血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的致病因素和早期處理措施

方加虎

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210029)

骨盆骨折臨床上較為常見(jiàn)，約占全身骨折的3%[1],多由高能量損傷所致，主要見(jiàn)于道路交通傷。由于骨盆處血運(yùn)豐富，骨盆骨折容易伴隨大出血，引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折，首先要判斷出血情況，同時(shí)積極止血治療，具體治療措施包括損害控制性復(fù)蘇(DCR)、骨盆固定、骨盆填塞以及動(dòng)脈造影等[2]。

1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折致病因素及臨床特征

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是指創(chuàng)傷大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折。Young-Burgess分型中側(cè)方擠壓型(LC)中的LC3型損傷，前后擠壓型(APC)中APC2型、APC3型損傷，垂直壓縮型(VS)損傷及復(fù)合型(CM)損傷都屬于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨折類(lèi)型。而在Tile分型中，B3型及C型骨折屬于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折。不穩(wěn)定骨盆骨折患者常伴有大量出血引起的低血容量性休克，出血來(lái)源包括：(1)骨折端松質(zhì)骨滲血；(2)靜脈叢破裂出血；(3)骨折周?chē)∪?、軟組織損傷出血；(4)主要?jiǎng)?、靜脈出血；(5)盆腔臟器損傷后出血。骨盆骨折常引起直腸、膀胱和尿道等盆腔臟器損傷。尿道損傷一般并發(fā)于恥骨支的損傷移位，同時(shí)伴有會(huì)陰部的撕裂；膀胱損傷多為閉合性損傷，破碎骨片刺破膀胱引起尿外滲，常導(dǎo)致腹膜外間隙的感染和膿腫；直腸損傷見(jiàn)于骨折片的刺傷和骨盆環(huán)移位導(dǎo)致的撕裂傷。常見(jiàn)的表現(xiàn)有尿道口出血、血尿、陰道出血、直腸出血、前列腺向上移位、無(wú)法通過(guò)導(dǎo)尿管等表現(xiàn)。骨盆骨折導(dǎo)致的出血中，約80%來(lái)源于松質(zhì)骨和靜脈，一般可以通過(guò)穩(wěn)定骨盆和減小骨盆容積控制出血。在穩(wěn)定骨盆的基礎(chǔ)上，可考慮采用骨盆填塞止血。其他約20%出血來(lái)源于動(dòng)脈，上述措施若不能有效控制出血，常需進(jìn)行血管造影栓塞來(lái)止血[3]。

骨盆骨折引起的低血容量性休克常導(dǎo)致低體溫、凝血障礙以及代謝性酸中毒，臨床上把這三個(gè)病理特征組合稱(chēng)為創(chuàng)傷后致命三聯(lián)征，是導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)和患者死亡的重要病理基礎(chǔ)。三種因素相互促進(jìn)，逐漸成為不可逆的病理過(guò)程，即患者的生理狀態(tài)呈螺旋式的惡化。

1.1低體溫 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的患者，體溫通常下降至35℃，原因主要包括：(1)大量失血，氧氣的運(yùn)輸減少導(dǎo)致氧氣消耗減少，機(jī)體產(chǎn)熱不足，導(dǎo)致低體溫出現(xiàn)；(2)患者入院后脫去衣服，暴露在外界冰冷環(huán)境，輸注大量的低溫度晶體液和血液制品，都會(huì)直接導(dǎo)致患者體熱丟失導(dǎo)致體溫下降；(3)患者大出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，引起體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致產(chǎn)熱功能的損害。體溫降低引起血小板的活性下降等，進(jìn)而引起凝血功能的障礙，使患者的出血難以遏制。

1.2凝血障礙 主要是低體溫引起凝血酶、血小板功能的損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成的減少；同時(shí)，纖溶系統(tǒng)的激活，纖維蛋白原降解產(chǎn)物大量增加，使得內(nèi)源性凝血通路激活受阻，從而引起凝血障礙進(jìn)一步加重。患者入院后輸注的復(fù)蘇液體會(huì)導(dǎo)致血液的稀釋?zhuān)鹉蜃?、血小板濃度的下降，都?huì)導(dǎo)致患者的出血癥狀加重。

1.3代謝性酸中毒 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者，由于大量出血，會(huì)導(dǎo)致血容量的下降，而在持續(xù)性低灌注狀態(tài)下，細(xì)胞的能量代謝由有氧代謝逐漸轉(zhuǎn)換為無(wú)氧代謝，代謝產(chǎn)物乳酸過(guò)多引起乳酸堆積，體內(nèi)pH值下降，即代謝性酸中毒?；颊叱掷m(xù)性低血壓情況下使用升壓藥物，以及低血容量引起的低體溫，都會(huì)進(jìn)一步加重酸中毒，最終會(huì)損害體內(nèi)凝血功能，其機(jī)制是人體在酸性環(huán)境下，血小板的細(xì)胞結(jié)構(gòu)與形態(tài)均會(huì)發(fā)生改變，引起血小板的凝血功能改變。

