椎體支柱塊與經(jīng)皮PKP治療胸腰椎壓縮性骨折的療效對(duì)比

王元順，王銀超，李萬(wàn)年，王桂梅，肖 偉，陶積德，陳建華

(西寧市第三人民醫(yī)院骨科,西寧 810005)

胸腰椎椎體壓縮性骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其主要特點(diǎn)為胸腰部持續(xù)性疼痛、胸腰段功能障礙，若不及時(shí)處理，會(huì)對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。尤其是老年患者，采取非手術(shù)治療多存在較高的病死率[1]。早期手術(shù)治療可恢復(fù)傷椎高度，緩解疼痛，且能促進(jìn)傷椎骨愈合，恢復(fù)生理曲度、維持脊柱穩(wěn)定[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療單純胸腰椎壓縮性骨折逐漸被醫(yī)者認(rèn)可，此術(shù)式對(duì)脊柱椎旁肌的干擾較小，能最大程度保護(hù)整個(gè)脊柱后路生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，規(guī)避術(shù)后活動(dòng)受限、腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是由經(jīng)皮椎體成形術(shù)衍生而來(lái)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)傷椎和緩解疼痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，是治療椎體壓縮性骨折的有效手術(shù)之一[4]。椎體支柱塊植入術(shù)(percutaneous pillar，Pillar)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)椎弓根置入，具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，椎體支柱塊植入術(shù)無(wú)需融合椎間體，最大限度的保留椎體原生物學(xué)功能[5]。由于目前以上兩種術(shù)式對(duì)比的研究報(bào)道較少，故本文前瞻性研究2016年2月—2018年3月筆者醫(yī)院收治單純胸腰椎壓縮性骨折患者67例，分別采用Pillar和PKP治療，探討兩種術(shù)式的臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)MRI、X線及CT等影像學(xué)檢查提示為壓縮性骨折；(3)有明確外傷史或骨質(zhì)疏松癥狀，骨折節(jié)段椎管內(nèi)無(wú)明顯受壓，無(wú)明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)；(4)均為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體后壁完整性破壞，無(wú)法順利穿刺；(2)凝血機(jī)制障礙；(3)目標(biāo)椎體有感染性疾?。?4)截癱或半癱；(5)無(wú)法耐受手術(shù)；(6)粉碎性骨折游離骨塊進(jìn)入椎管。

本組單純胸腰椎壓縮性骨折患者67例，男性48例，女性19例；年齡23～82歲，平均48.6歲。采用信封法分成Pillar組(34例)和PKP組(33例)。Pillar組采用微創(chuàng)經(jīng)弓根椎體支柱塊植入治療，共37個(gè)椎體；男性25例，女性9例；年齡23～73歲，平均48.4歲；骨折部位：T11骨折3椎，T12骨折8椎，L1骨折13椎，L2骨折9椎，L3骨折4椎；道路交通傷19例，高處墜落傷15例。PKP組采用PKP治療，共35個(gè)椎體；男性23例，女性10例；年齡31～82歲，平均48.8歲；骨折部位：T11骨折2椎，T12骨折7椎，L1骨折12椎，L2骨折10椎，L3骨折4椎；道路交通傷21例，高處墜落傷12例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、致傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬均簽署知情同意書(shū),獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HK2016011)。

2 手術(shù)方法

Pillar組：全麻后患者取俯臥位，借助C型臂X線機(jī)進(jìn)行手術(shù)操作，X線投照方向需與椎終板平行度持平，與棘突在一條線上?；颊邇蓚?cè)椎弓根形狀在正位下對(duì)稱(chēng)，且與棘突的間距保持一致。透視下定位傷椎，體表投影處理雙側(cè)椎弓根并做標(biāo)記。對(duì)標(biāo)記處行常規(guī)消毒后鋪單，于標(biāo)記處外側(cè)5mm行長(zhǎng)1.5cm縱形切口。再采用穿刺針逐層穿刺，在透視下見(jiàn)穿刺針于椎弓根外緣中點(diǎn)處時(shí)，T11～L2骨折位置應(yīng)以15°進(jìn)針，L3～5骨折位置應(yīng)以20°進(jìn)針，穿刺針在C型臂X線機(jī)透視下刺于椎體后緣前，且穿刺針在正位下未超過(guò)棘突中線。將穿刺針針芯取出，插入導(dǎo)針至椎體前緣后部5mm位置時(shí)將導(dǎo)針退出，將椎弓根通道椎度擴(kuò)張器順著導(dǎo)針插入，按順序擴(kuò)張通道。擴(kuò)至椎體前緣后方5mm位置時(shí)，在雙側(cè)通道前部植入同種異體骨粉，然后取適宜型號(hào)的支柱塊(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，直徑7～13mm，長(zhǎng)度18～33mm)置入傷椎。支柱塊位置透視理想后，借助器械的旋轉(zhuǎn)把手將螺栓向前推進(jìn)，撐開(kāi)上下2片金屬體。透視下見(jiàn)骨折復(fù)位情況理想，采用骨蠟止血，沖洗切口進(jìn)行縫合、包扎。

