基于層次分析法的高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

張傳文， 朱羽碩， 李坤， 李運(yùn)倫

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）[1]指出高血壓的定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，其中SBP≥140 mmHg，而DBP＜90 mmHg者，為單純收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。我國(guó)高血壓的患病率仍呈升高趨勢(shì)，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來有明顯提高，分別達(dá)51.6%、45.8%和16.8%，但總體仍處于較低的水平。

肝陽上亢證主要是由于陰不制陽，陽亢于上而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?、耳鳴、失眠多夢(mèng)、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈細(xì)數(shù)等一系列表現(xiàn)。有研究[2]對(duì)近10年高血壓病的中醫(yī)證素及證候分布特征進(jìn)行總結(jié)歸納，發(fā)現(xiàn)陽亢和肝陽上亢證分別為主要的證素和證型之一。目前，在中醫(yī)的臨床工作中，高血壓病肝陽上亢證的臨床診斷及治療方案日趨完善，而對(duì)于高血壓病的臨床療效判定尚缺乏比較完善的評(píng)價(jià)體系，大多從中醫(yī)證候、臨床生化指標(biāo)或代謝指標(biāo)、血壓控制情況、不良反應(yīng)、不良事件的發(fā)生情況等選取某種指標(biāo)來評(píng)估，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范和量化的標(biāo)準(zhǔn)。

層次分析法是屬于綜合評(píng)價(jià)方法的一種，通過構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)及矩陣，并進(jìn)行矩陣運(yùn)算，將定性判斷與定量分析相結(jié)合，通過客觀的數(shù)據(jù)表達(dá)為決策提供科學(xué)依據(jù)[3]。本課題組前期對(duì)高血壓病進(jìn)行了一系列研究，研制出《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]，經(jīng)過臨床檢驗(yàn)，該量表具有良好的信度和效度[5]，對(duì)于高血壓病肝陽上亢證的診斷具有重要意義，同時(shí)本課題組進(jìn)行了大量高血壓病與代謝組學(xué)相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究。在本課題組前期工作的基礎(chǔ)上，本研究以高血壓病肝陽上亢證為例，采用德爾菲法與層次分析法相結(jié)合，從而構(gòu)建起高血壓病肝陽上亢證的療效評(píng)價(jià)體系。

1 資料與方法

1.1專家遴選以長(zhǎng)期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓病專業(yè)（從事本專業(yè)10年以上），具有副高及以上技術(shù)職稱者為遴選標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)遴選專家20名。

1.2療效評(píng)價(jià)基礎(chǔ)指標(biāo)依托于本課題組前期研究及文獻(xiàn)查閱，將5類指標(biāo)作為高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)指標(biāo)用于專家問卷調(diào)查。

1.2.1 中醫(yī)證候指標(biāo) 根據(jù)本課題組《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]，相關(guān)證候指標(biāo)包括頭暈、頭痛、急躁易怒、口苦、口干、耳鳴、失眠、多夢(mèng)、脅肋疼痛、面紅、目赤、大便秘結(jié)、小便黃、舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈弦、脈有力、脈數(shù)等。

1.2.2 理化指標(biāo) 從針對(duì)高血壓病肝陽上亢證特異性角度分析，早期專家意見提出將胱抑素、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)排除；從發(fā)病機(jī)制分析，以血管內(nèi)皮損傷為切入點(diǎn)，結(jié)合本課題組前期對(duì)于高血壓病肝陽上亢證代謝組學(xué)的研究，提出花生四烯酸為高血壓病肝陽上亢證患者機(jī)體代謝網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)。因此，將花生四烯酸代謝通路及其相關(guān)生物標(biāo)志物納入療效評(píng)價(jià)的理化指標(biāo)中，故將花生四烯酸、血栓素B2和前列腺素E2作為基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行研究[6-7]。

1.2.3 安全性指標(biāo) 不良事件是指由醫(yī)療因素引起的，與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反的，并可能延長(zhǎng)患者住院時(shí)間甚至導(dǎo)致殘疾的一切傷害事件，故在療效評(píng)價(jià)中對(duì)于不良事件的評(píng)估尤為重要。因此，將不良事件發(fā)生率和不良事件嚴(yán)重程度納入指標(biāo)體系。

