19例前交通動脈瘤血管內(nèi)治療患者臨床分析

王少華 張永亮 楊金亮 李仲森 李順利 李式浩 楊鐵牛 陳 寧 李 佳 胡啟飛

前交通動脈是顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)部位，且最易破裂出血，以往行開顱動脈瘤夾閉手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，隨著介入材料及技術(shù)進(jìn)步，彈簧圈栓塞、支架結(jié)合彈簧圈栓塞等血管內(nèi)介入方法逐漸成為其主要治療方法。選擇適合患者的治療方法，對評估血管內(nèi)治療效果、減輕臨床并發(fā)癥等意義重大。為此，本文回顧性分析比較安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)外科2017年7月至2020年6月行血管內(nèi)治療的19例前交通動脈瘤患者臨床資料，分析患者血管內(nèi)治療手術(shù)效果、影像學(xué)特點(diǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院收治的19例行血管內(nèi)治療的前交通動脈瘤患者臨床資料，其中男性10例，女性9例；年齡20～85歲，平均(59.0±20.1)歲；破裂出血動脈瘤16例，未破裂3例(體檢無意中發(fā)現(xiàn)2例，腦梗死1例)；表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血起病16例(8例以頭痛、嘔吐癥狀為主，Hunt&Hess分級1～2級；2例以突發(fā)意識障礙為主，Hunt&Hess分級3級；6例Hunt&Hess分級4級，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為3級)，其中3例合并腦室出血；10例患者合并高血壓(8例為動脈瘤破裂出血患者，2例為未破裂患者)。所有患者發(fā)病前無確切頭部外傷史，患者均行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)檢查。3例未破裂動脈瘤的患者均行頭頸CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，16例動脈瘤破裂出血患者中10例行頭頸CTA檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查確認(rèn)或懷疑，經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)為前交通動脈瘤；②符合血管內(nèi)介入手術(shù)治療指征；③頭部CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，無占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫。

1.2 方法

1.2.1 單純彈簧圈栓塞治療 共13例，其中動脈瘤破裂出血患者11例、未破裂2例，閉塞材料為各類型彈簧圈(包括microvention-填充彈簧圈、cosmos彈簧圈、強(qiáng)生-MICRUSPHERE系列彈簧圈、強(qiáng)生-Orbit系列彈簧圈、美敦力-Axium系列可解脫彈簧圈、史塞克-Target彈簧圈等)。術(shù)中操作方法：在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤腔內(nèi)，向動脈瘤腔填入合適大小的微彈簧圈數(shù)枚，術(shù)中造影確認(rèn)動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結(jié)束手術(shù)。見圖1。

圖1 DSA

1.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞治療 共6例，其中動脈瘤未破裂出血患者1例、破裂5例，選用的支架為Enterprise支架(強(qiáng)生)、LIVS支架(microvention)、Neuroform EZ支架(史塞克)等，常用直徑3.5～4.5 mm，支架長度選擇主要依據(jù)動脈瘤大小及載瘤動脈長度而定，彈簧圈品類同上。術(shù)中操作方法：微導(dǎo)絲引導(dǎo)下先將支架導(dǎo)管送至到位(頭端一般達(dá)大腦前動脈遠(yuǎn)端)，再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管頭端送至動脈瘤腔內(nèi)，向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，通過支架導(dǎo)管輸送支架并釋放以準(zhǔn)確覆蓋動脈瘤頸，支架打開良好后，繼續(xù)通過栓塞微導(dǎo)管填塞彈簧圈，將動脈瘤栓塞，并術(shù)中造影確認(rèn)動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結(jié)束手術(shù)。見圖2。

