不同手法針刺通里穴治療缺血性腦卒中后運動性失語癥的臨床觀察

王麗榮， 呂艷麗， 劉兢， 姚愛榮

（1.唐山弘慈醫(yī)院，河北唐山 063000；2.開灤總醫(yī)院趙各莊醫(yī)院，河北唐山 063000；3.華北理工大學附屬醫(yī)院，河北唐山 063000；4.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八二醫(yī)院，河北唐山 063000）

缺血性腦卒中是由于腦部血流受阻導致腦組織缺血缺氧的臨床綜合癥[1]，運動性失語癥是腦卒中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與大腦優(yōu)勢側(cè)額下回后部組織缺血缺氧有關(guān)[2]。運動性失語癥患者口語理解相對保留，口語表達障礙最為突出，由于失語癥患者無法與他人交流，嚴重影響其生活質(zhì)量[3]。目前，藥物治療以改善缺血性腦卒中基礎(chǔ)治療為主，在恢復失語癥患者語言功能方面療效不理想[4]。語言康復訓練是目前治療失語癥公認有效的治療方案，但是，對缺血性腦卒中后運動性失語癥的全面康復療效不佳[5]。以頭針、舌針及針刺特效穴為主的針刺方案是中醫(yī)治療運動性失語癥有效的治療方案[6]。通里穴為手少陰心經(jīng)絡穴，為治療失語癥的特效穴，腧穴功能的發(fā)揮需要有效的刺激方法[7-8]。本研究采用不同針刺法針刺通里穴聯(lián)合語言康復訓練治療缺血性腦卒中后運動性失語癥，探索有效的針刺方法，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019年1月至2020年10月在唐山弘慈醫(yī)院、開灤總醫(yī)院、華北理工大學附屬醫(yī)院住院的105例明確診斷為缺血性腦卒中后運動性失語癥的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為陽中隱陰組、陰中隱陽組和燒山火組，每組各35例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過（編號：TSHCLL2019002）。

1.2診斷標準

缺血性腦卒中的診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]的診斷標準，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合影像學檢查（頭顱MRI及CT）可以確診。運動性失語癥的診斷標準參照高素榮編著的《失語癥》[10]中的漢語失語癥檢查法（Aphasia Battery of Chinese，ABC）制定，其表現(xiàn)包括喜用簡單結(jié)構(gòu)語句，找詞困難及語法結(jié)構(gòu)困難，皮層性的構(gòu)音障礙。

1.3納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在55～75歲之間；③首次發(fā)病，且病程在2周～6個月；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①屬于傳導性失語、感覺性失語、完全性失語、丘腦性失語的患者；②因腦出血、腦腫瘤、腦部炎癥、腦外傷導致的運動性失語癥的患者；③合并有癡呆、耳聾、認知功能障礙的患者；④精神類疾病的患者；⑤合并有下臂嚴重皮膚病及嚴重糖尿病皮膚感染的患者。

1.5治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

3組患者均接受語言康復訓練，具體操作如下：①動作配對：訓練者做動作，患者找出對應的卡片。②圖物配對：出示帶有文字的圖，患者找出對應的卡片并分類，如果患者未能成功，則由訓練者進行相關(guān)性的提示，并幫助其完成任務。③口型發(fā)言訓練：糾正咽喉發(fā)音，從低音到高音，從短音到長音訓練。④簡單對話訓練、糾正電報語訓練及語言交流訓練。每日訓練40 min，每天訓練1次，連續(xù)訓練6周。

1.5.2 陽中隱陰組

給予陽中隱陰法針刺治療。選穴：通里穴雙側(cè)（腕橫紋上1寸，當尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)緣）。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，快速直刺通里穴，進針至淺部5 mm，再進針至深部8 mm，在淺部及深部分別行9次、6次快插慢提，留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.5.3 陰中隱陽組

給予陰中隱陽法針刺治療。選穴同陽中隱陰組。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，快速直刺通里穴，進針至深部8 mm，行緊提慢按6次，覺微涼，再退針至淺部5 mm，行緊按慢提9次，此為1度，留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.5.4 燒山火組

給予燒山火針刺治療。選穴同陽中隱陰組。針刺操作：選取華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×25 mm），采用75%乙醇常規(guī)消毒穴位局部皮膚，將所刺通里穴的深度分作淺、中、深共3層，即天（深度為3 mm）、地（深度為5 mm）、人（深度為8 mm）3部。患者鼻吸口呼，隨其呼氣時將針灸針刺至天部，然后隨患者吸氣依次針刺至地部及人部。每部的氣候均行9次重插輕提手法。留針20 min。期間按照上述操作，再行針1次。每周治療6次，連續(xù)治療6周。

