超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的臨床應(yīng)用價值

馬成權(quán) 陳 潔

甲狀腺良性腫瘤是臨床最常見的一類甲狀腺疾病，手術(shù)是臨床治療甲狀腺良性腫瘤的主要方式之一。目前手術(shù)治療的常規(guī)方式包括經(jīng)頸部入路或胸部入路等開放手術(shù)，雖然可獲得較好的治療效果，但其創(chuàng)傷大且出血量多，同時會損傷血管、神經(jīng)及甲狀腺功能，不利于患者術(shù)后康復(fù)。微波消融術(shù)(Microwave ablation, MWA)是基于局部微創(chuàng)術(shù)以及影像引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展與應(yīng)用的一種新型腫瘤熱消融治療手段。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下MWA對甲狀腺良性腫瘤有很好的療效，相較于常規(guī)開放術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。為驗證其臨床應(yīng)用價值，筆者通過隨機對照研究，比較傳統(tǒng)開放手術(shù)與MWA治療甲狀腺良性腫瘤的臨床效果，為明確MWA治療甲狀腺良性腫瘤的臨床應(yīng)用價值提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年9月皖北煤電集團總醫(yī)院收治的100例甲狀腺良性腫瘤患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。納入標(biāo)準：①均符合甲狀腺良性腫瘤的診斷標(biāo)準；②腫瘤實質(zhì)性腫塊或囊實性腫塊最大直徑均≤3 cm；③患者入院前均無頸部外傷及相關(guān)手術(shù)、放射線照射治療史；④患者均知情同意。排除標(biāo)準：①合并甲狀腺惡性腫瘤，或其他甲狀腺疾病者；②合并心、肝、腎、肺等器官障礙，以及嚴重免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身疾病者；③服用胺碘酮等可影響甲狀腺功能的藥物者；④臨床資料不全或缺失者。兩組患者性別、年齡、腫塊體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)開放手術(shù)治療?；颊哐雠P位，肩背部墊高，充分暴露頸前術(shù)野，全麻插管，消毒鋪巾。于胸骨切跡上緣 2 cm 處做弧形切口，切口長度為 3.5～5. 0 cm。 將皮膚、皮下組織、頸闊肌依次切開，并游離頸闊肌皮瓣，上至甲狀軟骨喉結(jié)，下至胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣。自前正中線將頸前舌骨下肌群切開并向兩側(cè)牽拉，使得甲狀腺充分暴露，對腫瘤側(cè)腺葉切除，手術(shù)過程中注意保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供，仔細止血，留置引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組 采取超聲引導(dǎo)下MWA治療。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在超聲影像指導(dǎo)下，確定穿刺點和路徑，采用 1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，同時在甲狀腺被膜與頸動脈、氣管、食管等間隙處注入利多卡因和生理鹽水按1∶3混合的混合液。選擇微波消融儀(ECO-100型，南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司，輸出頻率為2 450 MHz)，采用小尖刀在穿刺點作一2 mm的切口，在超聲引導(dǎo)下，將微波消融刀精準刺入到結(jié)節(jié)深面內(nèi)部，并開啟消融，設(shè)置輸出功率為35 W。消融過程中遵循由結(jié)節(jié)深層向淺層依次展開多層面、多點移動式消融。若結(jié)節(jié)為囊實性，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下先用注射器穿刺抽出囊液，再對囊壁及周圍實性結(jié)節(jié)進行消融。消融過程中，需要密切關(guān)注超聲下消融范圍及氣區(qū)變化，發(fā)現(xiàn)氣區(qū)超過病灶邊緣即結(jié)束消融，同時監(jiān)測結(jié)節(jié)周圍血供情況，盡可能消融凝閉結(jié)節(jié)血供，進一步促進病灶組織壞死。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量)及術(shù)后疼痛程度、美容評分。疼痛程度以術(shù)后1 d的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行評價，評分共1～10分，總分越高表示疼痛程度越嚴重；美容效果以術(shù)后瘢痕形成情況進行評價，評分共1～10分，總分越高表示患者對外觀越滿意。

甲狀腺功能指標(biāo)：抽取患者治療前后空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用Cobas E602型全自動發(fā)光免疫分析儀(美國Roche公司)檢測三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine ，F(xiàn)T4)以及促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平。

并發(fā)癥情況：觀察記錄患者術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥(聲音嘶啞、血腫、頸部緊迫感、切口感染等)發(fā)生率。

治療總有效率：隨訪6個月，觀察記錄患者腫塊體積，并計算腫塊縮小率(簡稱VRR)=(隨訪時腫塊體積-治療前腫塊體積)/治療前腫塊體積×100%，據(jù)此評價療效。治愈：VRR=100%；有效：VRR>75%；好轉(zhuǎn)：50%

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及VAS、美容評分比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，美容評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及VAS、美容評分比較

