小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較

徐 豐 郭春娜 蘭 芳 楊廣杰

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折,其中伸直型占90%左右,以小兒最多見。Gartland將伸直型肱骨髁上骨折分為3種類型，其中Ⅲ型主要治療方式是經(jīng)皮穿克氏針復(fù)位固定。目前，肱骨髁上骨折經(jīng)皮穿針治療方案較多，常用的治療方案有小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針，何為最佳治療方案存在爭(zhēng)議。本研究旨在觀察小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針治療對(duì)兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折療效及傷口愈合影響，探討2種穿針方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月河南省開封市兒童醫(yī)院收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒73例，根據(jù)患者自愿原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針組(觀察組)38例和內(nèi)外側(cè)交叉穿針組(對(duì)照組)35例。觀察組男性21例，女性17例；年齡5～13歲，平均(7.57±1.42)歲；受傷原因：車禍損傷18例，扭傷10例，墜落傷6例，重物砸傷4例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均(3.13±0.93)d。對(duì)照組男性20例，女性15例；年齡5～12歲，平均(7.41±1.53)歲；受傷原因：車禍損傷17例，扭傷9例，墜落傷6例，重物砸傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均(3.12±1.09)d。兩組患兒性別、年齡、受傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片診斷為單純肱骨髁上閉合骨折患兒(年齡≤14歲)，均為單側(cè)受傷；②均為新鮮閉合性損傷；③所有患兒手術(shù)均由同一名醫(yī)師或在其指導(dǎo)下完成；④患兒及監(jiān)護(hù)人愿意配合本次研究并保持隨訪半年以上，患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷或合并肘部血管神經(jīng)損傷；②陳舊肱骨髁上骨折患兒(骨折時(shí)間>2周)；③合并其他部位骨折或嚴(yán)重器官并發(fā)癥；④視聽及語言障礙患兒。

1.2 治療方法 兩組患兒均取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，矯正肱骨髁上短縮和旋轉(zhuǎn)移位，行肱骨髁上骨折復(fù)位。

觀察組患兒經(jīng)皮沿肱骨外髁方向穿入2枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，進(jìn)針方向?yàn)檠?5°～40°的肱骨縱軸穿破近骨折端。于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行小切口手術(shù)(切口長(zhǎng)度1.5 ～2.0 cm)，分開深筋膜暴露肱骨內(nèi)上髁，于肱骨內(nèi)上髁斜向外上方穿入1枚A0克氏針(1.5～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進(jìn)針與外髁的2枚克氏針交匯于骨折線上方，使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)肱骨復(fù)位正常后，折彎剪短克氏針，并對(duì)克氏針釘尾進(jìn)行無菌包扎，縫合傷口后石膏托固定。

對(duì)照組患兒以相同手法沿肱骨外髁方向穿入2枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進(jìn)針，隨后在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)以觸摸方式確定肱骨內(nèi)上髁，于肱骨內(nèi)上髁向內(nèi)斜上方經(jīng)骨折端穿入1枚A0克氏針(1.5 ～2.0 mm)，從肱骨縱軸以35°～40°方向進(jìn)針后與外髁的2枚克氏針交匯于骨折線上方，使用C型臂X線機(jī)確認(rèn)肱骨復(fù)位正常后，折彎剪短克氏針，并對(duì)克氏針釘尾進(jìn)行無菌包扎，縫合傷口后石膏托固定。

術(shù)后兩組患兒均給予常規(guī)抗感染治療，患肢行石膏外固定，并于術(shù)后第2天行患肢手指的屈伸功能訓(xùn)練，1周后行肩功能康復(fù)訓(xùn)練，1個(gè)月后拆除石膏固定，拔出克氏針，并行X線檢查肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。電話隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。②隨訪6個(gè)月，評(píng)估肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與攜帶角，得分越高，肘關(guān)節(jié)功能越好，預(yù)后越理想。③統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎、尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻、釘?shù)栏腥镜龋?jì)算總并發(fā)癥發(fā)生率。總并發(fā)癥發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。④隨訪6個(gè)月，以Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)評(píng)估兩組臨床療效。Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈伸與攜帶角受限0°～5°；良，肘關(guān)節(jié)屈伸與攜帶角受限6°～10°；可，肘關(guān)節(jié)屈伸與攜帶角受限11°～15°；差，肘關(guān)節(jié)屈伸與攜帶角受限15°以上。優(yōu)良率=(優(yōu)級(jí)例數(shù)+良級(jí)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；觀察組患兒住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角比較 術(shù)后3個(gè)月觀察組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，且觀察組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍大于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，而對(duì)照組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍和攜帶角均大于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角比較

