血液學(xué)指標(biāo)在評估視神經(jīng)脊髓炎譜系病患者疾病嚴(yán)重程度和治療效果中的價值

尹文文 周 霞 余先鋒 游孟哲 袁 昕 李明旭 李晨晨 孫中武

視神經(jīng)脊髓炎譜系病(neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD)是一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎、縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征，其復(fù)發(fā)率及致殘率高。既往研究多集中在水通道蛋白4抗體(aquaporin4, AQP4)、炎癥因子及血腦屏障的破壞程度與NMOSD疾病活動度的相關(guān)性，而利用血液學(xué)指標(biāo)評估NMOSD病情嚴(yán)重程度及治療效果的研究較少。一些常見且易獲得的血液學(xué)指標(biāo)如血常規(guī)及其衍生參數(shù)，生化指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、鐵蛋白(ferritin，F(xiàn)ER)可在一定程度上反應(yīng)氧化應(yīng)激及炎癥程度，有助于判斷腫瘤疾病和自身免疫性疾病的預(yù)后。因此，本研究擬評估NMOSD患者的常見血液學(xué)指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度和治療效果的相關(guān)性，尋求簡單有效的潛在血液學(xué)標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月至2020年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合2015年國際NMOSD診斷小組修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)且在本院初次確診的NMOSD患者101例。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前正處于活動性感染期，患有慢性炎癥性疾病、其他自身免疫性疾病、惡性腫瘤和既往3個月內(nèi)接受手術(shù)的患者，有酗酒和吸煙習(xí)慣的患者，既往3個月內(nèi)接受免疫抑制劑藥物治療及臨床資料不全的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、現(xiàn)病史、近3個月用藥史、既往史、體格檢查信息等；采集NMOSD患者激素沖擊治療前晨起空腹血常規(guī)及生化指標(biāo)如CRP、FER、肌酐(creatinine, CR)、尿酸(uric acid, UA)、總膽紅素(total bilirubin, TB)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等，并計算血液學(xué)指標(biāo)衍生參數(shù)：中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(neutrophil lymphocyte ratio, NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比率(platelet lymphocyte ratio, PLR)、單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(monocyte lymphocyte ratio, MLR)、嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(eosinophilic lymphocyte ratio, ELR)、單核細(xì)胞高密度脂蛋白比率(monocyte HDL ratio, MHR)等指標(biāo)。

1.2.2 擴展殘疾狀態(tài)量表評分及疾病嚴(yán)重程度分級 利用擴展殘疾狀態(tài)量表(expanded disability status scale, EDSS)對患者激素治療前、治療后進(jìn)行以0.5遞增和區(qū)間為0～10分的評分。由3名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獨立對所有患者進(jìn)行EDSS評分，討論后進(jìn)行取值；根據(jù)既往研究利用EDSS將NMOSD劃分為3個等級，輕度(EDSS評分≤3.5)；中度(4≤EDSS評分≤6.5)；重度(EDSS評分≥7)。計算患者治療前后EDSS差值(ΔEDSS=治療前EDSS-治療后EDSS)。

2 結(jié)果

2.1 NMOSD患者疾病嚴(yán)重程度的臨床資料分析 共納入101例NMOSD患者，其中女性79例(78%)，發(fā)病年齡16～76歲，平均(45.49±15.79)歲。根據(jù)EDSS將患者分為輕度組、中度組和重度組。3組間年齡、性別、紅細(xì)胞(red blood cell, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HB)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)、血小板(platelet, PLT)、CR、UA、PLR、ELR、MHR、TB等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1；3組間白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、NLR、MLR、CRP、FER指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表1 不同NMOSD疾病嚴(yán)重程度分級患者的一般資料及EDSS評分比較

表2 不同NMOSD疾病嚴(yán)重程度的血液學(xué)指標(biāo)比較

2.2 血液學(xué)指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的多因素有序logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入自變量均為連續(xù)賦值。將疾病嚴(yán)重程度作為因變量(輕度=1，中度=2，重度=3)進(jìn)行多因素有序logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR、FER是NMOSD患者疾病嚴(yán)重程度的獨立危險因素。見表3。

表3 血液學(xué)指標(biāo)與NMOSD疾病嚴(yán)重程度的logistic回歸分析

2.3 血液學(xué)指標(biāo)與治療前EDSS、ΔEDSS評分的Spearman相關(guān)分析 治療前EDSS與WBC、NLR、MLR、CRP、FER呈正相關(guān)；ΔEDSS與MLR呈負(fù)相關(guān)，與CR呈正相關(guān)。見表4，圖1、2。

表4 血液學(xué)指標(biāo)與EDSS評分的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

圖1 ΔEDSS與MLR相關(guān)性分析

圖2 ΔEDSS與CR相關(guān)性分析

3 討論

NMOSD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病，是由B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫性疾病。目前認(rèn)為,AQP4抗體、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-17、炎癥細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)以及鐵代謝等多種因素參與NMOSD發(fā)病過程。