1.2.4 生活質(zhì)量指標(biāo) 對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)估主要依托于量表。由世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《WHO生活質(zhì)量量表》，是比較公認(rèn)的用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生活質(zhì)量的國(guó)際性量表。該量表不僅具有比較好的信度、效度、反應(yīng)度等心理測(cè)量學(xué)性質(zhì)，而且具有較高的國(guó)際可比性，即在不同文化背景下測(cè)定的生活質(zhì)量得分具有可比性?！抖攀细哐獕荷钯|(zhì)量量表》是目前臨床應(yīng)用較廣泛的用于高血壓病患者生活質(zhì)量評(píng)估的量表，其內(nèi)容更加契合高血壓患者的癥狀評(píng)估，因此，將《WHO生活質(zhì)量量表》和《杜氏高血壓生活質(zhì)量量表》作為療效評(píng)價(jià)研究指標(biāo)。

1.2.5 治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo) 對(duì)于高血壓病的療效評(píng)價(jià)，血壓的控制情況是可用于評(píng)估的短期內(nèi)最直接的指標(biāo)，通過后期隨訪了解患者再住院率可以評(píng)估長(zhǎng)期療效情況。血壓的控制情況可以從以下3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估：①顯效：舒張壓下降幅度達(dá)10 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg或以上。②有效：舒張壓下降幅度不及10 mmHg，但已經(jīng)達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但尚未達(dá)到正常范圍；收縮壓較之前下降30 mmHg。須具備其中1項(xiàng)。③無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3確定專家賦值依據(jù)專家根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)的重要性進(jìn)行評(píng)估，按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要的次序分別賦予1～5分。以各個(gè)指標(biāo)分值的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）評(píng)估專家意見的集中程度，以其變異系數(shù)衡量專家意見的協(xié)調(diào)程度。最終確立的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)需滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)≤0.20。

1.4層次結(jié)構(gòu)的構(gòu)建將“高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系”作為目標(biāo)問題，中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)作為療效評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)，各二級(jí)指標(biāo)下包含的指標(biāo)作為三級(jí)指標(biāo)。

1.5 Satty評(píng)分法及矩陣的構(gòu)建根據(jù)專家重要性賦值及變異系數(shù)確立療效評(píng)價(jià)指標(biāo)后，在全國(guó)范圍內(nèi)選定15名專家，專家遴選方法同上。向?qū)＜医忉孲atty評(píng)分法的具體操作方法，由專家采用Satty評(píng)分法對(duì)同一層次的指標(biāo)進(jìn)行兩兩對(duì)比評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果構(gòu)建出對(duì)比判斷優(yōu)選矩陣，將各位專家賦值的中位數(shù)作為各指標(biāo)賦值的最終結(jié)果。Satty法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：對(duì)目標(biāo)來說，前者與后者同等重要；3分：對(duì)目標(biāo)來說，前者重要，并且前者比后者略為重要；5分：對(duì)目標(biāo)來說，前者重要，并且前者比后者重要；7分：對(duì)目標(biāo)來說，前者重要，并且前者比后者肯定重要；9分：對(duì)目標(biāo)來說，前者重要，并且前者比后者明顯重要；2、4、6、8分：為兩相鄰程度的中間值，需要折中時(shí)使用。

1.6矩陣的運(yùn)算及療效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建通過對(duì)矩陣的運(yùn)算確立各個(gè)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)、歸一化權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，確立各個(gè)層次結(jié)構(gòu)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，從而建立起高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）及變異系數(shù)等計(jì)算專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)指標(biāo)問卷的發(fā)放和回收情況向全國(guó)中醫(yī)藥防治高血壓病的專家發(fā)放咨詢表20份，回收專家咨詢表20份，有效咨詢表20份。

2.2專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2.1 專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 通過整理20位專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)重要性的意見，專家對(duì)于二級(jí)指標(biāo)重要性意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度如表1所示。結(jié)果表明：專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數(shù)均＜0.2，因此，中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表1 二級(jí)指標(biāo)專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 1 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the second-levelindexes

