外周血iPTH CT OC對(duì)慢性腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

宋丹丹 程 艷

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，血液透析和腹膜透析患者中分別有44.5%、50.4%出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢，可增加慢性腎衰竭的治療難度。血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)是目前判斷繼發(fā)性甲旁亢發(fā)生的重要依據(jù)，且該指標(biāo)水平可預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有研究顯示，在慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢患者中，外周血降鈣素(calcitonin，CT)、骨鈣素(osteocalcin，OC)均升高，其中前者是一種生物活性多肽類激素，與鈣代謝有關(guān)，可阻斷骨溶解，抑制骨吸收；后者是骨形成的標(biāo)志物，可抑制腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，與鈣、磷代謝有關(guān)。而在慢性腎衰竭患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生與鈣、磷代謝異常有重要關(guān)系。據(jù)此推測(cè)，外周血CT、OC也可能與繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)，但其具體關(guān)系及外周血iPTH、CT、OC是否可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢仍不甚明確。鑒于此，本研究采取對(duì)照試驗(yàn)，探討外周血iPTH、CT、OC水平與慢性腎衰竭繼發(fā)甲旁亢的關(guān)系及三者聯(lián)合對(duì)其預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為慢性腎衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省鄭州市第三人民醫(yī)院2019年1 月至2020年3月收治的106例慢性腎衰竭患者記為疾病組，另招募102例健康志愿者記為對(duì)照組。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病組均為慢性腎衰竭患者，且均方便跟蹤隨訪；②對(duì)照組均為招募的健康志愿者；③研究對(duì)象依從性良好且均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已并發(fā)甲旁亢者；②有原發(fā)性甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；③既往有甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史者；④合并其它類型疾病可能影響甲狀腺、甲狀旁腺分泌者，如腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏癥、范可尼綜合征等；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥伴有精神或意識(shí)障礙者；⑦近2周內(nèi)接受可能影響本研究結(jié)果治療者。

1.2 方法 進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)確定本研究的可行性，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象并分組。檢測(cè)并比較兩組外周血iPTH、CT和OC水平，分析疾病組患者繼發(fā)甲旁亢的危險(xiǎn)因素，并評(píng)價(jià)外周血iPTH、CT和OC水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測(cè)繼發(fā)性甲旁亢的效能。

1.2.1 外周血iPTH、CT、OC水平檢測(cè) 所有受試者均于納入研究次日(疾病組均在開始治療前)空腹抽取外周靜脈血，分別采用雙抗免疫分析法、放射免疫法、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定上述各項(xiàng)指標(biāo)水平，iPTH正常參考范圍：12～65 pg/mL；CT正常參考范圍：<100 pg/mL；OC正常參考范圍：4.8～10.2 μg/L。

1.2.2 治療與隨訪方法 疾病組所有患者均參照《慢性腎衰竭》實(shí)施常規(guī)治療，并通過門診復(fù)查、電話、微信等方式隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，參照《慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢》判斷是否出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢，其中：①有引起低鈣血癥的原發(fā)疾病所致癥狀，如慢性腎衰、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等；②有低鈣血癥的癥狀體征，如肢體麻木、抽搐等；③血鈣濃度、血25-羥維生素D3下降，血磷升高，血減輕磷酸酶異常，血中3種形式的甲狀旁腺激素(全段、氨基端肽段、中間肽段)均升高；④影像學(xué)檢查見甲狀旁腺腫大。同時(shí)滿足上述4個(gè)條件即認(rèn)為出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。將疾病組中出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的患者記為發(fā)生組，將疾病組未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的患者記為未發(fā)生組。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組外周血iPTH、CT、OC水平；②比較發(fā)生組和未發(fā)生組患者外周血iPTH、CT、OC水平；③分析外周血iPTH、CT、OC水平與疾病組繼發(fā)性甲旁亢的關(guān)系；④探討外周血iPTH、CT、OC水平單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疾病組繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與對(duì)照組外周血iPTH、CT、OC水平對(duì)比 疾病組有2例轉(zhuǎn)院、1例死亡(死于并發(fā)多臟器功能障礙綜合征)，剔除本研究。疾病組外周血iPTH、CT、OC水平均高于對(duì)照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 疾病組與對(duì)照組外周血iPTH、CT、OC水平對(duì)比

2.2 發(fā)生組和未發(fā)生組外周血iPTH、CT、OC水平對(duì)比 疾病組103例患者隨訪12個(gè)月內(nèi)共有46例出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢，發(fā)生率為44.66%(46/103)。發(fā)生組外周血iPTH、CT、OC水平均高于未發(fā)生組(

P

<0.05)。見表3。

表3 發(fā)生組和未發(fā)生組外周血iPTH、CT、OC水平對(duì)比

2.3 外周血iPTH、CT、OC水平與疾病組繼發(fā)性甲旁亢的關(guān)系 發(fā)生組外周血iPTH升高、CT升高、OC升高占比情況均高于未發(fā)生組(

P

<0.05)。見表4。

表4 發(fā)生組和未發(fā)生組外周血iPTH升高、CT升高、OC升高占比情況對(duì)比[例(%)]

將單因素分析中差異顯著的變量納入logistic多元回歸分析模型，采用向前法分析，結(jié)果顯示外周血iPTH升高、CT升高、OC升高均是疾病組出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

