴法，操作者用拇指進(jìn)行點(diǎn)穴，主要以下肢穴位為主，選穴：足三里、委中、委陽(yáng)、三陰交、曲泉、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、承山、昆侖、承筋、血海、犢鼻、鶴頂、膝陽(yáng)關(guān)等，穴位交替使用，每個(gè)穴位點(diǎn)壓的時(shí)間為10～15 s。操作完成后，協(xié)助患者被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)，放松患肢。每天1次，每周5次，連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分

參考美國(guó)的膝關(guān)節(jié)疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)HSS評(píng)分[9]，從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性。該量表總分100分，分值分別為30、22、18、10、10、10分；另外，減分項(xiàng)目?jī)?nèi)容涉及是否需要使用助步器，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形等內(nèi)容。

1.6.2 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale/score，VAS）評(píng)分

采用VAS評(píng)分法，觀察2組患者治療前后疼痛程度VAS評(píng)分的變化情況。使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。7～10分表示患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，能夠忍受；1～3分表示患者有輕微的疼痛，能夠忍受；0分表示無(wú)疼痛[10]。

1.6.3 不良反應(yīng)

治療期間記錄相關(guān)不良反應(yīng)，治療前后均監(jiān)測(cè)生命體征，復(fù)查血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]采用尼莫地平法。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：90%≤療效指數(shù)≤100%為痊愈；70%≤療效指數(shù)＜90%為顯效；50%≤療效指數(shù)<70%為有效；療效指數(shù)<50%為無(wú)效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組23例患者中，男8例，女15例；年齡45～65歲，平均（55.74±4.60）歲；病程3～6年，平均（4.48±1.04）年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)14例，雙側(cè)9例。對(duì)照組23例患者中，男9例，女14例；年齡45～65歲，平均（55.04±4.76）歲；病程3～6年，平均（4.70±1.00）年；發(fā)病部位：?jiǎn)蝹?cè)14例，雙側(cè)9例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者總有效率比較

表1結(jié)果顯示：治療組總有效率為86.96%（20/23），對(duì)照組為82.61%（19/23）。治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者總有效率比較Table 1 Comparison of the totaleffective rate between the two groups of the patients with knee osteoarthritis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后HSS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的HSS評(píng)分均明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，2組患者HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者治療前后HSS評(píng)分比較Table 2 Comparison of HSS between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （x±s，分）

2.4 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者VAS評(píng)分均明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of VAS score between the two groups of the patients with knee osteoarthritis before and after treatment （x±s，分）

2.5 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

治療組與對(duì)照組在治療過(guò)程中，均無(wú)明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見(jiàn)的退行性疾病，也稱為退化性關(guān)節(jié)疾病，磨損性關(guān)節(jié)炎或與年齡有關(guān)的關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于45歲以上的中老年患者，本病當(dāng)屬中醫(yī)“骨痹病”“膝痹病”的范疇。在KOA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，炎癥和生物力均起著重要的作用，另外，本病還受多種因素的影響，包括家族史、年齡、肥胖、糖尿病、滑膜炎、全身性炎癥介質(zhì)、先天免疫力、關(guān)節(jié)形狀和不典型增生、創(chuàng)傷和由代謝綜合征引起的炎癥。主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的受損、破壞，隨著時(shí)間的推移，病情會(huì)漸漸加重。本病的中醫(yī)辨證多屬年老體虛肝腎虧虛、筋骨失榮，夾雜外邪所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，KOA的病理特征是膝關(guān)節(jié)附近部分血流動(dòng)力學(xué)的異常導(dǎo)致局部骨細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的改變[11]。另外，各種勞損、外傷等因素引起或加速了膝關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥改變，這也是加速軟骨病變的重要因素之一[12]。本研究采用推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療KOA，可以促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，起到滑利關(guān)節(jié)，緩解肌肉痙攣，減輕患者不適癥狀的作用。其中，推髕法主要以趙毅等主編的《推拿手法學(xué)》[13]中的推法為參考，在受術(shù)部位做力度柔和的單向直線運(yùn)動(dòng)，使用食指、拇指做推法以適度增加髕骨的四周活動(dòng)范圍，緩解局部炎癥導(dǎo)致的肌肉粘連和肌肉的緊張[14]。膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的筋骨肉相附的關(guān)節(jié)，由于長(zhǎng)期負(fù)重以及膝關(guān)節(jié)自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致較易發(fā)生病變。循經(jīng)穴位點(diǎn)按主要選取足太陽(yáng)、足陽(yáng)明及足太陰三經(jīng)，循經(jīng)穴位點(diǎn)按結(jié)合推拿和腧穴的雙重功效，不僅可以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，通暢經(jīng)絡(luò)筋脈，使其“通則不痛”，還可以減輕病變局部的氣血瘀滯，達(dá)到消除病因、緩解癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。穴位點(diǎn)按通過(guò)點(diǎn)穴舒筋，可以幫助恢復(fù)股四頭肌等的肌力，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能狀態(tài)。穴位點(diǎn)按在推髕法之后操作可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，加強(qiáng)推髕法的治療效果[15]。有研究表明，推髕法或許可以改善病變膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)不均勻受力的情況，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)受力不平衡的問(wèn)題[16]。研究顯示，推髕手法可以通過(guò)疏筋活血通絡(luò)、改善粘連等效應(yīng)以達(dá)到調(diào)整膝關(guān)節(jié)附近肌肉的肌力平衡，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)局部炎性物質(zhì)的吸收和被破壞骨質(zhì)的修復(fù)[17]。

玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射是比較常用的一種治療KOA的方法，其臨床療效較好，短期內(nèi)可以較快緩解患者的局部癥狀，但是，膝關(guān)節(jié)局部反復(fù)注射有可能會(huì)損害軟骨等組織，進(jìn)而加快病情的進(jìn)展，臨床上并不推薦長(zhǎng)期反復(fù)使用[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為86.96%（20/23），對(duì)照組為82.61%（19/23）。治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療KOA，與患膝注射玻璃酸鈉臨床療效相當(dāng)。治療后，2組患者的HSS評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，2組患者的HSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療KOA與玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射，在改善患者HSS評(píng)分與VAS評(píng)分方面的效果相當(dāng)。推髕法與循經(jīng)點(diǎn)穴都是重要的中醫(yī)外治方法，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)6周的治療后，二者聯(lián)合使用的治療組與對(duì)照組比較總體療效相當(dāng)，并且推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴在治療KOA時(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生。該療法操作簡(jiǎn)便，療效顯著，或許可以成為替代玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射的一種臨床有效的治療方法。

綜上所述，推髕法配合循經(jīng)點(diǎn)穴治療KOA可明顯改善患者疼痛的癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。