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    兒童低度惡性纖維黏液樣肉瘤1例

    2022-01-19 08:32:00張玉松吳道遠(yuǎn)張銀蘋(píng)馬安民趙冬梅夏慶欣
    關(guān)鍵詞:樣區(qū)梭形肉瘤

    張玉松,吳道遠(yuǎn),張銀蘋(píng),馬安民,趙冬梅,夏慶欣

    患者女童,3歲,1年前無(wú)明顯誘因左前臂突然出現(xiàn)一腫物,約“黃豆”大小,無(wú)明顯壓痛及叩擊痛,后腫物緩慢增大。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行局部腫物切除術(shù),術(shù)后病理不詳。2個(gè)月余前,原手術(shù)部位再次出現(xiàn)腫物,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI示:左前臂前側(cè)皮下軟組織內(nèi)異常信號(hào),考慮軟組織腫瘤,隨后來(lái)我院就診。

    病理檢查眼觀:左前臂軟組織,大小4 cm×3 cm×1 cm,切面見(jiàn)質(zhì)韌區(qū)3 cm×1.5 cm×0.8 cm,灰白、灰黃色,小部分區(qū)域呈黏液樣。鏡檢:低倍鏡下為交替分布的黏液樣區(qū)和纖維膠原樣區(qū)組成,兩者間可見(jiàn)清晰的界限(圖1、2)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形,形態(tài)大小比較一致,核呈圓形或卵圓形,可見(jiàn)小核仁,異型性不明顯,未見(jiàn)核分裂象(圖3、4)。染色質(zhì)分布均勻,部分區(qū)域可見(jiàn)小核仁。腫瘤內(nèi)血管罕見(jiàn)。免疫表型:腫瘤細(xì)胞MUC4(圖5)、vimentin和BCL-2陽(yáng)性,CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3陰性,INI-1無(wú)缺失,CD99核質(zhì)表達(dá),β-catenin質(zhì)表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)約20%。FISH檢測(cè)FUS基因斷裂陽(yáng)性(圖6)。

    ①②③④⑤⑥

    病理診斷:低度惡性纖維黏液樣肉瘤(low grade fibromyxiod sarcoma, LGFMS)。

    討論LGFMS是臨床少見(jiàn)的軟組織間葉源性腫瘤,是纖維肉瘤的一種特殊亞型,多數(shù)發(fā)生于中青年人群,平均年齡34歲,中位年齡29歲[1]。發(fā)生于兒童較罕見(jiàn),易與其他兒童軟組織良惡性腫瘤混肴,造成誤、漏診。

    LGFMS形態(tài)學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為“良性”,但具有侵襲性生物學(xué)行為。LGFMS多位于大腿、軀干、臀部,也見(jiàn)于腹膜后、頭

    頸部、消化道、網(wǎng)膜等部位,臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性軟組織腫塊[2]。MRI示T1WI往往呈低信號(hào),T2WI呈高低混雜信號(hào),增強(qiáng)后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化[3]。本例發(fā)生于左前臂皮下軟組織內(nèi),單發(fā),1年前在當(dāng)?shù)匦芯植磕[物切除術(shù),2個(gè)月前原部位腫物復(fù)發(fā)。腫瘤切面灰白、灰黃色,質(zhì)韌,部分區(qū)域呈黏液樣,與周?chē)M織界限清。

    LGFMS的組織學(xué)特征是交替分布出現(xiàn)的膠原樣區(qū)和黏液樣區(qū),多以膠原樣區(qū)域?yàn)橹?,兩種區(qū)域之間有移行或過(guò)渡,也可以出現(xiàn)相對(duì)清晰的界限。腫瘤細(xì)胞星芒狀,呈梭形、短梭形,大小形態(tài)較一致,核呈圓形或卵圓形,深染,染色質(zhì)分布均勻,核仁不常見(jiàn),核分裂象罕見(jiàn)。此外,在黏液區(qū)還可具有少量曲線狀、分支狀毛細(xì)血管網(wǎng),灶性區(qū)域膠原化較明顯,瘤細(xì)胞輕度異型性。部分腫瘤內(nèi)還可見(jiàn)散在的類(lèi)圓形或不規(guī)則的菊形團(tuán),中央為膠原纖維,嗜紅色,周?chē)h(huán)以圓形或類(lèi)圓形細(xì)胞[4]。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞MUC4和間葉源性標(biāo)志物vimentin陽(yáng)性,CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3陰性,INI-1無(wú)缺失,Ki-67增殖指數(shù)<30%。MUC4表達(dá)并無(wú)特異性。研究顯示,約一半的滑膜肉瘤及部分硬化性上皮樣纖維肉瘤均表達(dá)MUC4[5]。大多數(shù)LGFMS具有重復(fù)的(7;16)(q34;p11)易位,導(dǎo)致FUS-CREB3L2融合基因,產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)活性的嵌合蛋白。部分病例攜帶t(11;16)(p11;p11)導(dǎo)致的FUS-CREB3L1融合,少數(shù)病例攜帶EWSR1-CREB3L1融合[6],但是FUS基因的斷裂重排陰性的病例不能排除LGFMS的診斷[7]。

    兒童LGFMS需與其他軟組織腫瘤鑒別。(1)嬰兒型/先天型纖維肉瘤:多見(jiàn)于2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒,腫瘤界限不清,常向周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)豐富的原始小圓形、短梭形腫瘤細(xì)胞呈交織狀或魚(yú)骨樣排列,常見(jiàn)帶狀壞死和出血,可伴黏液樣特征。分子遺傳學(xué)具有特異性的t(12;15)(p13;q25)導(dǎo)致ETV6-NTRK3融合基因陽(yáng)性。(2)低度惡性的黏液纖維肉瘤:間質(zhì)黏液樣特征廣泛,腫瘤細(xì)胞呈梭形或星芒狀,異型性較明顯,該病中老年男性多發(fā),腫瘤細(xì)胞不表達(dá)MUC4且無(wú)FUS基因斷裂重排。(3)嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤:組織學(xué)特點(diǎn)有原始的短梭形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布在黏液樣基質(zhì)中,可見(jiàn)或易見(jiàn)核分裂象,富含分支狀薄壁血管網(wǎng)。(4)梭形細(xì)胞滑膜肉瘤:該病也可發(fā)生于嬰幼兒,尤其是單相型,易與LGFMS誤診。前者表達(dá)CK、EMA、CD99、BCL-2。FISH檢測(cè)也可以鑒別兩者,前者可檢測(cè)出SS18-SSX或SS18基因相關(guān)易位。(5)嬰幼兒纖維瘤病:是一種發(fā)生于嬰兒的纖維瘤病,組織學(xué)有兩種形態(tài),一種類(lèi)似于成年的纖維瘤??;另一種是在膠原性間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)片狀的未成熟的短梭形細(xì)胞,間質(zhì)內(nèi)有黏液樣物質(zhì)。臨床上該病生長(zhǎng)迅速,與周?chē)纸绮磺濉?/p>

    LGFMS治療以局部手術(shù)廣泛切除為主,具有復(fù)發(fā)率高、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道LGFMS的復(fù)發(fā)率為9.26%,轉(zhuǎn)移率為5.56%,病死率為1.85%,預(yù)后較好[8]。本例兒童LGFMS臨床局部手術(shù)1年后復(fù)發(fā),未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

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