關(guān)節(jié)腫痛散熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎療效觀察

葉達(dá)成， 龐瑞明， 邱世誠(chéng)， 李藝文， 曲震

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518100）

跖腱膜炎是骨科門診中常見的跟痛癥類型之一，是足跟部的慢性勞損性疾病，癥狀容易反復(fù)發(fā)作。臨床上，肥胖者、中老年人以及在日常生活或工作中多用足跟負(fù)重（如久站、久行等）的人群更容易發(fā)病，男性多于女性[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療跖腱膜炎的方法較多，主要采用口服非甾體抗炎藥、局部封閉治療等保守治療，部分治療無效者可逐漸發(fā)展為頑固性足跟痛，長(zhǎng)期不愈會(huì)極度影響人們的工作和生活質(zhì)量[2]。中醫(yī)藥特別是中醫(yī)外治法在治療跖腱膜炎有一定優(yōu)勢(shì)。本研究主要觀察采用本院自制關(guān)節(jié)腫痛散熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2019年9月～2020年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院骨傷科門診收治的60例氣滯血瘀型跖腱膜炎患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《足踝外科學(xué)》[3]及《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中跖腱膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①緩慢發(fā)病，病程綿延，病史可持續(xù)數(shù)日甚至是數(shù)月不等，無明顯外傷史，多數(shù)患者為中老年，發(fā)病率與患者年齡和體質(zhì)量成正比。②主訴一般為足跟內(nèi)側(cè)緣疼痛，足跟跖面疼痛每于晨起踏地行走時(shí)出現(xiàn)，行走片刻后疼痛可緩解，行走過多后疼痛又加重，病程日久者可呈持續(xù)性疼痛。③查體時(shí)見足跟著力處軟組織堅(jiān)韌，足跟部側(cè)面或跖面有壓痛，以足跟跖面偏內(nèi)側(cè)多見，足跟底面皮膚多無明顯紅腫發(fā)熱等改變，部分患者足背伸時(shí)疼痛會(huì)加重。④跟骨平片顯示骨質(zhì)增生改變，癥狀較重者或有鳥嘴樣骨刺形成，部分患者可無明顯影像學(xué)改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)“痹證”的中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型為氣滯血瘀型，臨床主要表現(xiàn)為：足跟疼痛如針刺，痛處固定，局部拒按，動(dòng)則加重。舌紫暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈弦澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；③年齡為20～75歲；④近3個(gè)月內(nèi)未接受過類似治療；⑤無手術(shù)指征，適合保守治療；⑥自愿接受治療，并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、糖尿病、接觸性皮炎、全身性紅斑狼瘡等內(nèi)科疾病所引起的足跟疼痛患者；②外傷或暴力導(dǎo)致骨折所引起的足跟疼痛，以及疼痛部位可見皮膚缺損、潰爛、感染的患者；③合并有跟骨結(jié)核、骨腫瘤、跟骨骨髓炎、跟骨或鄰近跗骨骨折、關(guān)節(jié)脫位、坐骨神經(jīng)痛的患者；④合并有嚴(yán)重的心腦血管、胃腸道、肝、腎等內(nèi)臟疾病的患者；⑤精神病患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差，不配合治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予體外沖擊波治療。常規(guī)清潔足底皮膚，使用廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)的氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（型號(hào)：LGT-151-A/B）進(jìn)行沖擊波治療。該治療統(tǒng)一在我院骨傷科一區(qū)治療室進(jìn)行，而且整個(gè)過程應(yīng)始終由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，根據(jù)患者的耐受性調(diào)整壓力和頻率。①患者俯臥于治療床上，下肢放松伸直。②治療時(shí)醫(yī)師一手固定患足，充分暴露足跟部，一手在患處尋找并觸摸壓痛點(diǎn)（一般用體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位），以壓痛點(diǎn)作為定位點(diǎn)，用馬克筆在定位點(diǎn)上做好標(biāo)記，均勻涂抹適量偶聯(lián)劑。③根據(jù)《骨肌疾病體外沖擊波療法中國(guó)專家共識(shí)（第2版）》[6]并結(jié)合臨床實(shí)際，采用體外沖擊波療法。選擇探頭為20 mm，頻率為6～8 Hz，壓強(qiáng)為2～4 bar，治療范圍約為1.5～3 cm2。每次操作時(shí)間約為5 min，沖擊次數(shù)為3 000次左右，每周1次，共治療4次。④每次診療后給予冰敷療法，休息觀察0.5 h，無特殊不適方可離開。