2.2.2 中醫(yī)證候指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 以《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》[4]條目為基礎(chǔ)，對(duì)其進(jìn)行重要性評(píng)估，分析專家意見，結(jié)果（表2）表明：專家對(duì)中醫(yī)證候指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數(shù)均＜0.2，因此，所有中醫(yī)證候指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，本課題組的《高血壓病肝陽上亢證診斷量表》可以納入療效評(píng)價(jià)體系。

表2 中醫(yī)證候指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 2 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-level indexes for the dimension of TCM syndrome indexes

2.2.3 理化指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 通過整理專家對(duì)花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2重要性的評(píng)估，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度如表3所示。結(jié)果表明：專家對(duì)理化指標(biāo)下的三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均≥4，且專家意見的變異系數(shù)均＜0.2，因此，花生四烯酸、血栓素B2及前列腺素E2均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表3 理化指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 3 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of physiochemicalindexes

2.2.4 安全性指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 通過整理專家對(duì)不良事件發(fā)生率、不良事件嚴(yán)重程度重要性的評(píng)估，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度如表4所示。結(jié)果表明：專家對(duì)指標(biāo)重要性賦值均＞4且變異系數(shù)均＜0.2，因此，不良事件發(fā)生率和不良事件嚴(yán)重程度均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表4 安全性指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 4 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of safety indexes

2.2.5 生活質(zhì)量指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 通過整理專家對(duì)《WHO生活質(zhì)量量表》和《杜氏高血壓生活質(zhì)量量表》重要性的評(píng)估，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度如表5所示。結(jié)果表明：專家對(duì)WHO生活質(zhì)量量表和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表重要性賦值均＞4且變異系數(shù)均＜0.2，因此，均可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表5 生活質(zhì)量指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 5 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-levelindexes for the dimension of quality of life indexes

2.2.6 治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 通過整理專家對(duì)血壓控制情況、再住院率的重要性的評(píng)估，專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度如表6所示。結(jié)果表明：專家對(duì)血壓控制情況和再住院率重要性賦值均≥4且變異系數(shù)均＜0.2，因此，均可納入療效評(píng)價(jià)體系。

表6 治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)下三級(jí)指標(biāo)的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度Table 6 The degree of concentration and coordination of the expert opinions for the third-level indexes for the dimension of efficacy outcomes and prognostic indexes

2.3對(duì)以上療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行Satty評(píng)分法問卷調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果構(gòu)建矩陣

2.3.1 二級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣 通過對(duì)中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，二級(jí)指標(biāo)所構(gòu)成的判斷矩陣如表7所示。

表7 二級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣Table 7 Judgment matrix for the second-level indexes

2.3.2 理化指標(biāo)的判斷矩陣 通過對(duì)花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2進(jìn)行兩兩比較，理化指標(biāo)所構(gòu)成的判斷矩陣如表8所示。

表8 理化指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣Table 8 Judgment matrix for the physiochemical indexes

2.3.3 安全性指標(biāo)的判斷矩陣 通過對(duì)不良事件發(fā)生率、不良事件嚴(yán)重程度進(jìn)行比較，安全性指標(biāo)所構(gòu)成的判斷矩陣如表9所示。

表9 安全性指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣Table 9 Judgment matrix for the safety indexes

2.3.4 生活質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣 通過對(duì)WHO生活質(zhì)量量表、杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進(jìn)行比較，生活質(zhì)量指標(biāo)的判斷矩陣如表10所示。

表10 生活質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣Table 10 Judgment matrix for the quality of life indexes

2.3.5 治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣 通過對(duì)血壓控制情況和再住院率進(jìn)行比較，治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)所構(gòu)成的判斷矩陣如表11所示。

表11 治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)構(gòu)成的判斷矩陣Table 11 Judgment matrix for the efficacy outcomes and prognostic indexes

2.4各指標(biāo)初始權(quán)重系數(shù)計(jì)算依據(jù)二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)所構(gòu)成的矩陣結(jié)果及公式Wi=計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)。