本研究發(fā)現(xiàn)，血WBC、CRP、NLR、MLR、FER與NMOSD患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。作為免疫防御的第一道防線，中性粒細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子等多種炎癥介質(zhì)，表現(xiàn)出吞噬和凋亡效應(yīng)，促進(jìn)全身炎癥。B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的抗體和細(xì)胞因子，T淋巴細(xì)胞參與其中發(fā)揮協(xié)同作用。T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子具有吸引中性粒細(xì)胞進(jìn)入NMOSD病灶的能力從而加重?fù)p傷；同時，活化的淋巴細(xì)胞釋放超氧陰離子自由基和蛋白酶。所有這些因素都促進(jìn)了病灶組織損傷。因此，NLR水平可在一定程度上反應(yīng)機體氧化應(yīng)激及炎癥程度。雖然研究中發(fā)現(xiàn)，WBC與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但其易受NMOSD患者感染、應(yīng)激等情況的影響，在回歸分析中，其影響被削弱。與WBC相比，NLR是一種易于計算、經(jīng)濟(jì)有效的全身炎癥標(biāo)志物，較WBC更好地反應(yīng)炎癥程度，且比較穩(wěn)定，不受治療的影響，已經(jīng)成為評估心腦血管疾病、自身免疫性疾病活動性的指標(biāo)之一。進(jìn)一步logistic回歸分析表明，NLR是NMOSD患者病情嚴(yán)重程度的危險因素。NLR代表炎癥激活因子與炎癥調(diào)節(jié)因子間的一種平衡狀態(tài)，其水平升高可能和細(xì)胞因子過渡分泌、炎癥激活相關(guān)，與炎癥相關(guān)的氧化應(yīng)激可加重神經(jīng)元損傷，從而加速疾病的進(jìn)展。NLR的升高表明NMOSD患者炎癥過度反應(yīng)的同時，抗氧化應(yīng)激能力可能下降，這也與患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度一致，故筆者認(rèn)為，NMOSD患者入院時NLR水平可作為評估疾病嚴(yán)重程度的一種簡單而有效的血液學(xué)生物標(biāo)志物。

研究表明，CRP、FER與NMOSD患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，CRP可能參與了NMOSD患者血腦屏障的破壞，與疾病活動性及疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致，即CRP與NMOSD患者治療前EDSS評分正相關(guān)。但logistic回歸分析后筆者未見CRP的統(tǒng)計學(xué)差異，可能是CRP和感染、應(yīng)激相關(guān)，受炎性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放的炎癥因子的刺激影響，結(jié)果尚不穩(wěn)定。FER是一種鐵儲存蛋白，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)不穩(wěn)定鐵的濃度來減輕氧化應(yīng)激，在鐵穩(wěn)態(tài)和諸多病理生理過程中起著重要作用。NMOSD另一個病理機制可能是過量的鐵對少突膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘造成氧化損傷。研究表明，在疾病狀態(tài)下，血清鐵降低可能與血清FER升高有關(guān)，F(xiàn)ER的上調(diào)被認(rèn)為是通過隔離鐵來保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷。因此，F(xiàn)ER的高表達(dá)可能是限制NMOSD病理進(jìn)展的一種防御機制。隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，F(xiàn)ER的含量增加，患者體內(nèi)存在異常的氧化應(yīng)激反應(yīng)，此進(jìn)一步表明FER過量時抗氧化治療可能是有益的，需要進(jìn)一步觀察和研究。

本研究相關(guān)分析顯示，MLR、CR與ΔEDSS顯著相關(guān)。MLR也是一種簡單、易獲取的實驗室指標(biāo)，能夠反映系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)。單核細(xì)胞作為炎癥系統(tǒng)的組成部分，可產(chǎn)生炎癥因子如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子，與自身免疫性疾病的預(yù)后相關(guān)。多個研究表明，MLR在預(yù)測惡化結(jié)局方面優(yōu)于NLR，如較高的MLR是血液透析患者全因死亡率和心血管死亡率的一個強有力的獨立預(yù)測因子；治療后慢性腎臟疾病癥狀是否好轉(zhuǎn)與MLR水平呈負(fù)相關(guān)；這些研究均提示MLR在預(yù)測不同疾病預(yù)后方面有特異性。筆者也在NMOSD患者中發(fā)現(xiàn)MLR的預(yù)測價值，即MLR越高患者預(yù)后越差，這可能與NMOSD患者體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng)相關(guān)。研究中還發(fā)現(xiàn)，ΔEDSS和CR呈正相關(guān)。體外實驗證明，CR具有一定的抗炎能力，作為CR體外鹽的一種形式，CR鹽酸鹽降低了人和小鼠巨噬細(xì)胞系以及人T細(xì)胞系中腫瘤壞死因子α的mRNA和蛋白水平，以通過增加血液中的CR水平來減少輕中度炎癥條件下腫瘤壞死因子α的產(chǎn)生從而達(dá)到抗炎目的。這為相關(guān)分析提供依據(jù)，一定范圍內(nèi)的CR水平的升高可能是保護(hù)性的因素。

綜上所述，NMOSD患者血液學(xué)指標(biāo)NLR、FER是疾病嚴(yán)重程度的危險因素，在一定程度上有助于判斷患者病情，而血液中MLR、CR指標(biāo)與患者激素治療效果相關(guān)。這些易獲得的血液學(xué)指標(biāo)可能作為評價NMOSD疾病嚴(yán)重程度及激素治療效果的潛在標(biāo)志物。