1.5.2 觀察組 給予體外沖擊波聯(lián)合關(guān)節(jié)腫痛散熏洗治療。①體外沖擊波治療同對(duì)照組。②中藥熏洗治療。將關(guān)節(jié)腫痛散（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字220110037；規(guī)格：50 g/袋；組成：大黃、側(cè)柏葉、薄荷、乳香、沒藥、川芎、當(dāng)歸、木瓜、土鱉蟲、三七等）100 g放入適量水中（以沒過腳踝為宜），煮沸后加入白酒15 mL再熏洗。先將患足置于盛藥器皿上熏蒸，待水溫降至患者可耐受的溫度時(shí)（約40℃左右），再將患足放入藥水中泡洗，熏洗過程約25 min。外洗過程中按摩足跟部，并作足趾、踝關(guān)節(jié)牽伸運(yùn)動(dòng)，熏洗后上覆毛巾以防蒸汽散失。每天熏洗1次，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺模擬量表（VAS）評(píng)分 分別于治療前后，采用VAS評(píng)分[7]觀察2組患者足跟疼痛的變化情況。在標(biāo)準(zhǔn)10 cm直尺上，患者根據(jù)其主觀疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字，0分表示完全無疼痛，10分表示不能忍受的劇痛；分值越高，表示其足跟疼痛越明顯。

1.6.2 美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS ankle-hindfoot scale，AOFAS-AH）評(píng)分 分別于治療前后采用AOFAS-AH評(píng)分[8]，觀察2組患者患側(cè)足部的疼痛情況、功能和主動(dòng)活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、地面步行等9個(gè)維度評(píng)分的變化情況；分值越高，表示其患側(cè)足部功能越好。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]。臨床治愈：疼痛消失，行走正常，AOFAS-AH總分增加≥95%；顯效：疼痛明顯減輕，行走接近正常，70%≤AOFAS-AH總分增加＜95%；有效：疼痛減輕，行走時(shí)仍疼痛，30%≤AOFAS-AH總分增加＜70%；無效：疼痛未見好轉(zhuǎn)，AOFAS-AH總分增加＜30%?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況和基線資料比較研究過程中，2組均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療。對(duì)照組30例患者中，男14例，女16例；平均年齡（31.13±6.71）歲；平均病程（1.49±0.97）個(gè)月。觀察組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡（31.46±6.36）歲；平均病程（1.45±0.96）個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對(duì)VAS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)腫痛散熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療在緩解足跟疼痛方面明顯優(yōu)于單純體外沖擊波治療。

表1 2組跖腱膜炎患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups of plantar fasciitis patients before and after treatment （x±s，分）

2.3 2組患者治療前后AOFAS-AH評(píng)分比較表2結(jié)果顯示，治療前，2組患者AOFAS-AH各維度評(píng)分及其總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者AOFAS-AH各維度評(píng)分及其總分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組對(duì)AOFAS-AH各維度評(píng)分及其總分的提高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)腫痛散熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療在改善患側(cè)足部功能方面明顯優(yōu)于單純體外沖擊波治療。

表2 2組跖腱膜炎患者治療前后AOFAS-AH評(píng)分比較Table 2 Comparison of AOFAS-AH scores in the two groups of plantar fasciitis patients before and after treatment （x±s，分）

2.4 2組患者臨床療效比較表3結(jié)果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為93.3%（28/30），對(duì)照組為80.0%（24/30）；組間比較，觀察組的總體療效（秩和檢驗(yàn)）和總有效率（卡方檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組跖腱膜炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy in the two groups of plantar fasciitis patients [例（%）]

3 討論

跖腱膜炎是一種常見的足跟部慢性勞損性疾病。該病形成的最主要的原因在于，跖腱膜是維系足弓穩(wěn)定性的重要張力結(jié)構(gòu)[10]，若反復(fù)、持久地承受到超過其生理限度的作用力時(shí)，則跖腱膜的起點(diǎn)會(huì)逐漸性產(chǎn)生輕微的撕裂、充血、纖維性增生和囊腔狀的退行性改變，機(jī)體以黏連、疤痕、攣縮等形式修復(fù)受損組織，甚至形成骨刺以代償此應(yīng)力[11]。隨著病程進(jìn)展，肥胖、不良生活和工作習(xí)慣及年齡增長(zhǎng)等致病因素會(huì)引起足弓的進(jìn)一步受損，從而導(dǎo)致該病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。

