STEMI患者癥狀至首次醫(yī)療接觸時(shí)間的延遲因素及對(duì)直接PCI術(shù)臨床療效的影響

胡景春 汪永生 洪大付 劉 帥

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者開(kāi)通罪犯血管實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療的最有效方法，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的胸痛中心建設(shè)，優(yōu)化院內(nèi)救治流程，進(jìn)而縮短STEMI患者入門(mén)至導(dǎo)絲通過(guò)(door to wire, D2W)時(shí)間來(lái)改善患者的預(yù)后。即使D2W達(dá)標(biāo)(<90 min)率不斷的提高，但對(duì)于梗死缺血時(shí)間偏長(zhǎng)患者的療效依然不佳。本研究主要探討合肥地區(qū)STEMI患者癥狀至首次醫(yī)療接觸(symptom to first medical contact, S2F)時(shí)間延遲的危險(xiǎn)因素及對(duì)STEMI患者行PPCI術(shù)的短期臨床療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月合肥市第一人民醫(yī)院胸痛中心收治的136例STEMI患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為STEMI患者，且符合2015年《急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病在12 h內(nèi)且均接受PPCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過(guò)12 h；②PPCI未能開(kāi)通罪犯血管；③非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者；④STEMI溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI；⑤合并心源性休克及心跳驟停。首次醫(yī)療接觸(first medical contact, FMC)定義為醫(yī)護(hù)人員或急救人員首次接觸患者并對(duì)其進(jìn)行心電圖檢查及解讀的時(shí)間點(diǎn)，依據(jù)S2F時(shí)間將其分為≤2 h組(A組，

n

=47)和>2 h組(B組，

n

=89)。

1.2 研究方法 收集STEMI患者的基線資料，包括年齡、性別、吸煙、文化程度、醫(yī)保類型、就診方式、發(fā)病時(shí)段、既往史、家族遺傳史等。術(shù)前口服替格瑞洛(180 mg)和阿司匹林(300 mg)負(fù)荷抗血小板處理，術(shù)后給予替格瑞洛(90 mg，每天2次)、阿司匹林(100 mg，每天1次)和他汀類藥物口服，ACEI/ARB及β-受體阻滯劑在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)用。不同發(fā)病時(shí)段是將24小時(shí)分為8:01～16:00、16:01～00:00和00:01～08:00 3個(gè)時(shí)間段。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄知情同意時(shí)間、D2W時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間；記錄術(shù)中有無(wú)植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(implantable aortic balloon pump, IABP)、植入臨時(shí)起搏器、電除顫/電復(fù)律和慢血流/無(wú)復(fù)流發(fā)生情況。比較兩組患者高敏心肌肌鈣蛋白(high sensitive cardiac troponin T, Hs-cTnT)、N-端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro-BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、住院天數(shù)及住院死亡率的差異?？?cè)毖獣r(shí)間定義為胸痛癥狀發(fā)作至梗死相關(guān)動(dòng)脈血流恢復(fù)的時(shí)間；慢血流定義為PPCI術(shù)后靶血管前向血流TIMI 1～2級(jí)，無(wú)復(fù)流定義為PPCI術(shù)后前向血流TIMI 0～1級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 單因素分析結(jié)果顯示，A組和B組患者在年齡、性別、吸煙、高脂血癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)；高血壓、糖尿病、冠心病史、心肌梗死家族史、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型及發(fā)病時(shí)段比較差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者相關(guān)時(shí)間比較 兩組患者知情同意時(shí)間、D2W時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)；A組患者D2W時(shí)間的達(dá)標(biāo)率優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者相關(guān)時(shí)間比較

2.3 兩組患者短期預(yù)后比較 無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生率、住院死亡率以及Hs-cTnT、NT-pro-BNP水平，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者短期臨床療效比較

2.4 S2F時(shí)間延遲logistic回歸分析 采用Forward：LR變量篩選方法將STEMI患者的S2F是否延遲作為因變量(未延遲=0，延遲=1)，高血壓(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、冠心病史(否=0，是=1)、心肌梗死家族史(否=0，是=1)、文化程度(初中及以下=0，高中及以上=1)、就診方式(自行來(lái)院=1，120入院=2，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)院=3)、醫(yī)保類型(新農(nóng)合=1，居民醫(yī)保=2，職工醫(yī)保=3)和不同發(fā)病時(shí)段(08:01～16:00=1，16:01～24:00=2，00:01～08:00=3)作為自變量納入多因素 logistic回歸分析。結(jié)果顯示糖尿病、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型和不同發(fā)病時(shí)段是STEMI患者S2F延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 S2F時(shí)間延誤的logistic回歸分析

3 討論

急診再灌注治療是STEMI患者搶救成功的關(guān)鍵，國(guó)內(nèi)外指南均推薦PPCI術(shù)作為STEMI患者治療的首選策略。STEMI患者發(fā)病至PPCI術(shù)的時(shí)間越短獲益越顯著，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)其預(yù)后不良。故縮短STEMI患者的總?cè)毖獣r(shí)間是救治的要點(diǎn)，總?cè)毖獣r(shí)間既受到院內(nèi)救治流程的影響又受到院前因素包括S2F時(shí)間的影響。研究顯示，國(guó)人STEMI患者S2F的中位時(shí)間為3.3～3.5 h，歐美國(guó)家的為2～3 h。