圖2 DSA

1.3 術(shù)中評估 采用壓頸試驗(yàn)評估術(shù)中造影情況：若雙側(cè)大腦前A1段通暢，前交通動脈治療過程中閉塞，則對雙側(cè)半球的血供影響有限；若一側(cè)大腦前A1段缺失，在治療過程中需注意保護(hù)前交通動脈通暢。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者一般手術(shù)情況、影像學(xué)特點(diǎn)，觀察患者術(shù)中動脈瘤栓塞程度及載瘤動脈保護(hù)情況，術(shù)后通過電話、門診隨訪2～18個月，觀察患者恢復(fù)情況，復(fù)查腦血管造影了解動脈瘤復(fù)發(fā)、載瘤動脈通暢等情況。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況 本組19例前交通動脈瘤患者治療過程中，無術(shù)中動脈瘤破裂出血情況發(fā)生。13例行單純栓塞治療和6例行支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療的患者，術(shù)中動脈瘤均致密栓塞，即刻造影見動脈瘤不再顯影，栓塞完全，載瘤動脈通暢。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 16例出血患者均行CT檢查，CT示出血部位主要集中在縱裂池、鞍上池，部分在側(cè)裂池，3例合并腦室積血、3例合并局灶血腫。10例行頭頸CTA檢查，CTA示動脈瘤部位與DSA相符合。19例患者均行DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)19枚前交通動脈瘤，其中18枚形態(tài)呈囊性，1枚形態(tài)呈梭形巨大夾層樣，動脈瘤頸累及前交通與大腦前動脈；3例患者(出血)合并其他部位動脈瘤(均以前交通動脈瘤為出血責(zé)任灶)；19枚前交通動脈瘤中，16枚呈窄頸，3枚呈寬頸。19枚動脈瘤經(jīng)DSA測量，大小為3.0～10.2 mm，平均(5.1±3.8)mm；瘤頸寬度為2.5～5.6 mm，平均(4.0±1.2)mm。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 13例行單純栓塞治療患者中，2例(10.5%)術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(2例均為出血患者)，表現(xiàn)為大腦前動脈供血區(qū)梗死。12例(13.3%)術(shù)后2～18個月復(fù)查提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復(fù)發(fā)，載瘤動脈通暢；1例(5.3%)術(shù)后3個月復(fù)查提示復(fù)發(fā)，并再次行栓塞治療，后續(xù)復(fù)查無復(fù)發(fā)。

6例行支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療的患者中，3例(15.8%)術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(3例均為出血患者)，其中1例(5.3%)表現(xiàn)為大腦前動脈供血區(qū)梗死，2例(10.5%)表現(xiàn)為彌漫、散在點(diǎn)片狀多發(fā)梗死。6例術(shù)后2～18個月復(fù)查提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復(fù)發(fā)，載瘤動脈通暢。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈局部擴(kuò)張形成的瘤樣突起，首次破裂死亡率約為30%，再次破裂死亡率近60%，嚴(yán)重威脅患者生命健康。防治已破裂動脈瘤再出血或未破裂動脈瘤發(fā)生破裂出血是動脈瘤治療的首要目標(biāo)。前交通動脈是維持大腦雙側(cè)半球血供平衡和代償?shù)闹匾ǖ?，一?cè)大腦前動脈水平段的發(fā)育不良或缺失可導(dǎo)致雙側(cè)半球血供不平衡，也是導(dǎo)致前交通動脈瘤形成和破裂的重要原因。前交通動脈瘤為顱內(nèi)動脈瘤好發(fā)位置之一，占顱內(nèi)動脈瘤的24%～37%，在顱內(nèi)動脈瘤中最易發(fā)生破裂出血。

前交通動脈瘤多以破裂出血起病，表現(xiàn)為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并顱內(nèi)血腫、腦室積血。其破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血在頭顱CT上常表現(xiàn)為前縱裂、外側(cè)裂、鞍上池或環(huán)池高密度，多以縱列高密度為著。顱內(nèi)血腫多為額葉或縱裂血腫。部分腦室積血合并急性腦積水。本組出血病例中10例為單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例合并額葉或縱裂血腫，3例合并腦室積血，4例合并急性腦積水并在動脈瘤介入治療后行腦室外引流術(shù)。因此，患者頭顱CT表現(xiàn)為以縱裂積血為主，和/或合并額葉、縱裂血腫、腦室血腫的患者，高度提示前交通動脈瘤破裂出血，應(yīng)行CTA、DSA進(jìn)一步明確，臨床需對患者出血原因進(jìn)行積極干預(yù)，防止動脈瘤再次出血危及患者生命。

前交通動脈瘤治療方式主要有開顱動脈夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入兩種治療方法。因前交通動脈復(fù)合體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿支動脈與下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，常規(guī)開顱手術(shù)易損傷臨近大腦前動脈、穿支動脈導(dǎo)致額葉、下丘腦等部位梗死，造成術(shù)后偏癱、意識障礙、高熱、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。近年來，隨著介入材料及技術(shù)的進(jìn)步，尤其是支架技術(shù)的廣泛應(yīng)用，能很好保護(hù)動脈瘤鄰近分支血管，更快捷、簡單、有效、微創(chuàng)地處理動脈瘤病變，因而，有效的血管治療方法在前交通動脈瘤的治療中得以廣泛應(yīng)用。