2.4.1 二級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)的計(jì)算 中醫(yī)證候指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為2.537；理化指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為W2=0.394；安全性指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為W3=0.678；生活質(zhì)量指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為W4=0.582；治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為W5=2.537。

2.4.2 三級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù) 理化指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為：花生四烯酸W1=2.080；血栓素B2W2=0.693；前列腺素E2W3=0.693。安全性指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為：不良事件發(fā)生率W1=1；不良事件嚴(yán)重程度W2=1。生活質(zhì)量指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為：WHO生活質(zhì)量量表W1=0.447；杜氏高血壓生活質(zhì)量量表W2=2.236。治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)為：血壓控制情況W1=1.732；再住院率W2=0.577。

2.5各指標(biāo)歸一化權(quán)重系數(shù)的計(jì)算根據(jù)公式計(jì)算各指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)。

2.5.1 二級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù) 中醫(yī)證候指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為W1=2.537/（2.537+0.394+0.678+0.582+2.537）=0.377；理化指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為W2=0.059；安全性指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為W3=0.101；生活質(zhì)量指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為W4=0.087；治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為W5=0.377。

2.5.2 三級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù) 理化指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為：花生四烯酸W1=0.6；血栓素B2W2=0.2；前列腺素E2W3=0.2。安全性指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為：不良事件發(fā)生率W1=0.5；不良事件嚴(yán)重程度W2=0.5。生活質(zhì)量指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為：WHO生活質(zhì)量量表W1=0.167；杜氏高血壓生活質(zhì)量量表W2=0.833。治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)下各三級(jí)指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)為：血壓控制情況W1=0.75；再住院率W2=0.25。

2.6一致性檢驗(yàn)

2.6.1 二級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn) 二級(jí)指標(biāo)的最大特征根為：λmax=5.236 0，CI=0.059 0，CR=0.05＜0.10。因此可知二級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣合理，無邏輯混亂，其指標(biāo)的權(quán)重向量可以接受。

2.6.2 三級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn) 理化指標(biāo)維度的最大特征根為：λmax=3，CI=0，CR=0＜0.10；安全性指標(biāo)維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10；生活質(zhì)量指標(biāo)維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10；治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)維度的最大特征根為：λmax=2，CI=0，CR=0＜0.10。因此可知各三級(jí)指標(biāo)的判斷矩陣合理，無邏輯混亂，其權(quán)重向量可以接受。

2.7三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)、歸一化權(quán)重系數(shù)及組合權(quán)重系數(shù)將三級(jí)指標(biāo)和相應(yīng)二級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重系數(shù)的乘積作為三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)。見表12。

表12 三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)、歸一化權(quán)重系數(shù)及組合權(quán)重系數(shù)Table 12 The weight coefficient，normalized weight coefficient，and combined weight coefficient for the third-levelindexes

2.8構(gòu)建高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系目標(biāo)樹圖根據(jù)層次結(jié)構(gòu)，以“高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系”為一級(jí)指標(biāo)層；以“中醫(yī)證候指標(biāo)”“理化指標(biāo)”“安全性指標(biāo)”“生活質(zhì)量指標(biāo)”“治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)”為二級(jí)指標(biāo)層；以二級(jí)指標(biāo)層各指標(biāo)所包含的指標(biāo)作為三級(jí)指標(biāo)層。結(jié)合各個(gè)指標(biāo)及其相應(yīng)權(quán)重系數(shù)可形成高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系目標(biāo)樹圖（見圖1）。

圖1 高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系目標(biāo)樹圖Figure 1 Target-tree graph for the efficacy evaluation system of hypertension of liver-yang hyperactivity type

2.9構(gòu)建高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)模型G=0.377x1+0.059x2+0.101x3+0.087x4+0.377x5。x1=0.377x11；x2=0.035x21+0.012x22+0.012x23；x3=0.050x31+0.050x32；x4=0.014x41+0.072x42；x5=0.283x51+0.094x52。其中x1、x2、x3、x4、x5分別代表中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)5個(gè)維度指標(biāo)。x11代表x1維度下高血壓病肝陽上亢證診斷量表積分；x21、x22、x23分別代表x2維度下花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2；x31、x32分別代表x3維度下不良事件發(fā)生率、不良事件嚴(yán)重程度；x41、x42分別代表x4維度下《WHO生活質(zhì)量量表》積分和《杜氏高血壓生活質(zhì)量量表》積分；x51、x52分別代表x5維度下血壓控制情況、再住院率。