P

均<0.05)。見表5。

表5 logistic多元回歸分析

2.4 外周血iPTH、CT、OC水平對(duì)疾病組繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)測(cè)價(jià)值 將疾病組出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢賦值為1，未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢賦值為0，以疾病組發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢為狀態(tài)變量，以外周血iPTH、CT、OC水平為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血iPTH、CT、OC水平聯(lián)合預(yù)測(cè)疾病組繼發(fā)性甲旁亢的AUC高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，且與單獨(dú)預(yù)測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

Z

=2.547，

P

=0.026；

Z

=2.912，

P

=0.020；

Z

=2.306，

P

=0.031)，靈敏度高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(

χ

=7.576，

P

=0.006；

χ

=13.800，

P

=0.000；

χ

=6.419，

P

=0.011)，特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=0.438，

P

=0.508；

χ

=2.151，

P

=0.142；

χ

=0.000，

P

=1.000)。見圖1、表6。

圖1 外周血iPTH、CT、OC單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疾病組繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)測(cè)價(jià)值

表6 外周血iPTH、CT、OC單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)疾病組繼發(fā)性甲旁亢的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

慢性腎衰竭患者繼發(fā)甲旁亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，與多種因素有關(guān)，如低鈣高磷血癥和代謝性酸中毒等。本研究中疾病組繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生率為44.66%，應(yīng)針對(duì)此類患者加強(qiáng)防控，尤其是對(duì)病情嚴(yán)重的患者。據(jù)相關(guān)報(bào)道，低鈣高磷血癥和代謝性酸中毒均可引發(fā)慢性腎衰竭患者繼發(fā)甲旁亢，其中前者可影響腎臟羥化酶的活性，減少二羥維生素D3的合成，進(jìn)而減少骨鈣釋放，增加甲狀旁腺激素的合成和分泌，且血磷升高還可直接刺激甲狀旁腺使得甲狀旁腺激素水平升高；代謝性酸中毒也可促進(jìn)甲狀旁腺激素的生成和分泌，誘發(fā)并加重甲旁亢。但是目前臨床上對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的診斷、病情評(píng)估研究較多，仍缺乏對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，本文探討效能較高的預(yù)測(cè)指標(biāo)和方法有利于指導(dǎo)臨床防控，意義重大。

本研究中疾病組外周血iPTH、CT、OC水平均高于對(duì)照組，提示慢性腎衰竭患者外周血iPTH、CT、OC水平均偏高；發(fā)生組外周血iPTH、CT、OC水平均高于未發(fā)生組，表明慢性腎衰竭患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢可能與上述指標(biāo)水平升高相關(guān)；外周血iPTH、CT、OC水平升高是疾病組出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的危險(xiǎn)因素，推測(cè)三者對(duì)繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生很可能有促進(jìn)作用。iPTH主要由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，是一種包含84個(gè)氨基酸的直鏈多肽，也是體內(nèi)鈣、磷代謝的重要調(diào)節(jié)激素，在慢性腎衰竭患者中由于腎功能障礙、腎臟替代治療等可誘發(fā)并不斷加重鈣、磷代謝紊亂，影響iPTH的分泌，且iPTH已經(jīng)被認(rèn)為是引發(fā)尿毒癥癥狀的重要有害物質(zhì)，在慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲旁亢患者中需及時(shí)清除過多的iPTH。另一方面，隨著病情發(fā)展，越來越多的iPTH可在慢性腎衰竭患者體內(nèi)積聚并產(chǎn)生危害，同時(shí)可增加繼發(fā)性甲旁亢的風(fēng)險(xiǎn)。CT主要來源于甲狀腺，可參與鈣劑骨質(zhì)代謝，盡管胸腺也具有分泌CT的能力，但因?yàn)樾叵俜置诘腃T較少，且多維持穩(wěn)定，因此可將其作為甲狀腺功能的指示指標(biāo)。CT還可促進(jìn)血鈣下降，維持鈣代謝平衡，在慢性腎衰竭患者中由于血鈣水平升高使得機(jī)體CT水平也出現(xiàn)刺激性升高，并且與甲狀旁腺受到的傷害性刺激呈正相關(guān)。OC屬于一種非膠原酸性糖蛋白，可由增生的軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及成牙質(zhì)細(xì)胞合成，可調(diào)節(jié)骨鈣代謝，對(duì)鈣代謝紊亂所致的各種疾病(如骨質(zhì)疏松綜合征等)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有預(yù)測(cè)作用。有研究顯示，CT和OC水平升高意味著鈣代謝紊亂，血鈣水平升高，在慢性腎衰竭中十分常見，也意味著繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，外周血iPTH、CT、OC水平聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性腎衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢的靈敏度和AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，特異度則與單獨(dú)預(yù)測(cè)接近，提示三者水平聯(lián)合預(yù)測(cè)此類患者繼發(fā)性甲旁亢的效能優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)。外周血iPTH水平可直接反映甲狀旁腺受刺激程度和甲狀旁腺激素在體內(nèi)的積聚情況，而CT、OC水平則可通過評(píng)估鈣代謝狀況間接反映繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此三者聯(lián)合預(yù)測(cè)慢性腎衰竭繼發(fā)性甲旁亢準(zhǔn)確度高，且可在不顯著犧牲特異度的情況下提高靈敏度。

綜上所述，慢性腎衰竭患者外周血iPTH、CT、OC水平偏高，此類患者繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高，臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有上述危險(xiǎn)因素患者的防控。另外，外周血iPTH、CT、OC聯(lián)合預(yù)測(cè)患者繼發(fā)甲旁亢的效能優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測(cè)，可應(yīng)用于臨床以指導(dǎo)防控和治療。