1.6觀察指標

1.6.1 失語癥嚴重程度評價

采用波士頓診斷性失語癥檢查法（the Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE），分別于治療前后對3組患者BDAE的嚴重程度分級進行評估[11]。失語癥嚴重程度由重到輕共分為1～5級。1級：在理解的前提下，表達少量詞匯；2級：在理解的同時，能說出存在一定語法錯誤的簡單短語；3級：在理解的狀態(tài)下說出基本正確的日常用語；4級：雖然言語欠流暢，但是能理解并表達復雜談話；5級：僅憑自己感覺到的極為輕微的理解、表達障礙。

1.6.2 神經(jīng)功能評價

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]及改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）[13]，分別于治療前后對3組患者進行評估。其中，NIHSS量表包含視野、上肢運動、下肢運動、面癱等15個項目，評分在0～42分；mRS量表包含語言功能、面肌、神志、水平凝視及肌力等8個項目，評分最低為0分，最高為45分（神經(jīng)缺損最嚴重）。

1.6.3 語言溝通能力評價

采用功能性語言溝通能力檢查法（Chinese Functional Communication Profile，CFCP）分別于治療前后對3組患者進行評估[14]。CFCP包含理解、寫、讀、說等25個項目，評分最低為0分（語言溝通能力最差），最高為250分（語言溝通能力最好）。

1.7療效判定標準

參照BDAE檢查結(jié)果制定[15]。顯效：失語癥嚴重程度改善≥2級；有效：1級≤失語癥嚴重程度改善＜2級。無效：失語癥嚴重程度無改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：3組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 3組缺血性腦卒中后運動性失語癥患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke

2.2 3組患者臨床療效比較

表2結(jié)果顯示：陽中隱陰組總有效率為94.29%（33/35），陰中隱陽組為71.43%（25/35），燒山火組為74.29%（26/35）。陽中隱陰組療效明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 3組缺血性腦卒中后運動性失語癥患者臨床療效比較Table 2 Comparison of the clinicalefficacy among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke [例（%）]

2.3 3組患者治療前后NIHSS與mRS評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，3組患者NIHSS與mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的NIHSS與mRS評分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善NIHSS與mRS評分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 3組缺血性腦卒中后運動性失語癥患者治療前后NIHSS與mRS評分比較Table 3 Comparison of the NIHSS and mRS scores among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment （x±s，分）

2.4 3組患者治療前后CFCP評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，3組患者CFCP評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的CFCP評分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善CFCP評分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 3組缺血性腦卒中后運動性失語癥患者治療前后CFCP評分比較Table 4 Comparison of the CFCP scores among the three groups of patients with motor aphasia after ischemic stroke before and after treatment（x±s，分）

3 討論

缺血性腦卒中后運動性失語癥發(fā)病的主要原因是腦部組織缺血缺氧，損傷部位主要是優(yōu)勢側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）。左半球人類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要位于Broca區(qū)，參與了人類語言系統(tǒng)的構(gòu)建[16]。運動性失語癥患者Broca區(qū)腦電圖發(fā)生改變，通過改變損傷區(qū)域腦電生理恢復語言功能是目前治療運動性失語的一種治療方法[17]。針對以上發(fā)病機制，目前西醫(yī)治療運動性失語癥的主要方法為語言康復訓練及經(jīng)顱磁刺激。雖然語言康復訓練及經(jīng)顱磁刺激對患者的語言表達有一定的改善作用，但是，對理解、記憶、表述、復讀等綜合語言系統(tǒng)的改善并不理想。語言系統(tǒng)的表達是微觀系列及宏觀系統(tǒng)均有病變的結(jié)果，因此，需要從微觀系統(tǒng)與宏觀系統(tǒng)兩個方面相結(jié)合治療。中醫(yī)針刺治療從人體經(jīng)氣陰陽變化出發(fā)，從宏觀方向調(diào)節(jié)人體?，F(xiàn)代研究[18]顯示，針刺治療失語癥是目前有效的治療方法，不但可以改善患者的語言功能，而且還可以改善患者的神經(jīng)缺損及提高生活質(zhì)量。

