經(jīng)傷椎置入單向螺釘與萬向螺釘治療無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效比較研究

焦鵬增，楊文麗，趙志峻，文慶信，于文浩

(邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)骨科，河北 邯鄲 056001)

椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式之一，臨床上存在單向螺釘和萬向螺釘兩種選擇，由于兩種螺釘在操作性、生物力學(xué)、預(yù)防術(shù)后矯正丟失方面存在一定差異，目前對(duì)于選擇何種螺釘仍存有一定爭(zhēng)議[1]。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡23～50歲；(2)創(chuàng)傷所致閉合性胸腰椎骨折；(3)椎管無壓迫，無脫位，無明顯神經(jīng)損傷癥狀，美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)E級(jí)[2]；(4)無椎間盤損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性損傷，ASIA分級(jí)A～D級(jí)；(2)陳舊性胸腰椎骨折，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折、骨腫瘤。

前瞻性研究2015年5月—2018年12月邯鄲市第一醫(yī)院東區(qū)骨科收治無脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者82例，男性56例，女性26例；年齡23～50歲，平均38.8歲。按螺釘不同分為單向組和萬向組，各41例。單向組男性29例，女性12例；年齡23～48歲，平均38.6歲；損傷節(jié)段：T1110例，T129例，L113例，L29例。萬向組男性27例，女性14例；年齡25～50歲，平均39.1歲；損傷節(jié)段：T1111例，T128例，L115例，L27例。兩組患者性別、年齡、損傷節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2015HDSDYYY-061-19)。

2手術(shù)方法兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，于傷椎后正中作一長1.5～3.0cm切口，暴露傷椎、相鄰椎體，胸椎Roy-Camicle 進(jìn)釘、腰椎 “人字嵴”法進(jìn)釘。

萬向組：C型臂X線機(jī)定位下于傷椎上、下相鄰椎體同側(cè)椎弓根各置入單向椎弓根螺釘，連接棒臨時(shí)固定。再向?qū)?cè)傷錐上、下相鄰椎體置入單向螺釘，經(jīng)傷椎置入萬向螺釘，根據(jù)椎體骨折部位選擇連接棒預(yù)彎角度(T11～L1椎體骨折不預(yù)彎，L2椎體骨折預(yù)彎5°)，連接棒臨時(shí)固定。再向傷椎對(duì)側(cè)置入萬向螺釘，連接棒連接固定。復(fù)位時(shí)，先擰緊傷椎椎弓根螺帽，再用撐開器撐開傷椎終板完整一側(cè)復(fù)位，擰緊螺釘螺帽，后再撐開另一側(cè)椎體間隙，擰緊螺帽。徹底止血，生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合。

單向組：傷椎上、下相鄰椎體同側(cè)椎弓根置入單向螺釘，經(jīng)傷椎置入單向螺釘，操作方法同萬向組，兩組患者均未行椎板減壓。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，術(shù)后4周佩戴胸腰支具可下床活動(dòng)。定期門診復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后12～18個(gè)月后骨折愈合完好，無不適和并發(fā)癥可取出內(nèi)固定。

3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)和臨床指標(biāo)和并發(fā)癥，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[3]、視覺模擬評(píng)分(VAS)[4]、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[5]評(píng)估術(shù)前、術(shù)后即刻，第3、6、12個(gè)月胸腰椎功能、疼痛程度和生活質(zhì)量，拍攝正、側(cè)位X線片和CT，測(cè)量傷椎椎體前緣、后緣高度、矢狀面后凸Cobb角。

5結(jié)果萬向組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于單向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組患者影像學(xué)數(shù)據(jù)整體比較,椎體前緣、后緣高度兩指標(biāo)，組間和時(shí)間兩個(gè)緯度上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析，萬向組術(shù)后第12個(gè)月椎體前緣高度高于單向組、后緣高度低于單向組(P<0.05)，Cobb角大于單向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。整體分析和兩兩精細(xì)比較，各指標(biāo)僅組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間差異、組內(nèi)和時(shí)間的交互作用均無顯著意義(P>0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析，兩組患者術(shù)后ODI、VAS、SF-36比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。單向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)4例(9.76%)，萬向組無一例內(nèi)固定松動(dòng)，萬向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率低于單向組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.118)。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)和臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記a為兩組同時(shí)點(diǎn)比較P<0.05。組內(nèi)(時(shí)間維度)精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較P<α，α為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/4=0.013，4為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)組內(nèi)(時(shí)間維度)精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，顯著性標(biāo)記t為和組內(nèi)第1時(shí)間點(diǎn)比較P<α，α為Bonferroni校正后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05/4=0.013，4為時(shí)間維度上精細(xì)比較的次數(shù)。余同表2注。

表3 兩組患者ODI、VAS、SF-36比較

圖1 患者男性，24歲，交通事故致L2椎體骨折，后路釘棒內(nèi)固定，傷椎置入萬向螺釘。a.術(shù)前正位X線片；b.術(shù)前側(cè)位X線片；c.術(shù)后120d正位X線片；d.術(shù)后120d側(cè)位X線片

圖2 患者女性，44歲，摔傷致L2椎體壓縮性骨折，后路釘棒內(nèi)固定，傷椎置入單向螺釘。a.術(shù)前正位X線片；b.木前側(cè)位X線片；c.術(shù)后120d正位X線片；d.術(shù)后120d側(cè)位X線片

討 論

經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘時(shí)選擇單向螺釘還是萬向螺釘尚存有一定爭(zhēng)議。本研究萬向組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于單向組，說明萬向螺釘操作簡(jiǎn)便，可縮短和節(jié)省手術(shù)時(shí)間。萬向螺釘最大優(yōu)勢(shì)在于釘冠以釘桿軸線為中心可360°任意旋轉(zhuǎn)，在螺母固定之前不傳導(dǎo)復(fù)位撐開力，便于與連接棒之間安裝操作[6]，因此可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、最大限度恢復(fù)腰椎功能。術(shù)后維持脊柱穩(wěn)定是內(nèi)固定治療的主要目的，本研究結(jié)果表明單向螺釘內(nèi)固定更有助于維持傷椎椎體空間穩(wěn)定性和椎體高度，矯正后凸畸形。黃文正[7]認(rèn)為萬向螺釘傷椎矯正復(fù)位效果較單向螺釘遜色，與本研究結(jié)果類似。劉成等[8]報(bào)道則顯示經(jīng)傷椎單向或萬向椎弓根螺釘固定在椎體前緣高度壓縮比、Cobb角比較均無顯著差異，出現(xiàn)上述不同研究結(jié)果的原因可能與患者術(shù)后康復(fù)下地活動(dòng)頻率增加或早期過度彎腰勞作導(dǎo)致椎體高度和后凸矯正丟失有關(guān)，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)隨訪，指導(dǎo)患者減少術(shù)后腰部彎曲、側(cè)彎活動(dòng)，必要時(shí)延長腰部支具佩戴時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示萬向螺釘引起的傷椎椎體矯正復(fù)位丟失對(duì)腰椎功能恢復(fù)的影響較小，不增加患者疼痛程度，對(duì)生活質(zhì)量影響較小。萬向組術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率低于單向組的原因?yàn)槿f向螺釘釘冠可任意旋轉(zhuǎn)，減少螺釘折彎應(yīng)力和局部應(yīng)力集中，可預(yù)防內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、失敗[9]。

綜上所述，經(jīng)傷椎置入萬向螺釘操作簡(jiǎn)便，內(nèi)固定失敗率低，單向螺釘術(shù)后矯正丟失小，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握經(jīng)傷椎螺釘固定適應(yīng)證，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的螺釘。