急腹癥入院卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床分析

黃瑜，吳淼星，吳新枝

福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州350001

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見病、多發(fā)病,其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（又稱卵巢巧克力囊腫）最為常見，約80%病變累及一側，約50%同時累及兩側卵巢[1]。近年來，隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的上升，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的發(fā)病率也逐年上升。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂一旦明確診斷，宜盡早手術治療，減少或避免異位內(nèi)膜囊液刺激及繼發(fā)種植引起感染、盆腹腔粘連甚至繼發(fā)不孕。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂發(fā)病急,臨床癥狀不典型,誤診率高。該研究通過回顧性分析2015年1月—2019年1月福建省立醫(yī)院收治的因急腹癥入院，且經(jīng)術后病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(26例)的臨床資料，旨在探討急診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床特征，提高診治能力，減少近遠期不良結局的發(fā)生率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選擇福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的急腹癥患者542例，選取其中經(jīng)術后病理證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者26例為研究對象，年齡為19～45歲，平均年齡（31.1±7.0）歲。已婚患者17例，未婚患者9例。8例（30.77%）既往卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫病史，6例（23.80%）因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行囊腫剔除或附件切除術史。17例（65.38%）有痛經(jīng)病史。9例（34.62%）月經(jīng)期發(fā)病，13例（50.00%）黃體期發(fā)病，3例（11.54%）卵泡期發(fā)病，1例（3.85%）排卵期發(fā)病。該研究經(jīng)福建省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并獲得了所有研究對象的同意。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)術中所見囊腫是否發(fā)生破裂分為破裂組（17例）和非破裂組（9例），統(tǒng)計兩組患者一般資料，包括年齡、婚育史、痛經(jīng)情況、既往手術史、住院時間等情況。

1.2.2 治療方法 ①26例患者中，有13例發(fā)生感染行抗感染治療。②所有患者最終均行手術治療，其中行急診手術8例，擇期手術18例。

1.3 觀察指標

觀察兩組臨床癥狀與體征，實驗室檢查如血常規(guī)、CA125、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)及降鈣素原檢查，及盆腔超聲等影像學檢查。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)（第25～75百分位數(shù)）[M（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

破裂組平均年齡為（31.59±7.25）歲，非破裂組平均年齡為（30.11±6.90）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.502，P＞0.05）；兩組患者婚姻狀況、巧囊病史及相關手術史、痛經(jīng)史、發(fā)病時期均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；破裂組住院時間（9.06±5.41）d與非破裂組（9.22±6.96）d比較，差異無統(tǒng)計學意義 （t=0.288，P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般情況對比[n（%）]

2.2 臨床表現(xiàn)及查體

癥狀：患者均以急性下腹痛為主要癥狀入院，其中發(fā)熱12例（46.15%）,感染性休克2例（7.69%）。查體：下腹部壓痛、反跳痛19例（73.07%）,婦科檢查后穹隆觸痛結節(jié)10例（38.50%),宮頸舉擺痛19例（73.07%）,可捫及盆腔包塊24例（92.31%），后穹隆穿刺出巧克力液體5例（19.23%）。

2.3 實驗室及影像學檢查

2.3.1 實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)升高者有16例（＞10×109/L），其中破裂組11例，非破裂組5例；中性粒細胞比值升高有20例（76.92%)。CRP升高有14例（53.84%），其中破裂組10例，非破裂組4例，平均值5.33(1.78～71.10)mg/L。降鈣素原升高有10例（38.48%），兩組各5例，平均值（3.33±4.25）μg/L?；颊哐錍A125升高有25例（96.15%），平均值109.99(60.82～166.60)U/mL。與非破裂組相比，破裂組血清CA125 185.90（92.45～360.95）U/mL明顯高于非破裂組60.94(49.83～85.09)U/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

2.3.2 影像學檢查26例患者均行盆腔超聲檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊者23例（88.46%），其中雙側附件腫物4例（15.38%）；盆腔后方腫物2例（7.69%）；單側附件腫物17例（65.38%）。超聲診斷為盆腔膿腫或炎性包塊2例（7.69%），囊實性占位2例（7.69%），附件區(qū)囊腫19例（73.08%），盆腔積液3例（11.54%）。2例患者因不能除外卵巢癌進行了CT檢查。

2.4 術前診斷

術前診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂8例（30.77%），盆腔炎或盆腔膿腫6例（23.08%)，卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)3例（11.54%)，黃體破裂2例（7.69%)，盆腔腫物性質(zhì)待查7例（26.92%）。

2.5 治療情況

26例患者中有13例發(fā)生感染，入院后予行抗感染治療，其中破裂組有11例，非破裂組2例，破裂組感染率明顯高于非破裂組（64.71% vs 22.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。急診手術8例，擇期手術18例。手術方式中腹腔鏡手術20例，經(jīng)腹手術6例（其中2例為中轉(zhuǎn)開腹手術）；行單側性囊腫剝除23例，行患側附件切除3例。術后病理均提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術后診斷子宮內(nèi)膜異位癥Ⅱ期1例；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期6例；子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期19例，其中破裂組13例(76.47%)，非破裂組6例(66.67%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床特征比較