2 DCR

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者常因創(chuàng)傷后致命三聯(lián)征引起病理狀態(tài)的急劇惡化，因此，對(duì)于該類(lèi)患者的救治成功與否取決于是否能夠全面快速糾正嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。參照中國(guó)2015年版《血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專(zhuān)家共識(shí)》[4]中有關(guān)DCR的論述，對(duì)于急性出血的患者，要盡快開(kāi)始液體治療。

2.1復(fù)蘇液體量 目前，臨床上對(duì)于使用晶體液體復(fù)蘇改善患者循環(huán)功能已成為共識(shí)，但在復(fù)蘇早期，復(fù)蘇液體量的計(jì)算缺乏理想的公式。大量快速靜脈輸注晶體液可能會(huì)稀釋血液，降低血液中血小板和凝血因子的濃度，同時(shí)引起血凝塊的脫落，不利于凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定，加劇凝血功能障礙，還會(huì)提高多器官功能衰竭(MODS)以及病死率。因此，在實(shí)際的治療中，應(yīng)該保守性地使用晶體液，將收縮壓控制在80～90mmHg[4]，即允許性低血壓，避免上述因大劑量液體輸注而造成并發(fā)癥情況出現(xiàn)。可以根據(jù)入院時(shí)患者的血壓、心率和體重評(píng)估失血量，若患者失血得到有效控制，則可以補(bǔ)充之前的失血，穩(wěn)定血壓。如果血壓呈波動(dòng)性變化，判斷患者仍有失血，則停止輸注晶體液，避免血小板，凝血因子濃度進(jìn)一步被稀釋?zhuān)挠萌ゼ啄I上腺素或血管加壓素等血管活性藥物來(lái)升高血壓[5]。

2.2復(fù)蘇液體選擇 血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下或?qū)嶒?yàn)室檢查血漿纖維蛋白原不足15～20g/L者，需要適量補(bǔ)充纖維蛋白原；對(duì)于血小板計(jì)數(shù)明顯減少者，需適當(dāng)補(bǔ)充血小板，將血小板計(jì)數(shù)控制在50×109/L以上水平；對(duì)于持續(xù)性大量出血者，應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)控制在100×109/L以上水平；對(duì)于伴有大量出血者，有以下兩種方案：(1)紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板6∶4∶1輸注；(2)紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板1∶1∶1輸注[6]。對(duì)于出血量較大而引起血液中鈣離子濃度下降的患者，應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣離子以減輕患者的低鈣血癥，鈣離子濃度維持在0.9mmol/L[7]。大量出血也會(huì)導(dǎo)致患者血液凝血因子下降，可適當(dāng)應(yīng)用凝血因子Ⅶ制劑[8]。

2.3復(fù)蘇液體輸注途徑選擇 在輸注途徑選擇方面以外周深靜脈為宜，如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，但有觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨下靜脈穿刺需要較高的技術(shù)要求并且容易出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥，使得病情復(fù)雜化，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中需謹(jǐn)慎選用；可使用操作簡(jiǎn)單、成功率高的股靜脈，但在骨盆骨折時(shí)應(yīng)避免使用。在外周靜脈建立困難情況下，尤其是兒童，骨髓腔輸液是一個(gè)很好的選擇[9]。一般選擇在患者脛骨結(jié)節(jié)處穿刺建立骨髓腔內(nèi)輸液通道。如果患者伴有下肢骨折，則選取肱骨大結(jié)節(jié)處作為穿刺點(diǎn)。

3 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折早期救治

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者，在早期液體控制復(fù)蘇的同時(shí)，控制出血，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是早期救治的首要任務(wù)。早期損害控制的主要措施包括骨盆固定、骨盆填塞以及動(dòng)脈造影與栓塞。

3.1骨盆固定 包括骨盆固定帶、床單固定、外固定支架和C型鉗。

骨盆固定帶在臨床上較為常見(jiàn)，是一種非侵入性的骨盆固定方法，能夠迅速穩(wěn)定骨折，減少骨盆容積。常用的骨盆固定帶包括山姆Ⅱ型骨盆固定帶、創(chuàng)傷骨盆矯形器(T-POD)。操作時(shí)先在髂窩添加棉墊，再以股骨大轉(zhuǎn)子為中心加壓包扎。缺點(diǎn)是骨盆帶面積較大，容易造成視線上的遮擋從而影響對(duì)傷者病情的判斷。如果骨盆帶加壓過(guò)大，可能對(duì)盆腔內(nèi)臟器造成損傷，壓迫盆腔內(nèi)神經(jīng)肌肉組織[10]。在病情較為緊急、急救器械缺乏的情況下，可用床單代替骨盆帶等固定裝置對(duì)患者進(jìn)行骨盆固定[11]。