入門(mén)到球囊擴(kuò)張(door to balloon，D2B)時(shí)間<90 min且達(dá)標(biāo)率超過(guò)75%是評(píng)價(jià)PPCI術(shù)的指標(biāo)。臨床實(shí)踐中，當(dāng)工作導(dǎo)絲通過(guò)病變時(shí)即可觀察到罪犯血管遠(yuǎn)段血流恢復(fù)，因而，指南更新D2W(<90 min)作為PPCI術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，然而國(guó)內(nèi)醫(yī)院的D2W達(dá)標(biāo)率不高。本研究中A組STEMI患者的D2W時(shí)間、知情同意時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間均優(yōu)于B組，可能與A組患者的文化程度較高、對(duì)STEMI認(rèn)識(shí)程度高、院前預(yù)談話、選擇120急診入院、STEMI合并癥少、快速簽署知情同意書(shū)及急診處置時(shí)間短相關(guān)。研究顯示，S2F延誤是導(dǎo)致STEMI患者D2W延長(zhǎng)和PPCI術(shù)后預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然本研究中D2W的平均達(dá)標(biāo)率已達(dá)到世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)(≥75%)，但STEMI患者的平均住院死亡率并未顯著改善，分析原因可能與總?cè)毖獣r(shí)間并未有效縮短相關(guān)。因而，縮短總?cè)毖獣r(shí)間僅靠縮短D2W時(shí)間或提高D2W達(dá)標(biāo)率是不足的，縮短發(fā)病至罪犯血管血流恢復(fù)的每個(gè)時(shí)間段都至關(guān)重要，尤其是S2F時(shí)間。對(duì)兩組患者的基線資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、冠心病史、心肌梗死家族史、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型及發(fā)病時(shí)段在兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與先前的研究結(jié)論是一致的。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、文化程度、就診方式、醫(yī)保類型和不同發(fā)病時(shí)段是STEMI患者就診延誤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

缺乏急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足可能是導(dǎo)致S2F延誤原因。劉肖肖等研究發(fā)現(xiàn)，是否呼叫120院前急救系統(tǒng)及選擇救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)與就診延誤密切相關(guān)。陳俊等研究顯示，不同就診方式影響STEMI患者PPCI術(shù)治療效果，采取院前啟動(dòng)的就診方式可有效縮短搶救所需時(shí)間。A組患者傾向于呼救120院前急救系統(tǒng)，并由急救人員在轉(zhuǎn)運(yùn)中完成PPCI的術(shù)前預(yù)談話并直達(dá)導(dǎo)管室，因而在縮短S2F時(shí)間的同時(shí)縮短了知情同意時(shí)間及總?cè)毖獣r(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、非職工醫(yī)保且在08:00～24:00時(shí)段發(fā)病的STEMI患者更傾向于自行來(lái)院就診，在交通選擇、急診掛號(hào)、繳費(fèi)等方面花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)S2F時(shí)間。自行來(lái)院的STMEI患者多集中于搶救室，醫(yī)師在同時(shí)間段內(nèi)往往要處理多個(gè)患者，同時(shí)受制于有無(wú)家屬在場(chǎng)、患者及家屬對(duì)STEMI的認(rèn)識(shí)程度及家屬能否簽署知情同意書(shū)等因素影響，導(dǎo)致患方?jīng)Q定時(shí)間難以控制，這使B組患者知情同意時(shí)間較A組有顯著延長(zhǎng)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?shū)猶豫不決直接導(dǎo)致了D2W時(shí)間和總?cè)毖獣r(shí)間的延長(zhǎng)。

術(shù)中發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流及心肌損傷標(biāo)志物(Hs-cTnT、NT-pro-BNP)升高程度與心肌梗死面積及心力衰竭的發(fā)生呈正相關(guān)，是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增高的預(yù)警指標(biāo)，間接反映STEMI患者的臨床預(yù)后。在本研究中，A組中慢血流/無(wú)復(fù)流的發(fā)生率、Hs-cTnT、NT-pro-BNP水平均顯著低于B組；在院內(nèi)死亡率上，A組的發(fā)生率為4.3%并低于B組的8.9%(

P

<0.05)，這與國(guó)內(nèi)或歐美國(guó)家STEMI的院內(nèi)平均死亡率接近。分析B組院內(nèi)死亡率高的原因可能與S2F延長(zhǎng)致D2W及總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死面積增加、心源性休克、心力衰竭增加相關(guān)。

治療急性心肌梗死的關(guān)鍵在于最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)梗死區(qū)域心肌的血流灌注并最大限度地減少心肌細(xì)胞凋亡。因此，普及大眾急救健康教育，使患者早期識(shí)別STEMI并啟動(dòng)院前急救以縮短S2F時(shí)間，優(yōu)化院前區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)協(xié)作和院內(nèi)STEMI診治流程，縮短總?cè)毖獣r(shí)間，改善STEMI患者PPCI術(shù)后的臨床預(yù)后。