宮頸癌患者術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率及影響因素分析

陳姝寧 孔為民 羅 丹

宮頸癌是一種常見的惡性腫瘤，全世界在2018年新發(fā)現(xiàn)約569 000例宮頸癌患者，在女性生殖系統(tǒng)中高居第2位?？偟膩碚f，在宮頸癌的早期治療中，最常用的治療方法是外科手術(shù)。根據(jù)手術(shù)范圍的不同，手術(shù)可分為I型、Ⅱ型和Ⅲ型，有危險因素者(IA1期有脈管癌栓浸潤、IA2期及IA2期以上、切緣陽性或肉眼可見殘留灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)可在術(shù)后增加輔助性放療或同步放化療。早期宮頸癌治療后5年生存率可超過90%。為了讓可以長期生存的宮頸癌術(shù)后患者有較高的生存質(zhì)量，臨床除考慮手術(shù)治療效果外，也應(yīng)關(guān)注手術(shù)并發(fā)癥的影響。術(shù)后常見的并發(fā)癥是膀胱麻痹，其臨床表現(xiàn)主要包括尿潴留、膀胱感覺降低、排尿困難和尿失禁等，對患者的生活質(zhì)量造成不可估量的影響。隨著腹腔鏡下手術(shù)和保留神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)的發(fā)展，膀胱麻痹的發(fā)生情況可能有所變化。近年來針對宮頸癌患者開腹手術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生狀況的研究較少。因此總結(jié)開腹手術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生情況并分析影響其發(fā)生的因素，可通過改變這些因素可能對減少宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生提供幫助。為此本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院99例早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的情況和影響其發(fā)生的因素，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年12月至2019年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院接受宮頸癌手術(shù)治療的99例患者的臨床資料，2019年6月為隨訪截止時間。隨訪跨度為術(shù)后1個月～術(shù)后11年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為宮頸癌者；②依據(jù)《中國常見婦科惡性腫瘤診治指南(2019)》進(jìn)行宮頸癌開腹手術(shù)者；③治療前無排尿異常情況者；④治療前后在運(yùn)動量、飲食結(jié)構(gòu)上無明顯改變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行盆腔手術(shù)者；②既往有泌尿系結(jié)石或腫瘤病史者；③伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫病和其他惡性腫瘤者；④未規(guī)律隨訪者。本次研究共納入患者99例，年齡25～72歲，平均(50.1±8.3)歲。其中年齡20歲～23例，41歲～69例，61～80歲7例。依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的疾病分類(2009)，在選取的患者中，處于IA期、IB期、ⅡA期、ⅡB期的患者分別有21例、64例、9例和5例。其中50例僅采用手術(shù)治療，采用手術(shù)聯(lián)合放療治療者15例，采用手術(shù)聯(lián)合同步放化療治療者34例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 患者隨訪以門診隨訪為主，隨訪時間1個月～11年，平均32個月。此次調(diào)查通過在我院婦科腫瘤門診填寫問卷進(jìn)行。問卷設(shè)計基于國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009、中國泌尿外科診治指南設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化問卷。問卷包括患者基本信息和膀胱麻痹觀察指標(biāo)?；拘畔ǎ耗挲g、臨床分期、治療方案、術(shù)后時間。膀胱麻痹主要觀察指標(biāo)包括：手術(shù)前后晝夜排尿次數(shù)，是否有排尿異常(排尿異常表現(xiàn)：排尿困難，需要用力，甚至需要用手幫助；排尿后有未盡感；有尿意但無法排尿；無法感覺到是否有尿意；無法控制尿液自動溢出)。

1.2.2 治療方法 依據(jù)《中國婦科惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南(第6版)》，對于IA1期患者，簡單的宮頸子宮切除手術(shù)(帶有生殖要求)也可在筋膜外外進(jìn)行；對于IA1期有脈管浸潤的患者和IA2期患者，行改良根治性子宮切除術(shù)；對于IB1～2和選擇性ⅡA期患者，行廣泛性子宮切除術(shù)?；颊呔罁?jù)國內(nèi)指南接受宮頸癌手術(shù)治療，術(shù)后病理有危險因素者增加放療或同步放化療。

1.2.3 膀胱麻痹的定義 膀胱麻痹是一種下尿路功能障礙，是由神經(jīng)控制功能紊亂而引起的。膀胱麻痹的患者常表現(xiàn)為排尿困難、尿不盡、尿潴留、充溢性尿失禁及膀胱感覺下降等癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計膀胱麻痹的發(fā)生率(膀胱麻痹的發(fā)生率=膀胱麻痹患者例數(shù)/總例數(shù)×100%)。根據(jù)膀胱麻痹的發(fā)生與否，將患者分為進(jìn)行分組(M組：膀胱麻痹患病組；N組：非膀胱麻痹患病組)，分析兩組患者在年齡、分期、治療方案和術(shù)后時間的差異，探討膀胱麻痹發(fā)生的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例或率表示，采用

χ

檢驗(yàn)。多因素分析法采用logistic回歸分析法，以

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌術(shù)后患者膀胱麻痹的發(fā)生狀況 本次研究共納入患者99例，發(fā)生膀胱麻痹者35例，發(fā)生率為35.4%(35/99)。

2.2 膀胱麻痹發(fā)生/未發(fā)生患者疾病相關(guān)因素比較

2.2.1 膀胱麻痹發(fā)生/未發(fā)生患者疾病相關(guān)因素比較的單因素分析 截止隨訪結(jié)束日期，99例患者中發(fā)生膀胱麻痹者共35例，即M組35例，N組63例。兩組患者臨床分期術(shù)后隨訪時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 M組與N組相關(guān)因素比較的χ2檢驗(yàn) [例(%)]