PKP組：患者取俯臥位，借助C型臂X線機(jī)進(jìn)行手術(shù)操作，體表投影處理雙側(cè)椎弓根并做標(biāo)記。對(duì)標(biāo)記處行常規(guī)消毒后鋪單，采用1%利多卡因在標(biāo)記處行浸潤(rùn)麻醉。在標(biāo)記處行0.5cm左右皮膚切口，在椎弓根外上緣處用穿刺針穿刺，T11～L2骨折位置應(yīng)以15°進(jìn)針，L3～5骨折位置應(yīng)以20°進(jìn)針，穿刺針在C型臂X線機(jī)側(cè)位透視下刺于椎體后緣前，且穿刺針在正位下未超過(guò)棘突中線。將穿刺針針芯取出，然后插入導(dǎo)針，側(cè)位檢查鉆頭尖至椎體1/2位置時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖未超過(guò)椎弓根及棘突連線的1/2；當(dāng)側(cè)位檢查顯示鉆頭尖到達(dá)椎體前緣位置時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭尖接近棘突邊緣。導(dǎo)針進(jìn)入至椎體前緣后部5mm處，將穿刺針外套管退出，順著導(dǎo)針插入工作套管，取出導(dǎo)針后以絲攻方式清理骨道，置入可擴(kuò)張球囊，對(duì)側(cè)用相同方式處理。C型臂X線機(jī)透視下加壓使球囊擴(kuò)張，當(dāng)球囊將椎體撐至理想位置后即停止增壓擴(kuò)張，然后將球囊取出。在椎體內(nèi)緩慢注入骨水泥，待骨水泥快要溢出椎體范圍時(shí)停止注入，透視下觀察骨水泥灌注情況，確認(rèn)無(wú)外漏后觀察30min，骨水泥硬化后拔出通道，縫合切口。另外一側(cè)以同樣方法完成球囊骨水泥置入。

3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均行X線片和CT檢查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月1次門(mén)診隨訪復(fù)查(含X線片檢查)，之后每3個(gè)月1次門(mén)診隨訪復(fù)查(含X線片檢查)。(1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；(2)臨床療效：采用Oswestry功能障礙指數(shù)[6](ODI)和視覺(jué)模擬評(píng)分[7](VAS)于術(shù)前、術(shù)后半年進(jìn)行評(píng)價(jià)。ODI容包括日常生活自理、站立、提物、坐位、步行、疼痛、旅行、性生活情況、干擾睡眠及社會(huì)生活等10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)答案，分值0～5分(即無(wú)功能障礙～嚴(yán)重功能障礙)，評(píng)分越高說(shuō)明功能障礙程度越嚴(yán)重。VAS：0分表示無(wú)痛，無(wú)任何影響；1～3表示疼痛程度較輕，可耐受，但影響睡眠；4～6表示疼痛程度較輕重，基本可耐受，但無(wú)法入睡；7～10表示疼痛程度極重，無(wú)法耐受和入睡。評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；(3)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d、末次隨訪Cobb角矯正程度和傷椎前緣高度恢復(fù)情況，觀察骨水泥泄露、支柱塊移位、遲發(fā)性神經(jīng)損傷、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

Pillar組與PKP組比較，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組患者均獲門(mén)診隨訪12～24個(gè)月，平均18.3個(gè)月。兩組患者末次隨訪ODI、VAS較術(shù)前明顯降低，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)前Cobb角及傷椎前緣高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Pillar組術(shù)后7d、末次隨訪時(shí)Cobb角低于PKP組，且傷椎前緣高度高于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。Pillar組無(wú)支柱塊移位、遲發(fā)性神經(jīng)損傷、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生；PKP組骨水泥滲漏2例，但無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率6.06%(2/33)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)及住院時(shí)間比較

表2 兩組患者ODI、VAS比較分)

表3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

圖1 患者男性，30歲，高處墜落致T2椎體壓縮性骨折，行PKP治療。a.術(shù)后3個(gè)月X線正位片；b.術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位片

圖2 患者女性，68歲，交通事故致T1椎體壓縮性骨折，行椎Pillar治療。a.術(shù)后3個(gè)月X線正位片；b.術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位片

討 論

胸腰椎壓縮骨折治療方式主要為開(kāi)放性手術(shù)及非手術(shù)治療，但以上兩種治療方式均存在較多問(wèn)題[8]。目前脊柱微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，并且取得理想治療預(yù)期。PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上衍生出的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，與經(jīng)皮椎體成形術(shù)比較，主要優(yōu)勢(shì)在于擴(kuò)張的球囊在骨水泥注入之前就有效地使塌陷椎體得到復(fù)位，并且對(duì)后凸畸形脊柱進(jìn)行了矯正，使得脊柱序列有效恢復(fù)。該術(shù)式可有效緩解患者疼痛程度，恢復(fù)傷椎高度，且手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷較輕，術(shù)中失血量相對(duì)較少，大部分患者術(shù)后1d便可以下床進(jìn)行活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者早期康復(fù)[9]。