外固定支架和C型鉗相對(duì)于骨盆帶對(duì)嚴(yán)重受傷的患者有很大的優(yōu)勢(shì)，可以固定更長(zhǎng)時(shí)間，也方便后續(xù)手術(shù)通道建立[12]。外固定支架適用于多數(shù)骨盆骨折,通過(guò)對(duì)骨折端移動(dòng)的限制來(lái)減少活動(dòng)性出血量。尤其對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的“開(kāi)書(shū)樣”損傷患者，可以恢復(fù)骨盆腔容積，減少腹膜后出血[13]。具體手術(shù)方法是在髂骨內(nèi)置入4枚固定螺釘，把持髖臼以上骨質(zhì)，再基于固定螺釘連接固定支架來(lái)穩(wěn)固骨盆。

髂前上棘支架(anterior superior iliac spine Frames，ASIS Frames)。操作簡(jiǎn)單易行，以固定骨盆前環(huán)為主，安裝此支架患者坐起來(lái)困難。外固定支架螺紋針的置入方法：在髂前上棘后方1.5～2.0cm處，髂嵴內(nèi)外板中心處置入第1枚固定螺釘，第2枚螺釘在第1枚螺釘上方相隔2～3cm處，螺釘均朝向髖關(guān)節(jié)方向，置入深度6～7cm，對(duì)側(cè)使用同樣的方法，連接桿連接，穩(wěn)定骨盆。

髂前下棘支架(anterior inferior iliac spine Frames,AIIS Frames)。具有更好的固定穩(wěn)定性和牢固性，同時(shí)患者可以坐起來(lái)，護(hù)理方便。但此種支架螺紋釘?shù)闹萌胄枰谕敢曄峦瓿桑臄z閉合出口位片(圖1a)確定入釘點(diǎn)，閉孔入口位片(圖1b)確定螺釘?shù)淖呦颍墓俏黄?yàn)證螺釘?shù)恼_位置(圖1c)。否則會(huì)有螺釘進(jìn)入盆腔損害血管和臟器的風(fēng)險(xiǎn)。螺釘貫穿髂前和髂后，有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性(圖1d)。

圖1 髂前下棘支架。a.閉孔出口位片;b.閉口入口位片;c.髂骨位片;d.螺釘通道示意圖

對(duì)于骨盆后環(huán)完全斷裂的C型骨盆骨折，C型鉗(圖2)是良好的骨盆復(fù)位固定方式，C型鉗的半針直接作用于骶髂關(guān)節(jié)，對(duì)前環(huán)和后環(huán)損傷有良好的復(fù)位和固定作用。但C型鉗操作時(shí)間較長(zhǎng)，步驟有一定的復(fù)雜性，C型鉗的安置同樣要在透視的監(jiān)視下完成。對(duì)于病情相對(duì)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者，應(yīng)當(dāng)盡量選擇簡(jiǎn)單、快速、有效的骨盆固定方法[14]。

3.2骨盆填塞 骨盆填塞是一種傳統(tǒng)的壓迫止血方法，通過(guò)在患者腹膜外填塞紗布，壓迫骨折所導(dǎo)致的出血，一直為歐洲創(chuàng)傷中心所提倡[15]。應(yīng)用骨盆填塞技術(shù)前提是對(duì)患者提前進(jìn)行骨盆外固定，在限制骨折移動(dòng)端、穩(wěn)定盆腔容積的基礎(chǔ)上填塞紗布，進(jìn)一步減少盆腔容積。通過(guò)物理加壓止血，對(duì)于靜脈源性出血尤其是髂前靜脈叢有很好的效果。對(duì)于開(kāi)放性骨盆骨折，可以直接用無(wú)菌紗布填塞于創(chuàng)面止血，待創(chuàng)面清理干凈后再次進(jìn)行骨盆填塞。對(duì)于非開(kāi)放性骨盆骨折，有兩種入路方式，分別是髂腹股溝入路以及Stoppa入路(腹部正中縱向切口)[16]。一般切口長(zhǎng)度應(yīng)>10cm，便于準(zhǔn)確填塞，后續(xù)紗布取出和判斷止血情況，是否需要二次填塞[17]。具體方式是在恥骨后方與骶髂關(guān)節(jié)之間，沿弓狀線填塞無(wú)菌紗布(圖3)。骨盆填塞方便快捷，且止血效果明顯，可有效提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者生存率。但是骨盆填塞屬于侵入性手術(shù)，感染發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于血管造影栓塞[18-19]；對(duì)動(dòng)脈源性出血效果不確定，因此其應(yīng)用受限。

