焦鵬增,楊文麗,趙志峻,文慶信,于文浩
(邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)骨科,河北 邯鄲 056001)
椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式之一,臨床上存在單向螺釘和萬向螺釘兩種選擇,由于兩種螺釘在操作性、生物力學(xué)、預(yù)防術(shù)后矯正丟失方面存在一定差異,目前對(duì)于選擇何種螺釘仍存有一定爭(zhēng)議[1]。
1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡23~50歲;(2)創(chuàng)傷所致閉合性胸腰椎骨折;(3)椎管無壓迫,無脫位,無明顯神經(jīng)損傷癥狀,美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)E級(jí)[2];(4)無椎間盤損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性損傷,ASIA分級(jí)A~D級(jí);(2)陳舊性胸腰椎骨折,骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折、骨腫瘤。
前瞻性研究2015年5月—2018年12月邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)骨科收治無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者82例,男性56例,女性26例;年齡23~50歲,平均38.8歲。按螺釘不同分為單向組和萬向組,各41例。單向組男性29例,女性12例;年齡23~48歲,平均38.6歲;損傷節(jié)段:T1110例,T129例,L113例,L29例。萬向組男性27例,女性14例;年齡25~50歲,平均39.1歲;損傷節(jié)段:T1111例,T128例,L115例,L27例。兩組患者性別、年齡、損傷節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書,獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015HDSDYYY-061-19)。
2手術(shù)方法兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成,氣管插管全身麻醉?;颊吒┡P位,于傷椎后正中作一長1.5~3.0cm切口,暴露傷椎、相鄰椎體,胸椎Roy-Camicle 進(jìn)釘、腰椎 “人字嵴”法進(jìn)釘。
萬向組:C型臂X線機(jī)定位下于傷椎上、下相鄰椎體同側(cè)椎弓根各置入單向椎弓根螺釘,連接棒臨時(shí)固定。再向?qū)?cè)傷錐上、下相鄰椎體置入單向螺釘,經(jīng)傷椎置入萬向螺釘,根據(jù)椎體骨折部位選擇連接棒預(yù)彎角度(T11~L1椎體骨折不預(yù)彎,L2椎體骨折預(yù)彎5°),連接棒臨時(shí)固定。再向傷椎對(duì)側(cè)置入萬向螺釘,連接棒連接固定。復(fù)位時(shí),先擰緊傷椎椎弓根螺帽,再用撐開器撐開傷椎終板完整一側(cè)復(fù)位,擰緊螺釘螺帽,后再撐開另一側(cè)椎體間隙,擰緊螺帽。徹底止血,生理鹽水沖洗,放置引流管,逐層縫合。
單向組:傷椎上、下相鄰椎體同側(cè)椎弓根置入單向螺釘,經(jīng)傷椎置入單向螺釘,操作方法同萬向組,兩組患者均未行椎板減壓。術(shù)后絕對(duì)臥床休息,術(shù)后4周佩戴胸腰支具可下床活動(dòng)。定期門診復(fù)查或電話隨訪,術(shù)后12~18個(gè)月后骨折愈合完好,無不適和并發(fā)癥可取出內(nèi)固定。
3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)和臨床指標(biāo)和并發(fā)癥,采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[3]、視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[5]評(píng)估術(shù)前、術(shù)后即刻,第3、6、12個(gè)月胸腰椎功能、疼痛程度和生活質(zhì)量,拍攝正、側(cè)位X線片和CT,測(cè)量傷椎椎體前緣、后緣高度、矢狀面后凸Cobb角。
5結(jié)果萬向組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于單向組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者影像學(xué)數(shù)據(jù)整體比較,椎體前緣、后緣高度兩指標(biāo),組間和時(shí)間兩個(gè)緯度上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析,萬向組術(shù)后第12個(gè)月椎體前緣高度高于單向組、后緣高度低于單向組(P<0.05),Cobb角大于單向組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。整體分析和兩兩精細(xì)比較,各指標(biāo)僅組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而組間差異、組內(nèi)和時(shí)間的交互作用均無顯著意義(P>0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析,兩組患者術(shù)后ODI、VAS、SF-36比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。單向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)4例(9.76%),萬向組無一例內(nèi)固定松動(dòng),萬向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率低于單向組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.118)。典型病例見圖1、2。
表1 兩組患者手術(shù)和臨床指標(biāo)比較
表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較
整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析,資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn),顯著性標(biāo)記a為兩組同時(shí)點(diǎn)比較P<0.05。組內(nèi)(時(shí)間維度)精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn),顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較P<α,α為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/4=0.013,4為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)組內(nèi)(時(shí)間維度)精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn),顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較P<α,α為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/4=0.013,4為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)。余同表2注。
表3 兩組患者ODI、VAS、SF-36比較
圖1 患者男性,24歲,交通事故致L2椎體骨折,后路釘棒內(nèi)固定,傷椎置入萬向螺釘。a.術(shù)前正位X線片;b.術(shù)前側(cè)位X線片;c.術(shù)后120d正位X線片;d.術(shù)后120d側(cè)位X線片
圖2 患者女性,44歲,摔傷致L2椎體壓縮性骨折,后路釘棒內(nèi)固定,傷椎置入單向螺釘。a.術(shù)前正位X線片;b.木前側(cè)位X線片;c.術(shù)后120d正位X線片;d.術(shù)后120d側(cè)位X線片
經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘時(shí)選擇單向螺釘還是萬向螺釘尚存有一定爭(zhēng)議。本研究萬向組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于單向組,說明萬向螺釘操作簡(jiǎn)便,可縮短和節(jié)省手術(shù)時(shí)間。萬向螺釘最大優(yōu)勢(shì)在于釘冠以釘桿軸線為中心可360°任意旋轉(zhuǎn),在螺母固定之前不傳導(dǎo)復(fù)位撐開力,便于與連接棒之間安裝操作[6],因此可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、最大限度恢復(fù)腰椎功能。術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定是內(nèi)固定治療的主要目的,本研究結(jié)果表明單向螺釘內(nèi)固定更有助于維持傷椎椎體空間穩(wěn)定性和椎體高度,矯正后凸畸形。黃文正[7]認(rèn)為萬向螺釘傷椎矯正復(fù)位效果較單向螺釘遜色,與本研究結(jié)果類似。劉成等[8]報(bào)道則顯示經(jīng)傷椎單向或萬向椎弓根螺釘固定在椎體前緣高度壓縮比、Cobb角比較均無顯著差異,出現(xiàn)上述不同研究結(jié)果的原因可能與患者術(shù)后康復(fù)下地活動(dòng)頻率增加或早期過度彎腰勞作導(dǎo)致椎體高度和后凸矯正丟失有關(guān),因此臨床應(yīng)加強(qiáng)隨訪,指導(dǎo)患者減少術(shù)后腰部彎曲、側(cè)彎活動(dòng),必要時(shí)延長腰部支具佩戴時(shí)間。
本研究結(jié)果顯示萬向螺釘引起的傷椎椎體矯正復(fù)位丟失對(duì)腰椎功能恢復(fù)的影響較小,不增加患者疼痛程度,對(duì)生活質(zhì)量影響較小。萬向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率低于單向組的原因?yàn)槿f向螺釘釘冠可任意旋轉(zhuǎn),減少螺釘折彎應(yīng)力和局部應(yīng)力集中,可預(yù)防內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、失敗[9]。
綜上所述,經(jīng)傷椎置入萬向螺釘操作簡(jiǎn)便,內(nèi)固定失敗率低,單向螺釘術(shù)后矯正丟失小,臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)傷椎螺釘固定適應(yīng)證,根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的螺釘。