Pillar作為一種全新的治療理念在臨床上應(yīng)用前景廣闊。其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)特殊，椎體支柱塊組織有較高的相容性和彈性，對(duì)椎體有良好的支撐作用，有利于維持前柱的穩(wěn)定性；將椎體支柱塊經(jīng)小切口植入后，不僅能撐開(kāi)椎體，還能起到促進(jìn)骨折愈合的作用[10]。Pillar創(chuàng)傷較小，無(wú)需剝離腰骶肌，且患者術(shù)后臥床時(shí)間也相對(duì)較短，可早期下床活動(dòng)，減少過(guò)度的臨床治療，有利于促進(jìn)患者早期病情恢復(fù)。此外，胸腰椎壓縮骨折采用支柱塊治療時(shí)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。Pillar適應(yīng)證：(1)因創(chuàng)傷所致的腰椎壓縮骨折，無(wú)需椎管減壓者；(2)因骨質(zhì)疏松、外傷繼發(fā)而導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折者；(3)椎體前緣高度減少<30%，不接受非手術(shù)治療者；(4)椎體前緣高度減少>30%，不適合非手術(shù)治療者；(5)陳舊性椎體壓縮骨折，通過(guò)CT等影像學(xué)檢查提示為傷椎內(nèi)骨不愈或腰痛癥狀明顯者。禁忌證：(1)經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查顯示骨折塊嵌入椎管或有明顯神經(jīng)壓迫癥狀需行后路加壓者；(2)椎體爆裂性骨折需進(jìn)行前路手術(shù)者；(3)合并脊柱感染、腫瘤以及結(jié)核者。

Pillar整體操作步驟較繁瑣，術(shù)中需多次擴(kuò)張椎弓根通道，而PKP操作步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，故本研究中Pillar組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)中失血量也較PKP組多。而兩組患者ODI及VAS相差無(wú)異，提示兩種術(shù)式均有較好的療效，均可改善患者功能障礙情況，減輕疼痛程度。PKP是在術(shù)中利用球囊擴(kuò)張?zhí)Ц邆凳蛊鋸?fù)位，將骨水泥注入傷椎空腔內(nèi)，借助骨水泥固化機(jī)性使復(fù)位的傷椎獲得穩(wěn)定，在傷椎高度恢復(fù)的同時(shí)，傷椎后凸Cobb角也得以矯正。Pillar則是利用推桿螺栓將2片狀金屬體撐開(kāi)，使傷椎前緣高度得以最大限度的恢復(fù)，同時(shí)也使傷椎后凸Cobb角得以矯正。本研究結(jié)果中，兩組患者術(shù)后Cobb角及傷椎前緣高度均較術(shù)前顯著改善，說(shuō)明PKP和Pillar均是治療胸腰椎壓縮骨折的有效方式。但Pillar組Cobb角較PKP組更低，傷椎前緣高度更高，提示Pillar更有利于幫助胸腰椎壓縮骨折患者恢復(fù)，與大多研究報(bào)道一致[11-13]。究其原因在于支柱塊在植入椎體后使得椎體的強(qiáng)韌度增強(qiáng)，椎體抗壓能力提高，因此Cobb角和椎體高度的恢復(fù)效果比較理想；而PKP中骨水泥產(chǎn)生的生物力學(xué)效應(yīng)相對(duì)支柱塊植入而言較低，故Cobb角和椎體高度的恢復(fù)效果差于Pillar組。Pillar組無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生，PKP組發(fā)生骨水泥滲漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.06%。骨水泥滲漏在PKP術(shù)后比較常見(jiàn)，雖然患者在發(fā)生骨水泥滲漏后早期并無(wú)明顯不適，但當(dāng)骨水泥滲漏到椎間孔內(nèi)及椎管內(nèi)硬膜外時(shí)，會(huì)壓迫神經(jīng)根，甚至?xí)M(jìn)入血液循環(huán)中引發(fā)肺栓塞，危及患者生命[14]。而Pillar則避免骨水泥滲漏發(fā)生，且支柱塊植入后使得椎體內(nèi)的骨容量增加，有利于患者前柱維持抗壓穩(wěn)定。此外，Pillar椎體間不需要進(jìn)行融合，脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段得以保留，使得鄰近節(jié)段的退變進(jìn)程得以減緩[15]。因此，從手術(shù)角度來(lái)看，Pillar的安全性?xún)?yōu)于PKP。

綜上所述，PKP和Pillar均是治療胸腰椎壓縮骨折的有效術(shù)式，均能改善患者功能障礙情況，緩解其疼痛癥狀。PKP縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量；而Pillar則有效提高了患者Cobb角恢復(fù)效果和傷椎前緣高度。