血管內(nèi)治療相對于開顱手術(shù)，導(dǎo)絲導(dǎo)管均在血管腔內(nèi)走形，避免了開顱手術(shù)腦組織暴露困難時對腦組織的牽拉、術(shù)中分離暴露動脈瘤過程中對周圍血管的損傷及術(shù)后顱內(nèi)感染等情況的發(fā)生，相對開顱手術(shù)而言，介入治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。此外，對于前交通寬頸動脈瘤，以往介入治療困難，常采用開顱夾閉治療方式以保護(hù)大腦前動脈。近年來，隨著彈簧圈及支架技術(shù)的成熟應(yīng)用，寬頸前交通動脈瘤載瘤動脈及鄰近大腦前動脈在術(shù)中均得到了良好保護(hù)。眾多研究亦認(rèn)為，前交通動脈瘤行血管內(nèi)治療是可行和有效的。本組病例分別采用單純彈簧圈栓塞和支架輔助下栓塞兩種血管內(nèi)治療辦法，均順利實(shí)施，術(shù)中無出血事件發(fā)生，術(shù)中即刻造影提示動脈瘤完全栓塞、術(shù)中載瘤動脈保護(hù)良好，術(shù)后無再出血、無死亡病例，效果滿意。19例患者在術(shù)后2～18個月的嚴(yán)密隨訪中，規(guī)律復(fù)查腦血管，除1例發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)外，余18例動脈瘤復(fù)查均提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復(fù)發(fā)，載流動脈通暢，提示動脈瘤血管內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效滿意。

本組支架輔助治療病例均采用單根支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)。支架輔助栓塞過程中，缺血事件、血栓形成是其最常見的并發(fā)癥。急性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率為1.6%、遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率約3%。此外，彈簧圈移位亦會導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。本組病例未發(fā)生彈簧圈移位，大腦前動脈供血區(qū)腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(3/19)，其中應(yīng)用支架輔助組發(fā)生率約5.3%，單純彈簧圈栓塞組發(fā)生率約10.5%，單純彈簧圈栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率較支架輔助組偏高，考慮可能原因：①本組術(shù)后發(fā)生腦梗死的病例均為出血患者，除介入干預(yù)材料因素影響外，蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)性腦血管痙攣可能是大腦前動脈供血區(qū)腦梗死的原因之一；②支架組良好地保護(hù)了血管，對抗了蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦血管痙攣所致的缺血事件發(fā)生，從而降低缺血事件發(fā)生率。提示支架技術(shù)的應(yīng)用，除能更致密地輔助栓塞動脈瘤防止其再次出血，亦可能保護(hù)載瘤動脈、對抗血管痙攣，但本組病例數(shù)較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

應(yīng)用血管內(nèi)治療前交通動脈瘤為達(dá)到防止其再次破裂出血的目的，除需致密栓塞外，定期隨訪也是關(guān)鍵，本組復(fù)查方法均為行腦血管造影，觀察動脈瘤栓塞程度、動脈瘤有無復(fù)發(fā)，支架內(nèi)有無狹窄、載瘤動脈是否通暢等。顱內(nèi)動脈瘤的栓塞程度或栓塞率也會直接影響術(shù)后復(fù)發(fā)，栓塞不完全或填塞率低影響動脈瘤內(nèi)血栓形成和內(nèi)膜形成，造成局部血流動力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致動脈瘤的再生長及彈簧圈變形。血流動力學(xué)也是影響動脈瘤復(fù)發(fā)的因素，研究表明血流剪切力及血流速度異常變化會影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常形態(tài)及功能，各種因素互相影響，導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤的復(fù)發(fā)。目前對動脈瘤復(fù)發(fā)因素的研究仍無確切定論，顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與隨訪時間緊密相關(guān)，因此，顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后長期隨訪、復(fù)查是必要的。

許多研究均提示支架結(jié)合彈簧圈栓塞動脈瘤可以促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成、加速內(nèi)膜覆蓋，最終達(dá)到治愈病變血管的目的。支架良好地輔助彈簧圈致密栓塞以及改變動脈瘤血流動力學(xué)成因，因此能有效防止動脈瘤復(fù)發(fā)，但綜合考慮置入支架操作困難、載瘤動脈缺血事件發(fā)生及應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物增加出血風(fēng)險等因素，支架應(yīng)用需個體化。本組應(yīng)用支架患者術(shù)后無復(fù)發(fā)，單純彈簧圈栓塞患者1例復(fù)發(fā)，該患者再次行支架輔助血管內(nèi)治療后復(fù)查無復(fù)發(fā)，提示了支架應(yīng)用可以減少動脈瘤血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)情況，但因本組病例數(shù)較少，還需更多病例進(jìn)一步研究。

綜上所述，血管內(nèi)栓塞治療前交通動脈瘤可獲得較為滿意的臨床效果，支架輔助彈簧圈栓塞可降低前交通動脈瘤血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)情況。本研究也有一定的局限性，后續(xù)仍需納入大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探討前交通動脈瘤手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。