醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理干預在高血壓病防治中的效果

王葛長

(內蒙古鄂爾多斯 康巴什珠江社區(qū)衛(wèi)生服務中心,內蒙古 鄂爾多斯 017010)

高血壓作為內科常見的進行性心血管綜合征,主要特征為動脈壓持續(xù)升高,在中老年人群中高發(fā)[1-2]。目前臨床暫未找到高血壓的徹底根治方法,故只能依靠降壓藥物與良好的生活習慣加以控制血壓水平。臨床實踐發(fā)現(xiàn),絕大部分患者對疾病的認知能力較低,自我管理能力欠佳,常在血壓短暫控制后便自行停止用藥,故高血壓患者的整體控制效果普遍一般[3]。我國高血壓具有典型的“三高一低” 的特點：“三高”即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率;“三低”即低治療率、低知曉率、低控制率[4],這進一步提示我國高血壓防治工作仍有待提高。2018年國務院辦公廳發(fā)布的《關于促進“互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》明確提出依托信息技術手段與現(xiàn)代管理模式,構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化慢病管理模式,建立“以患者為中心”的全流程醫(yī)療管理閉環(huán)為時代發(fā)展趨向,不斷強化高血壓患者的疾病管理能力及遵醫(yī)行為,最大限度地改善其生活質量[5]?；诖吮尘?對高血壓病防治中應用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理干預的效果進行深入研究,旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動對高血壓患者的護理干預效果,以提高其自我管理能力和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年2月我院收治的120例高血壓患者為研究對象,將其分為觀察組和對照組,每組各60例。觀察組中,男患36例,女患24例,年齡62～79歲,平均年齡(69.59±4.38)歲。對照組中,男患37例,女患23例,年齡61～80歲,平均年齡(69.48±4.27)歲。本研究已取得醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：確診為高血壓患者;意識清醒,可獨立思考,無言語溝通障礙;知情同意。排除標準：配合度不高者;存在嚴重精神類疾病者。

兩組患者的基線資料經(jīng)比較差異不顯著(P>0.05),可以進行組間比較。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)護理,觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理干預。①前期準備：成立聯(lián)動小組,成員包括社區(qū)全科醫(yī)護人員3名、院內主治醫(yī)師2名、院內護士長1名、院內責任護士數(shù)名,并確保各組人員均具備至少3年及以上的高血壓防治、護理的相關經(jīng)驗,共同整理分析患者的病歷資料,建立個性化健康管理檔案,內容包括姓名、聯(lián)系方式、家庭住址、血壓控制情況等。明確分工,主治醫(yī)師負責評估患者的病情并制定診療方案,院內責任護士及社區(qū)全科醫(yī)護人員負責實施并記錄具體的護理干預方案,院內護士長負責督查整個方案的具體實施情況。②具體實施：集中宣教。完善患者的基本信息,了解其飲食習慣及生活方式,全方位掌握患者的實際病情變化,組織患者集中授課,詳細講解高血壓相關病癥的防治知識,內容包含高血壓發(fā)病機制、治療預后、注意事項、藥物機理等,同時進行示范性健康教育,實際模擬演練血壓計使用方法,指導患者正確測量,并在授課結束后制作成宣傳視頻分發(fā)給每位患者,囑其反復觀看學習,直至完全掌握高血壓相關防治知識。電話隨訪。由社區(qū)全科醫(yī)護人員及院內責任護士于每周一、周五進行電話隨訪,詢問患者的用藥情況、血壓控制情況,針對配合度高、行為良好的患者及時給予肯定、表揚,針對依從性欠佳的患者需進一步了解其真實想法,積極糾正其錯誤行為,指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣。上門隨訪。由社區(qū)全科醫(yī)護人員及院內責任護士于每周三上門隨訪,詳細了解本周內高血壓患者的具體情況,對其居所及周邊設施進行全面風險評估,系統(tǒng)檢查患者的血壓及體格變化情況。鼓勵患者積極提問,并耐心予以解答。向患者分發(fā)每日血壓記錄表,并囑咐患者測量每日血壓數(shù)值并記錄,于每周醫(yī)護人員上門隨訪時上交。與家屬進行交流,強調在慢性病管理過程中家屬共同參與的必要性和重要性,取得患者家人的理解與配合,使其積極參與其中,給予患者關心與陪伴。指導家屬督促患者按時服藥,密切監(jiān)督其飲食、睡眠情況,并及時將患者的反應反饋給社區(qū)醫(yī)務人員,協(xié)助主治醫(yī)師隨時調整診療計劃。