缺血性腦卒中后運動性失語癥歸屬于中醫(yī)的“暴瘖”“暗痱”“份懿”“瘖痱”“風癔”等范疇。中醫(yī)認為，缺血性腦卒中后運動性失語癥病位在腦，與心、脾、腎、肝密切相關(guān)。其發(fā)病病性因素有氣虛、血虛、陽虛、陰虛、痰濁、血瘀。病性為本虛標實之證，以本虛為主。本虛包括陽氣虧虛、陰血不足兩個方面，而且這兩個方面不能截然分開，而是同時存在。現(xiàn)代研究[19]顯示，陰血不足是失語癥發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)因素，由于大腦失去滋養(yǎng)，腦為元神之府，因此，神明的功能不能正常發(fā)揮，而語言功能是神明是否正常的表現(xiàn)形式之一?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”因此，陽氣不足貫穿著失語癥發(fā)生、發(fā)展的全過程?，F(xiàn)代研究顯示：痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物是由于人體陰陽失調(diào)所致，痰濁蒙竅，瘀血阻絡導致了失語癥遷延難愈，但是，治療的關(guān)鍵在于溫化痰濁、益氣通絡[20]。

中醫(yī)認為，語言的正確表達是中醫(yī)“神”的外在表現(xiàn)之一，舌在語言的發(fā)音中發(fā)揮著重要的作用，由于心藏神，舌為心之竅?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰心經(jīng)之脈起于心中，……手少陰之別，名曰通里，……循經(jīng)入于心中，系舌本，……，虛則不能言?！敝嗅t(yī)認為，失語癥的發(fā)生與心密切相關(guān)。通里穴是手少陰心經(jīng)的絡穴，有聯(lián)絡心經(jīng)內(nèi)外經(jīng)脈氣血物質(zhì)的作用，通里穴可以將心經(jīng)的地部經(jīng)水由本穴的地部通道從地之天部流入地之地部。現(xiàn)代研究[21]顯示，針刺通里穴可以明顯改善失語癥患者的神經(jīng)功能及語言的表達、閱讀及理解能力。同時，研究[22]顯示，電針刺激通里穴，能夠改善失語癥患者的語言功能和功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI），表明電針刺激通里穴可以激活腦語言功能區(qū)。

針刺手法的正確應用是腧穴功能能否正常發(fā)揮作用的關(guān)鍵，針刺手法主要有補法刺法、瀉法刺法及補瀉結(jié)合刺法。本研究結(jié)果顯示，通過對通里穴進行不同的手法針刺，治療失語癥患者，能夠產(chǎn)生不同的臨床效果，其中，陽中隱陰組總有效率為94.29%（33/35），陰中隱陽組為71.43%（25/35），燒山火組為74.29%（26/35）。陽中隱陰組療效明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，3組患者的NIHSS、mRS、CFCP評分均明顯改善（P＜0.05），且陽中隱陰組在改善NIHSS、mRS、CFCP評分方面明顯優(yōu)于陰中隱陽組與燒山火組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，對通里穴進行陽中隱陰針刺手法，更適合運動性失語癥患者通里穴的病理狀態(tài)。具有先補后瀉功效的陽中隱陰針刺法，可以先改善運動性失語癥患者通里穴的虛損狀態(tài)，然后，改善心經(jīng)的經(jīng)氣通行?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載通里穴虛則不能言，也就是只有在通里穴呈現(xiàn)虛損狀態(tài)后，才會出現(xiàn)失語狀態(tài)。缺血性腦卒中的主要中醫(yī)病機是在氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上發(fā)生痰瘀阻絡。缺血性腦卒中后運動性失語癥患者的通里穴是處于虛損狀態(tài)兼有邪阻，治療上應當以補法為主，兼以瀉法。陽中隱陰刺法正符合其病機，而陰中隱陽針法先瀉后補不利于通里穴功能的發(fā)揮?！端貑枴め樈狻吩唬骸按烫搫t實之者，針下熱也，氣實乃熱也?！睙交鸱檠a法的一種，此法用于治療失語癥患者的通里穴，雖然可以改善通里穴的虛損狀態(tài)，但是在溫通經(jīng)脈方面療效不佳?，F(xiàn)代研究[23]顯示，失語癥患者病理特征表現(xiàn)會反映在通里穴上，通里穴需要最佳刺激方案，才能調(diào)節(jié)失調(diào)的腧穴功能，從而更好地治療失語癥。

綜上所述，通過對3種不同針刺手法針刺通里穴治療缺血性腦卒中后運動性失語癥進行隨機對照研究，結(jié)果表明，缺血性腦卒中后運動性失語癥患者通里穴呈現(xiàn)虛損狀態(tài)，陽中隱陰針刺手法刺激通里穴能更有效地改善患者語言溝通能力，緩解患者的神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，臨床療效顯著，值得在臨床進一步推廣應用。