圖3 骨盆填塞示意圖

3.3血管造影和栓塞 血管造影和栓塞止血主要應(yīng)用于動(dòng)脈源性的出血，其特點(diǎn)是快速、微創(chuàng)、止血準(zhǔn)確等[20]。在臨床上，在進(jìn)行骨盆外固定聯(lián)合骨盆填塞處理后多數(shù)患者出血情況得到明顯控制，但仍約15%的患者依然存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，此時(shí)考慮應(yīng)用血管造影，并進(jìn)行精準(zhǔn)的動(dòng)脈栓塞止血[17]。

一般栓塞臀上動(dòng)脈、陰部動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈等。栓塞方式分為：(1)選擇性動(dòng)脈栓塞，可以降低例如腸梗死、臀肌缺血等并發(fā)癥發(fā)生率；(2)非選擇性動(dòng)脈栓塞(髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞)，當(dāng)血管造影提示多支動(dòng)脈出血，或患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況時(shí)選擇。有數(shù)據(jù)顯示10%～15%骨盆骨折必須行動(dòng)脈造影，63%～66%栓塞有效[21]。目前關(guān)于血管造影栓塞技術(shù)的應(yīng)用仍缺乏明確指標(biāo)，具體的選擇和范圍由患者生理、骨折形態(tài)等因素綜合確定[22]。對(duì)于靜脈源性出血，血管造影栓塞效果一般，且有時(shí)在早期急救過(guò)程中難以判斷出血的原因，此時(shí)行動(dòng)脈造影栓塞會(huì)耽誤救治。多數(shù)學(xué)者主張動(dòng)脈造影和栓塞是應(yīng)用于液體復(fù)蘇、外固定和盆腔填塞后患者仍存在低血壓時(shí)的最后選擇[23-24]。

4 多學(xué)科聯(lián)合救治

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的處理，有必要組建一個(gè)高水平、多學(xué)科參與的團(tuán)隊(duì)[4]。由于各科室專(zhuān)業(yè)背景不同，而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者需要醫(yī)師做出快速反應(yīng)，因此需要各個(gè)成員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)高度一致，才能展開(kāi)后續(xù)一系列的處理[25]。目前國(guó)內(nèi)已有創(chuàng)傷中心在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中采取多學(xué)科聯(lián)合模式并證實(shí)其救治效果優(yōu)于傳統(tǒng)救治模式的報(bào)道[26]，但臨床上對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折多是根據(jù)傷情分科室邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)治療的不同節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分科室治療，即分科-分段式救治模式[27]。因此，有必要推進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合救治模式的建設(shè)，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的生存率和救治效果。

對(duì)于血流不穩(wěn)定骨盆骨折的患者，首先要穩(wěn)定骨盆，減少骨盆容積。從院前急救就開(kāi)始簡(jiǎn)單的固定維持，到早期的創(chuàng)傷控制、外固定支架和C型鉗固定,必要時(shí)骨盆填塞及動(dòng)脈栓塞等措施，及時(shí)控制住出血是早期救治的關(guān)鍵[28]。在救治的過(guò)程中，還要及時(shí)輸注液體保持血容量的穩(wěn)定，避免致命三聯(lián)征的發(fā)生。但由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的致傷機(jī)制極為復(fù)雜，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行治療。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的生存率取決于是否能夠盡快地控制出血。松質(zhì)骨出血是骨盆骨折出血的主要來(lái)源，其次是靜脈叢，再次是動(dòng)脈出血。所以快速控制出血是救治的關(guān)鍵，處理措施包括：首先，穩(wěn)定骨盆環(huán)，盡量減少檢查和搬動(dòng)，盡快恢復(fù)骨盆的容積。具體固定措施包括骨盆帶固定、外固定支架固定和C型鉗固定；其次，在穩(wěn)定骨盆環(huán)的基礎(chǔ)上，仍不能有效維持患者的血壓，應(yīng)首選立即采用腹膜外填塞；再次，在實(shí)施填塞的同時(shí)，準(zhǔn)備行選擇性的動(dòng)脈栓塞(需較長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備)。當(dāng)然，對(duì)于首診醫(yī)師，首先要評(píng)估患者的生命體征，遵循創(chuàng)傷急救的ABCDE原則是基礎(chǔ)，維持允許性低血壓，成比例輸血(紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板6∶4∶1輸注)，同時(shí)關(guān)注多發(fā)傷的聯(lián)合診斷和處理，組建多學(xué)科聯(lián)合救治都是搶救成功的關(guān)鍵。值得警示的是，對(duì)于少部分骨盆環(huán)穩(wěn)定的骨盆骨折仍可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀況，甚至危及生命，不能疏忽大意，放松警惕。