2.3 兩組患兒Flynn評(píng)分結(jié)果比較 觀察組患兒治療優(yōu)良率為97.37%，高于對(duì)照組的91.43%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=1.241，

P

=0344)。見表3。

表3 兩組患兒Flynn評(píng)分結(jié)果比較[例(%)]

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%，低于對(duì)照組的17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

=0.049)。見表4。

表4 兩組患兒不良并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅲ型前后側(cè)皮質(zhì)骨均中斷、移位，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，忽視對(duì)軟組織的保護(hù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，衍生出了生物學(xué)固定(biological osteosythesis，BO)原則，該原則認(rèn)為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定，而是有活力的骨塊與主骨的迅速連接，不以犧牲局部血運(yùn)的方式來強(qiáng)求解剖復(fù)位，其核心是動(dòng)態(tài)固定結(jié)合軟組織保護(hù)。目前，肱骨髁上骨折經(jīng)皮穿針治療方案較多，常用的有小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針。本研究對(duì)比分析小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針對(duì)兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折療效及傷口愈合的影響，進(jìn)一步明確2種穿針方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(

P

<0.05)，而住院時(shí)間略高于對(duì)照組(

P

>0.05)，說明小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針具有手術(shù)時(shí)間短、愈合速度快的優(yōu)勢(shì)，與張長(zhǎng)宇等研究結(jié)論類似。同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月觀察組患兒優(yōu)良率高于對(duì)照組(

P

<0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角大于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，兩組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍與攜帶角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，且觀察組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍顯著大于術(shù)后3個(gè)月，而對(duì)照組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸范圍和攜帶角均顯著大于術(shù)后3個(gè)月，與揭強(qiáng)等和鄭健等研究結(jié)果類似，進(jìn)一步說明2種手術(shù)方法均有較滿意的治療效果，但小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針治療的患兒短期愈合恢復(fù)效果優(yōu)于內(nèi)外側(cè)交叉穿針，長(zhǎng)期預(yù)后與內(nèi)外側(cè)交叉穿針無顯著差異，分析原因可能在于兩組患兒均采用內(nèi)外側(cè)穿針治療，在C型臂X線機(jī)透視下能使骨折端固定牢靠，減少骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到較好的復(fù)位固定效果。但由于內(nèi)外側(cè)交叉穿針未分離深筋膜，暴露出肱骨上髁，僅依靠觸摸方式確定肱骨內(nèi)上髁，導(dǎo)致其短期固定復(fù)位效果較小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針差。褚祥軍等研究也顯示，小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針短期固定復(fù)位效果較常規(guī)內(nèi)外側(cè)交叉穿針好。

值得關(guān)注的是，本研究結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生肘內(nèi)翻，但觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因可能是由于小切口不僅有助于徹底清除骨折斷端淤血，并可安置引流，緩解患肢水腫，而且還可利用手術(shù)切口進(jìn)行神經(jīng)血管探查并同期進(jìn)行修復(fù)處理。單純采用內(nèi)外側(cè)穿針較傳統(tǒng)手法復(fù)位外固定更復(fù)雜，術(shù)中操作與固定的過程易損傷患兒尺神經(jīng)，但在小切口的輔助下，能顯露尺神經(jīng)加以保護(hù)，避免尺神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；兩組患兒均出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，可能與內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定操作較為復(fù)雜，以及患兒年齡較小，自制力相對(duì)較差，術(shù)后釘?shù)雷o(hù)理難度較大有一定關(guān)系。本研究樣本量較小，隨訪期較短，小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的近遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針與內(nèi)外側(cè)交叉穿針治療對(duì)兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的遠(yuǎn)期治療效果相近，小切口輔助內(nèi)外側(cè)穿針手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合速度更快，近期預(yù)后更優(yōu)，并發(fā)癥發(fā)生率更低。