2.2.2 膀胱麻痹發(fā)生/未發(fā)生患者疾病相關(guān)因素比較的多因素分析 依據(jù)單因素分析結(jié)果，將

P

<0.05的因素納入多因素非條件logistic回歸分析中。即：患者臨床分期(I期=1，Ⅱ期=2)和術(shù)后隨訪時間(2年內(nèi)=1,2年及以上=2)為自變量，膀胱麻痹發(fā)生率為因變量(患病=0，未患病=1)。使用Enter法篩選變量。當(dāng)回歸系數(shù)>0，

OR

>1時，該因素視為危險因素，當(dāng)回歸系數(shù)<0、

OR

<1時，該因素視為保護(hù)因素。自變量的回歸系數(shù)及回歸系數(shù)的Wald檢驗(yàn)、

OR

值、95%CI及常數(shù)項(xiàng)見表2。

表2 M組與N組相關(guān)因素比較的logistic分析

3 討論

宮頸癌作為女性生殖系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率仍然居高不下。目前，早期宮頸癌主要采取手術(shù)為主的綜合治療。宮頸癌術(shù)后常有多種并發(fā)癥，膀胱麻痹是較常見的一種。宮頸癌術(shù)后有諸多原因?qū)е掳螂茁楸?，包括神?jīng)損傷、血運(yùn)損傷、腺體水腫、膀胱肌層受損和支持組織受損等。膀胱麻痹的發(fā)生往往使患者生活質(zhì)量下降，影響患者信心，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎功能衰竭、上尿路損害等。早期宮頸癌通過及時的治療，5年生存率可達(dá)90%以上。因此，臨床上除了重視手術(shù)效果，還應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)后并發(fā)癥的重視，對于已發(fā)生的膀胱麻痹患者進(jìn)行個體化干預(yù)和管理。

3.1 宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生狀況 Laterza等報道顯示，宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生率約為24.4%。Wallin 等調(diào)查了IA2-IB2期患者術(shù)后1年膀胱麻痹的發(fā)生情況，其發(fā)生率可達(dá)35.0%；分析其發(fā)生原因，它主要涉及手術(shù)期間的骨盆神經(jīng)損傷。本次研究表明宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹有35.4%的發(fā)病率?？梢?，目前宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)病率仍較高，是影響患者治療后生活質(zhì)量的常見并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

3.2 影響宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的因素 Okadome等的研究共納入IA期10例，IB期285例，ⅡA期29例，ⅡB期56例。其結(jié)果顯示，疾病分期是宮頸癌手術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的獨(dú)立危險因素。Sun 等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于Ⅲ型子宮切除術(shù)與Ⅱ型子宮切除術(shù)用于早期宮頸癌治療比較的隨機(jī)試驗(yàn)，其中期報告顯示，Ⅲ型子宮切除術(shù)后可見更多的膀胱損傷和尿潴留。本研究發(fā)現(xiàn)，排尿困難、尿潴留和膀胱麻痹是膀胱麻痹患者手術(shù)后的主要表現(xiàn)，也可見充溢性尿失禁。統(tǒng)計學(xué)分析顯示,疾病分期是宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的危險因素。本研究結(jié)果提示，隨疾病分期的增加，手術(shù)范圍相應(yīng)擴(kuò)大，增加了盆腔神經(jīng)損傷的風(fēng)險，使膀胱麻痹的發(fā)生率增高。

本研究臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者膀胱麻痹的癥狀常可隨術(shù)后年數(shù)的增加而減輕。logistic回歸分析結(jié)果提示，宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生與術(shù)后患者的年數(shù)相關(guān)，是較為危險的因素，隨著手術(shù)后年數(shù)的增加，膀胱麻痹的發(fā)生率隨之下降。這可能是隨著術(shù)后時間的延長，膀胱損傷修復(fù)，盆腔神經(jīng)逐漸恢復(fù)功能。Laterza等研究也表明，膀胱麻痹發(fā)生率與術(shù)后時間有關(guān)，部分膀胱麻痹患者可隨術(shù)后時間延長而逐漸恢復(fù)膀胱功能。

Okadome等研究顯示，宮頸癌術(shù)后嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥(腎功能不全)的發(fā)生與年齡有關(guān)。本研究中,患者的年齡差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。兩項(xiàng)研究之間的差異可能與本研究病例數(shù)偏少有關(guān)。后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究患者年齡與術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的關(guān)系。

Okadome等研究表明，盆腔體外照射(加或不加以鉑為基礎(chǔ)的化療)是術(shù)后膀胱麻痹發(fā)生的危險因素。本研究依照治療方案差異將樣本分為單純手術(shù)、術(shù)后輔助放療和術(shù)后同步放化療。比較3種治療方案之間膀胱麻痹的發(fā)生率，結(jié)果顯示沒有差異，不支持上述研究結(jié)果?？赡苁且?yàn)楸驹涸诜呕熎陂g嚴(yán)格監(jiān)測患者腎功能。這一情況可能仍需多中心、大樣本研究。

綜上所述，膀胱麻痹是早期宮頸癌術(shù)后患者的常見并發(fā)癥，并且發(fā)生率較高。疾病分期和術(shù)后時間是影響膀胱麻痹發(fā)生率的因素。由于這一并發(fā)癥往往對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視。在手術(shù)中應(yīng)注意對膀胱和盆腔神經(jīng)的保護(hù)，以減少膀胱麻痹發(fā)生率。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，以促進(jìn)從膀胱麻痹恢復(fù)并改善宮頸癌患者的生活質(zhì)量。