3 討論

葛衛(wèi)林[8]對(duì)納入研究的161份病例進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者中屬于肝陽上亢證的人數(shù)最多，占總病例數(shù)的32%。在對(duì)高血壓病中醫(yī)證型與年齡分布的研究中發(fā)現(xiàn)，肝陽上亢證患者年齡分布在50～59歲[9]?？梢娫诟哐獕喝巳褐?，肝陽上亢證患者具有證候表現(xiàn)典型、數(shù)量大、年齡分布廣的特點(diǎn)，因此，對(duì)其進(jìn)行深入研究具有重要的意義。目前臨床內(nèi)治法及外治法對(duì)于高血壓病尤其是肝陽上亢證均表現(xiàn)出顯著療效，對(duì)于其治療高血壓病的療效評(píng)價(jià)主要從中醫(yī)證候積分、臨床癥狀改善及血壓的變化等方面進(jìn)行研究[10]，也有研究從血壓變化、炎癥因子、杜氏高血壓生活質(zhì)量量表、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)[11]?？傊?，目前對(duì)于高血壓病的療效判定缺乏完善的評(píng)價(jià)體系與研究規(guī)范，沒有將多方面指標(biāo)進(jìn)行全面綜合分析，缺乏較客觀、可量化的分析思路與評(píng)價(jià)模型。本研究運(yùn)用德爾菲法客觀地篩選出高血壓療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，然后通過層次分析法建立目標(biāo)層、維度層和指標(biāo)層，將中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)和治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)均納入進(jìn)來，并以此作為二級(jí)指標(biāo)，進(jìn)而確立每個(gè)二級(jí)指標(biāo)維度具體的三級(jí)指標(biāo)，從而確立了高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系的層次結(jié)構(gòu)。在層次結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，以Satty評(píng)分問卷的結(jié)果為基礎(chǔ)，以專家意見的中位數(shù)作為最終參考，從而構(gòu)建矩陣，這樣使得矩陣既汲取了專家經(jīng)驗(yàn)，又具有一定客觀性。并且通過矩陣可以直觀地初步判斷出各指標(biāo)的重要性及對(duì)療效評(píng)價(jià)體系的意義。通過運(yùn)算矩陣得到各指標(biāo)的初始權(quán)重系數(shù)及歸一化權(quán)重系數(shù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，從而確立指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。將層次結(jié)構(gòu)與各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)相結(jié)合最終構(gòu)建起高血壓病肝陽上亢證的療效評(píng)價(jià)體系。層次分析法通過將專家主觀定性判斷與客觀定量運(yùn)算相結(jié)合，在問題決策中以指標(biāo)權(quán)重系數(shù)為依據(jù)，可以較大程度地削弱專家的主觀偏好，使得決策方案更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范。