體外沖擊療法是一種利用壓縮空氣并瞬間釋放轉(zhuǎn)化為聲波作用于人體損傷組織來進(jìn)行修復(fù)的物理療法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、副作用小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)[12]。自1980年開始采用體外沖擊波治療腎結(jié)石獲得成功后，其在臨床中的應(yīng)用逐漸得到普及，對(duì)治療慢性軟組織損傷、骨折延遲愈合等病癥均取得了良好的效果。體外沖擊波可抑制疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，提高痛閾，從而使疼痛癥狀減輕或完全緩解[13]。周增華等[14]發(fā)現(xiàn)，5次氣壓彈道式?jīng)_擊波的治療能夠維持良好的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用，為體外沖擊波療法治療跖腱膜炎的治療總次數(shù)提供一個(gè)臨床實(shí)際參考值。Hausdorf J等[15]研究證實(shí)，跖底筋膜炎患者經(jīng)體外沖擊波治療后，其疼痛得到明顯緩解，生活質(zhì)量得到明顯提高。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖無跖腱膜炎病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痹證”“傷筋病”等范疇，在巢元方的《諸病源候論》中，也稱其為“腳跟頹”。該病緣于患者過度勞累，長(zhǎng)期足跟部負(fù)荷過重、外傷所致，或久居寒濕之地，感受外邪，或年老體弱，肝腎虧虛，骨筋虛弱，經(jīng)脈失養(yǎng)所致。中老年人為好發(fā)人群，青壯年發(fā)病以外傷、過度勞累、久立久行為主，老年人發(fā)病以腎精虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)為主[16]。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由足跟著冷或遇風(fēng)侵襲于血脈，氣血瘀滯而生?！薄吨T病源候論》曰：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳?！北砻鲃诶圻^度與腎氣不足可引起腰痛及足跟痛。因此，本病病機(jī)總的來說，不外乎外感風(fēng)寒濕之邪，郁久化熱，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，或肝腎虧損，筋肉失養(yǎng)所致。

在治療方面，對(duì)于氣滯血瘀型跖腱膜炎患者，應(yīng)以行氣活血、消腫定痛、舒筋活絡(luò)為治則，使患者氣血瘀滯得以調(diào)暢，筋脈肌肉得以榮養(yǎng)，則疼痛自消、關(guān)節(jié)自利。本研究所使用的關(guān)節(jié)腫痛散為本院制劑，其藥物組成主要有大黃、乳香、沒藥、川芎、三七、土鱉蟲、當(dāng)歸、側(cè)柏葉、木瓜、薄荷等，臨床用于治療跌打腫傷、氣滯血瘀諸痛證，療效確切。方中酒大黃性苦寒，能活血逐瘀通經(jīng)，主下瘀血?！稙l湖集簡(jiǎn)方》中云：“治打仆傷痕，瘀血滾注或作熱者，大黃末等調(diào)涂，一夜黑變紫，二夜紫者白也?！笨梢姶簏S外治瘀血證的功效十分顯著?，F(xiàn)代藥理研究[17]發(fā)現(xiàn)，大黃組成成分中的大黃素、大黃酚能提高患處微循環(huán)，促進(jìn)對(duì)血腫的吸收。乳香芳香走竄，入氣分，擅于活血調(diào)氣；沒藥味苦，入血分，偏于散瘀定痛。二藥相須為用，使氣血得暢，經(jīng)絡(luò)得通，瘀血得散?，F(xiàn)代藥理研究[18]表明，乳香、沒藥與川芎配伍，能改善人體皮膚血流量，促進(jìn)藥物中的有效成分從皮膚表皮滲透到真皮層毛細(xì)血管中?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”[19]。土鱉蟲性善走竄，善逐瘀血，續(xù)筋骨；川芎性辛散，為血中之氣藥，行氣活血散瘀力佳。二者皆歸肝經(jīng)，能行氣血，散瘀血。方中加三七、當(dāng)歸以補(bǔ)血活血、散瘀補(bǔ)虛，使全方行中有補(bǔ)，化瘀而不傷正；加側(cè)柏葉以固澀止血，使全方散中有收，行而不滯。本病發(fā)病日久，易傷筋動(dòng)骨，使筋脈肌肉失養(yǎng)，而木瓜性溫，能通行肌肉之滯，味酸入肝，能舒筋活絡(luò)，正如《本草正義》所云：“用其酸斂，酸能走筋，斂能固脫；得木味之正，故尤專入肝，益筋走血。”王海燕等[20]研究發(fā)現(xiàn)，木瓜三萜可抑制促炎因子的生成，從而維持促炎因子與抗炎因子之間的平衡。薄荷辛散清涼，直達(dá)患處，行氣散郁而不留邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“其有邪者，漬形以汗發(fā)體表?！毖芯縖21]表明，關(guān)節(jié)腫痛散熏洗主要是通過藥物的直接治療作用和水蒸氣的溫?zé)嵝?yīng)打開腠理，讓藥物通過毛孔進(jìn)入皮膚黏膜組織而作用于人體，從而發(fā)揮理氣活血、溫經(jīng)通脈，加快血液微循環(huán)的藥效作用。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組的總體療效和總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組對(duì)足跟疼痛VAS評(píng)分的降低作用及對(duì)患側(cè)足部功能AOFAS-AH評(píng)分的提高作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明關(guān)節(jié)腫痛散熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療氣滯血瘀型跖腱膜炎患者療效確切，能有效緩解足跟疼痛癥狀和改善患側(cè)足部功能，其療效優(yōu)于單純體外沖擊波治療。同時(shí)，在操作過程中，患者感覺痛苦小、接受度高，具有較高的可行性。本研究結(jié)果證明，該制劑可為臨床有效治療氣滯血瘀型跖腱膜炎患者提供一種新的方法。但由于本研究納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致研究結(jié)論可能存在偏倚，因此，確切的結(jié)論有待今后進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。