兩組高血壓患者均連續(xù)護理干預6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的血壓水平

囑患者放松心情,靜坐10 min后采用廈門安氏兄弟科技有限公司生產(chǎn)的血壓測量儀(型號AS-35L) 測量其收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.2 自我管理能力

采用《成年人健康自我管理能力測評表(AH—SMSRS)》[6]進行評分,內容包括自我管理環(huán)境(50分)、自我管理認知(70分)以及自我管理行為(70分)3 個維度,總分為190分,所得分值越高說明患者的自我管理能力越強。

1.3.3 生活質量評分

采用《生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)》[7]進行生活質量評分,量表包括軀體功能(100分)、心理功能(100分)、社會功能(100分)、物質功能(100分)4個維度,維度得分越高表示患者的生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的血壓水平

干預前,兩組患者的SBP、DBP水平差異不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的SBP、DBP水平均顯著低于對照組(P<0.05),結果見表1。

表1 兩組患者干預前后的血壓水平對比

2.2 兩組患者的自我管理能力評分

干預前,兩組患者的自我管理環(huán)境、自我管理認知以及自我管理行為評分均不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的自我管理環(huán)境、自我管理認知以及自我管理行為評分均顯著高于對照組(P<0.05),結果見表2。

表2 兩組患者的自我管理能力評分比較

2.3 兩組患者的生活質量評分

干預前,兩組患者的心理功能、物質功能、社會功能、軀體功能評分均不顯著(P>0.05);干預后,觀察組的心理功能、物質功能、社會功能、軀體功能各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05),結果見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分對比

3 討論

早期高血壓癥狀較為隱匿,不易察覺,隨著病情的持續(xù)進展患者會有乏力、頭暈等癥狀,直至發(fā)展至中后期階段,造成持續(xù)性血壓升高,引起全身小動脈硬化、痙攣或損害臟器功能,最終引發(fā)一系列心腦血管不良事件,危及患者的生命安全。高血壓的治療時間較長,盡管經(jīng)住院治療病情可有所好轉,但出院后仍需長期服用降壓藥物以穩(wěn)定期血壓水平。很多高血壓患者出院后缺乏專業(yè)的慢性病防治指導及護理干預,均不同程度地存在自我管理能力差、用藥依從性不高等問題,不利于疾病的預后,因此應重點加強對高血壓患者出院后的護理干預,從而有效提高其自我管理能力,改善生活質量。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理干預作為一種新型管理模式,已在慢性病管理中有所涉及,應將醫(yī)院-社區(qū)-家庭視為一個整體,緊密連接,為患者提供完善、持續(xù)的健康護理管理。本研究結果顯示,經(jīng)護理干預后,觀察組的SBP、DBP水平均顯著低于對照組,自我管理能力評分均顯著高于對照組,原因為：常規(guī)的護理管理工作內容較為單一,且僅局限于院內護理管理,故存在一定的片面性。而本次在醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理干預中,院內醫(yī)護人員聯(lián)合社區(qū)全科醫(yī)護人員組建成專業(yè)的聯(lián)動小組,共同整理分析患者的基本信息,建立個性化管理檔案,明確責任分工,在進行護理干預前將整體工作合理化、標準化、流程化,為后續(xù)正式實施打下堅實基礎。隨后整合醫(yī)院、社區(qū)資源,通過訪視、授課等形式進行高血壓健康宣教,并手把手指導患者學習血壓監(jiān)測等基礎技能,糾正錯誤觀念,使其了解長期高血壓水平對身體的危害,潛移默化地增強患者的防范意識,提高自我管理能力。在電話隨訪及上門隨訪期間進一步加深患者對高血壓危害的認知,引導其科學飲食,將定期隨訪與自我管理相結合,促使患者遵醫(yī)用藥,養(yǎng)成良好的生活習慣,從而有效控制血壓水平,進一步提高生活質量。