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的臨床特征及診治

婦科急腹癥病種構成多，臨床癥狀相似度高，接診過程中易誤診、漏診。其中發(fā)生率最高為異位妊娠，占比可達55.7%[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率上升，已不再是婦科罕見的急腹癥。文獻報道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫引起的急腹癥發(fā)生率為4.3%[3]，該研究發(fā)生率4.8%與文獻報道相似。但是其誤診率可高達37%～60%[4-6]，該研究誤診率為42.31%(11/26),術前診斷率也僅有30.77%，考慮囊腫破裂缺乏特異臨床癥狀及輔助檢查，并且其發(fā)病率低，臨床醫(yī)師重視不足有關。一旦誤診，導致治療缺乏針對性，延誤手術時機。

該研究顯示，婦科急腹癥中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在育齡期女性中無論婚育與否，均可發(fā)病并發(fā)生破裂，該研究有65.38%（17/26）發(fā)生破裂。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者中，65.38%患者有痛經(jīng)病史，故認真詢問痛經(jīng)史有助于協(xié)助診斷。其常見的臨床表現(xiàn)為急性下腹痛或慢性下腹痛急性發(fā)作，合并或不合并發(fā)熱，當感染嚴重時可發(fā)生休克。該研究中，2例患者入院時已出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，其余患者無明顯特殊臨床癥狀。婦科查體92.31%可觸及盆腔腫物，73.07%有下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛，需與盆腔炎、盆腔感染性疾病、闌尾炎等疾病相鑒別。后穹隆穿刺出巧克力樣液體將有助于協(xié)助診斷，但若盆腔積液少或盆腔粘連明顯，則可能發(fā)生假陰性甚至穿刺失敗。實驗室檢查中，急性期中性粒細胞比值及CRP升高更為明顯。盆腔彩超檢查對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷率可達到98.0%～100%[7-8]，其可明確盆腔有無包塊、包塊大小、腹腔內(nèi)出血等情況，能為臨床可疑病例提供直接或間接證據(jù)，因此在急腹癥患者早期診斷具有重要臨床意義。

該研究顯示，包塊直徑大小與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂無明顯直接關系，陳海勤[9]對常規(guī)術后患者進行回顧性分析顯示，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑集中在5～10 cm者，囊腫直徑大小與其破裂與否沒有明顯關系，而卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂組血清CA125明顯高于非破裂組，與該文研究結果一致。徐迎雪、蔣麗萍[10-11]等亦有相關病例報道，考慮為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥破裂后囊液刺激腹膜產(chǎn)生大量的CA125抗原，以及破裂的囊液中較高的CA125吸收入血，使得血清中CA125明顯上升。提示血清CA125值是判斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與否重要指標。手術方式需結合當?shù)貤l件、術者習慣以及患者意愿等綜合考慮。腹腔鏡手術常為優(yōu)先選擇的治療方案，腹腔鏡手術具有術中出血少，術后恢復快等優(yōu)點[12]。

3.2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂發(fā)病時期

該研究卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫急診入院者中，破裂時期主要發(fā)生于圍月經(jīng)期（月經(jīng)期34.62%和黃體期50%）。文獻報道卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后及月經(jīng)期或妊娠期，也可發(fā)生于排卵期[9]。圍月經(jīng)期卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂的機制為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫隨著體內(nèi)激素變化腔內(nèi)反復出血，若單次出血量多，短時間內(nèi)增加了囊腔內(nèi)壓力,囊腫即容易發(fā)生破裂。另一方面孕激素使卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的囊壁血管豐富，高度充血，組織軟脆，此時囊腫內(nèi)出血，使囊腫張力增大，更容易形成自發(fā)性破裂。而排卵期則是因為排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，所以容易發(fā)生囊腫破裂。因此，婦科急腹癥患者就診時，對于月經(jīng)期、黃體期發(fā)病者，尤需重視卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂可能。

3.3 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與感染

目前，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并感染相關報道較少。一般認為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫感染發(fā)病機制與其他卵巢膿腫相同，主要通過下面5個途徑進入卵巢:卵巢囊腫穿刺、上行性感染、血源傳播、腸道細菌直接擴散、淋巴傳播[13]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者感染主要有3個易感因素[14]：①子宮內(nèi)膜異位癥為免疫缺陷性疾病，免疫缺陷的患者容易感染；②卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的壁薄弱，細菌容易通過；③陳舊性血液為細菌很好的培養(yǎng)基。該文中破裂組的感染率64.71%，明顯高于非破裂組22.22%（P＜0.05）。但目前尚無法區(qū)分卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與感染發(fā)病的先后關系，考慮這與以下兩點因素有關：①患者發(fā)病到就診的時間長，大部分患者從發(fā)病到手術均已經(jīng)超過48 h；②目前為止沒有很好的特異性指標或者病理提示感染與破裂的先后。這有待后面進一步研究。

綜上所述，在婦科急腹癥接診的過程中應該詳細詢問既往史、痛經(jīng)史、發(fā)病時間、腹痛的性質(zhì)，查體的過程中應注意下腹部壓痛、反跳痛及宮頸舉擺痛等。血CA125值有助于協(xié)助診斷，且CA125值是判斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂與否重要指標。婦科急診中彩超是實惠且診斷價值較高的一種輔助檢查。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂易合并感染，一旦懷疑為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂建議盡快手術治療。