2.2 兩組甲狀腺功能比較 治療前，兩組FT3、FT4以及TSH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。治療后，兩組FT3、FT4明均明顯降低，且觀察組降幅明顯低于對照組，組間差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)；治療后，兩組TSH均不同升高，觀察組升幅明顯低于對照組，組間差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組甲狀腺功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組治療總有效率比較 隨訪6個月時,觀察組獲得治愈32例，有效14例，治療總有效率為92.00%；對照組治療總有效率為100%，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.788，

P

=0.923)。

3 討論

甲狀腺腫瘤主要分為良性和惡性兩種，其中甲狀腺良性腫瘤在臨床較為常見。甲狀腺良性腫瘤早期缺乏典型癥狀，隨著病情進展可影響患者呼吸功能，嚴重者可發(fā)生吞咽困難，甚至繼發(fā)甲亢和惡變。近年來隨著人們健康意識的不斷提升，甲狀腺良性腫瘤的檢出率和治療率均得到了顯著提升。既往無論對良惡性甲狀腺腫物，臨床治療均將開放術(shù)式作為首要選擇，但開放手術(shù)仍存在手術(shù)范圍及創(chuàng)面大、麻醉風(fēng)險高、術(shù)后不適感強烈、復(fù)發(fā)率高等問題，同時易遺留頸部疤痕，患者接受度低。

MWA是近年來隨著微創(chuàng)及影像技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生的一種腫瘤治療消融技術(shù)。其工作原理為通過將微波由消融天線傳導(dǎo)至腫瘤組織內(nèi)，在電磁波的作用下使得天線輻射端周圍腫瘤組織內(nèi)相關(guān)細胞成分的極性側(cè)鏈發(fā)生高頻震蕩，分子速度加快，產(chǎn)生熱量，使腫瘤細胞凝固、變性、壞死。目前臨床使用MWA已較為成熟，多項研究指出，超聲引導(dǎo)下MWA治療對肝癌、肺癌等部分實質(zhì)性腫瘤具有理想的療效和安全性。

本研究采取超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性腫瘤，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分均明顯低于對照組，美容評分明顯高于對照組，表明MWA可有效簡化手術(shù)操作、減少術(shù)后嚴重創(chuàng)傷及痛感，同時可促進患者術(shù)后恢復(fù)，并具有較好的美容效果。相關(guān)研究也認為與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，MWA的操作簡單，避免了對甲狀腺進行整體切除，顯著縮短了手術(shù)流程，且作為一種微創(chuàng)手術(shù)，MWA無手術(shù)切口，減少了對身體的創(chuàng)傷和疼痛刺激，有效改善預(yù)后；MWA術(shù)后無疤痕形成，滿足了患者對美觀的部分要求。MWA雖然可有效清除甲狀腺腫瘤細胞，但在消融過程中激發(fā)的熱效應(yīng)可能會破壞正常甲狀腺組織及其功能，影響治療效果，臨床應(yīng)密切關(guān)注相關(guān)甲狀腺功能指標(biāo)的受損及變化情況。FT3FT4可直接反映甲狀腺功能，其水平會隨甲狀腺功能改善而上升。TSH是調(diào)控甲狀腺功能的激素，其水平的上升會引起甲狀腺自身抗體滴度的增加，促進患者病情的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FT3、FT4下降差值以及TSH的上升差值明顯低于對照組，提示MWA治療對甲狀腺功能損傷程度顯著小于傳統(tǒng)開放手術(shù)。一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)對患者術(shù)后甲狀腺功能的影響是一過性的，術(shù)后1個月內(nèi)基本恢復(fù)正常，患者療效也不會因此降低，整體是可控、可接受的。

本研究對患者隨訪6個月時的微波消融療效評價，兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

=0.923)，表明MWA治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)接近。此外本研究結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明MWA可有效降低治療風(fēng)險，安全性高于傳統(tǒng)開放手術(shù)。研究指出，MWA治療甲狀腺良性腫瘤時通過超聲引導(dǎo)可有效控制MWA熱消融范圍、消融功率以及持續(xù)時間，具有較高的控制性及靈活性，可實現(xiàn)移動消融與二次消融，能充分使腫瘤細胞熱消融區(qū)吸收消散，達到徹底清除腫瘤局部病灶的效果，同時可有效保護正常甲狀腺組織及其周圍重要組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，超聲引導(dǎo)下WMA治療甲狀腺良性腫瘤具有較好的治療效果，符合當(dāng)前甲狀腺外科的微創(chuàng)、更小身心創(chuàng)傷、更好美容效果、更少并發(fā)癥的綜合診治理念，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入樣本量過少，隨訪時間較短，WMA治療甲狀腺腫瘤的遠期療效，還需要更全面的臨床資料及研究論證以證實。