在高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系中，指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)體現(xiàn)了該指標(biāo)對(duì)于療效評(píng)價(jià)體系的重要性程度。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)排序?yàn)椋褐嗅t(yī)證候指標(biāo)=治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)>安全性指標(biāo)>生活質(zhì)量指標(biāo)>理化指標(biāo)。可以發(fā)現(xiàn)在二級(jí)指標(biāo)中，患者中醫(yī)證候的改善和患者的治療結(jié)果及預(yù)后是療效評(píng)價(jià)體系中最重要的部分。中醫(yī)證候的改善是中醫(yī)藥在辨證論治理論指導(dǎo)下治療疾病、評(píng)估療效的最直觀的指標(biāo)，治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)是評(píng)價(jià)高血壓病治療效果及預(yù)后的最客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。安全性指標(biāo)和生活質(zhì)量指標(biāo)也是療效評(píng)價(jià)體系中的重要部分。理化指標(biāo)可以從微觀角度闡釋患者治療前后機(jī)能的改善，從而與其他維度的指標(biāo)達(dá)成宏觀與微觀的結(jié)合，使得療效評(píng)價(jià)體系更加系統(tǒng)化。三級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)排序?yàn)椋焊哐獕翰「侮柹峡鹤C診斷量表>血壓控制情況>再住院率>杜氏高血壓生活質(zhì)量量表>不良事件發(fā)生率=不良事件嚴(yán)重程度>花生四烯酸>WHO生活質(zhì)量量表>血栓素B2>前列腺素E2。本課題組前期研制的高血壓病肝陽上亢證診斷量表經(jīng)過臨床檢驗(yàn)，對(duì)于高血壓病肝陽上亢證的診斷及治療具有重要意義，并通過專家評(píng)估后將其納入療效評(píng)價(jià)體系之中。治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)維度所包含的三級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)排序?yàn)椋貉獕旱目刂魄闆r>再住院率，收縮壓及舒張壓的改善是治療高血壓病的最根本的目標(biāo)，再住院率對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后具有重要意義。安全性指標(biāo)維度所包含的三級(jí)指標(biāo)中不良事件發(fā)生率和不良事件嚴(yán)重程度的權(quán)重系數(shù)相等，在此維度中同樣重要。高血壓是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的重要誘因，隨著血壓升高，發(fā)生心絞痛、心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等心腦血管不良事件的幾率也增加[12]。因此，在患者治療過程中不良事件發(fā)生率和不良事件的嚴(yán)重程度是不容忽視的部分。生活質(zhì)量指標(biāo)維度中杜氏高血壓生活質(zhì)量量表的權(quán)重系數(shù)大于WHO生活質(zhì)量量表，WHO生活質(zhì)量量表能夠全面分析評(píng)估患者生活、心理及社會(huì)方面的狀況，杜氏高血壓生活質(zhì)量量表針對(duì)高血壓患者，更能突出評(píng)估高血壓患者癥狀、心理及行為的改變，故韓梅玲[13]在研究柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)高血壓病患者生活質(zhì)量的影響中，將高血壓病肝陽上亢證患者治療前后的杜氏高血壓生活量表積分作為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。理化指標(biāo)維度三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)排序?yàn)椋夯ㄉ南┧?血栓素B2>前列腺素E2，花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2與血管內(nèi)皮的損傷相關(guān)，而血管內(nèi)皮損傷是高血壓病發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制，因此花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2水平可能與血壓變化存在一定關(guān)系。韋藝丹等[14]研究表明，花生四烯酸經(jīng)過細(xì)胞色素P450途徑的代謝產(chǎn)物可引起血管收縮，從而導(dǎo)致血壓升高。有研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者經(jīng)過治療后，血栓素B2水平降低；而李三喜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合尼莫地平可以有效控制妊娠期高血壓患者的血壓，并且患者前列腺素E2水平提高。因此，花生四烯酸、血栓素B2、前列腺素E2從微觀角度一方面可以闡釋高血壓病的發(fā)病機(jī)理，另一方面其治療前后的趨勢(shì)、變化也可以作為評(píng)估療效的可量化的標(biāo)準(zhǔn)之一。

本研究在前期工作的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法篩選出各個(gè)維度的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，然后將宏觀證候和微觀理化指標(biāo)相結(jié)合，運(yùn)用層次分析法對(duì)中醫(yī)證候指標(biāo)、理化指標(biāo)、安全性指標(biāo)、生活質(zhì)量指標(biāo)、治療結(jié)果及預(yù)后指標(biāo)5個(gè)維度的指標(biāo)進(jìn)行量化分析，在建立層次結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建矩陣，進(jìn)而確立各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，從而構(gòu)建起了高血壓病肝陽上亢證的療效評(píng)價(jià)體系。層次分析法的應(yīng)用及此體系的建立為高血壓病肝陽上亢證的臨床診療提供了新思路，對(duì)其他疾病及證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了參考模型。高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)體系的確立還需要臨床驗(yàn)證，通過臨床觀察及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，利用高血壓病肝陽上亢證療效評(píng)價(jià)模型可以計(jì)算出具體G值，即可用于療效判斷，通過臨床驗(yàn)證也可以使此體系更加完善，以更好地服務(wù)于臨床。