微創(chuàng)縫合結(jié)合自體富血小板血漿治療急性閉合性跟腱斷裂的有效性

謝 琦，莫 凡，楊 淵，黃巍峰，張 近，許國杰，林春博，王 豪，黃 浩，陳英華

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院骨科,南寧 530028；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科,南寧 530021；3.揭陽市中醫(yī)院骨科，廣東 揭陽 522000)

跟腱是人體最強(qiáng)大的肌腱，正常長度14～15cm[1-2]。急性閉合性跟腱斷裂是一種臨床較常見的運(yùn)動損傷，由于運(yùn)動普及、運(yùn)動量增加及體育事業(yè)的快速發(fā)展，其發(fā)病率呈上漲趨勢[3-7]。新鮮跟腱斷裂常用的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療可恢復(fù)跟腱一定程度的功能，但存在跟腱愈合時間久、再斷率高、力量恢復(fù)差等缺點(diǎn)[8-12]，且負(fù)重易產(chǎn)生疼痛或緊繃感等感覺。手術(shù)治療仍是首選，目前多采取小切口微創(chuàng)縫合手術(shù)，可縮短手術(shù)時間，具有損傷小、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但存在跟腱生長恢復(fù)慢、強(qiáng)度差、再斷風(fēng)險(xiǎn)等不足。

近年來自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在臨床各學(xué)科廣泛運(yùn)用[13-18]。研究證實(shí)PRP具有可促進(jìn)骨與軟骨修復(fù)、組織修復(fù)等功能，為跟腱斷裂治療提供了基礎(chǔ)和臨床參考。本研究回顧性分析2013年5月—2018年9月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院骨科、廣東省揭陽市中醫(yī)院骨科收治住院手術(shù)的急性閉合性跟腱斷裂患者56例，比較微創(chuàng)縫合與微創(chuàng)縫合結(jié)合PRP治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新鮮跟腱斷裂，受傷時間<2周；(2)年齡15～65歲；(3)跟腱斷裂部位位于距離跟腱附著點(diǎn)2～6cm處；(4)跟腱閉合性斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)跟腱開放性斷裂；(2)跟腱斷裂時間>2周；(3)跟腱陳舊性斷裂；(4)合并患側(cè)踝關(guān)節(jié)或跟骨骨折；(5)各種原因引起的病理性跟腱斷裂；(6)患者一般情況差、局部皮膚條件差或者合并其他慢性基礎(chǔ)疾病。

本組急性閉合性跟腱斷裂患者患者56例，男性40例,女性16例;年齡15～65歲,平均36.4歲。根據(jù)手術(shù)方法不同分為微創(chuàng)組和微創(chuàng)結(jié)合PRP組，各28例。微創(chuàng)組行小切口切開微創(chuàng)縫合，微創(chuàng)結(jié)合PRP組行小切口切開縫合+PRP注射。微創(chuàng)組男性21例，女性7例；年齡15～58歲，平均36.2歲；運(yùn)動傷23例，扭傷5例。微創(chuàng)結(jié)合PRP組男性19例，女性9例；年齡18～65歲，平均36.5歲；運(yùn)動傷25例，扭傷3例?；颊呔趥?周內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前均行B超或MRI診斷為跟腱閉合性完全斷裂。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

2.1PRP制備方法 在醫(yī)院專門的PRP制作室，應(yīng)用PRP制備套裝(山東威高新生醫(yī)療器械有限公司)與PRP制備的專用離心機(jī)(WG-FZLXJ-I)，制備全程遵從無菌原則操作,先抽取患者本人靜脈血液10mL,經(jīng)過2次離心(4℃下，2 000r/min,10min)后5mL注射器留取約2mL上清液及白細(xì)胞、血小板層，即PRP；采用3mL注射器1mL氯化鈣注射液,配1 000U凝血酶凍干粉(浙江杭康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：500U),1mL注射器抽取配置好的凝血酶，用5mL注射器抽取PRP,兩者混合即制備成。

2.2手術(shù)過程 微創(chuàng)組和微創(chuàng)結(jié)合PRP組患者均取俯臥位、全身麻醉，術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。常規(guī)患側(cè)大腿上側(cè)上氣囊止血帶止血。

微創(chuàng)組：觸及跟腱斷端間的凹陷，以凹陷為中心，選用跟腱斷裂處外側(cè)約2.0cm豎形皮膚切開。然后縱形切開腱鞘，術(shù)中可見腱鞘完整，跟腱斷端呈馬尾狀，清除斷端的血腫，梳理兩斷端馬尾，在距斷面近端5cm和斷面遠(yuǎn)端3cm處，暴露跟腱膜并予以保護(hù)；以鉗子牽出跟腱周膜下馬尾狀斷端，解剖分離出腓腸神經(jīng)并保護(hù)，避開腓腸神經(jīng)走行進(jìn)行穿刺，利用空心導(dǎo)針在肌腱近、遠(yuǎn)兩端內(nèi)潛行。0號愛惜邦縫合線行Bunnell縫合，在跟腱兩側(cè)出針處，出針處根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)需行長約0.3cm小切口，可有效預(yù)防再進(jìn)針時或?qū)⑵つw、深筋膜等軟組織與跟腱縫合在一起，避免引起醫(yī)源性粘連。然后將兩側(cè)縫線對向持續(xù)牽拉,拉緊縫線同時跖屈踝關(guān)節(jié)30°以上使兩斷端馬尾重疊1cm左右打結(jié)，跟腱斷端采用2/0可吸收微喬線進(jìn)行8字修復(fù)、加固處理。

微創(chuàng)結(jié)合PRP組：在跟腱斷裂周圍注入制作好的PRP后縫合腱膜。所有患者在縫合腱膜后檢查跟腱，縫合后跟腱的連續(xù)性好并且腓腸肌擠壓實(shí)驗(yàn)陰性。最后縫合皮膚、包扎、松止血帶，在跖屈位下行小腿前短腿石膏托外固定。

3 術(shù)后處理

患者術(shù)后棉墊包扎，踝關(guān)節(jié)跖屈25°～30°，于小腿前側(cè)短腿石膏固定6周，術(shù)后第2天開始進(jìn)行靜態(tài)的小腿三頭肌、股四頭肌的收縮與松弛功能康復(fù)鍛煉，同時結(jié)合主動與被動屈伸足趾活動。術(shù)后2周內(nèi)禁止任何負(fù)重，適當(dāng)活動膝關(guān)節(jié)。術(shù)后6周去除石膏外固定，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后8周逐漸開始負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后10周開始逐漸鍛煉提踵力量與踝關(guān)節(jié)活動度。患者傷口定期清潔換藥，在專門的康復(fù)師指導(dǎo)下術(shù)后康復(fù)功能鍛煉。

4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)一般情況(切口長度、手術(shù)時間、住院時間)、并發(fā)癥發(fā)生率、單足提踵試驗(yàn)結(jié)果、整體滿意率、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝-后足評分行臨床療效評估。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者術(shù)后第1、3、6、12個月均獲隨訪，微創(chuàng)組平均隨訪(13.4±2.1)個月，微創(chuàng)結(jié)合PRP組(13.8±2.3)個月。手術(shù)時間、切口長度兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。兩組患者跟腱再斷裂率、單足提踵試驗(yàn)陽性率、整體滿意率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者切口延遲愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪微創(chuàng)結(jié)合PRP組AOFAS踝-后足評分高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3?；颊呔窗l(fā)生下肢深靜脈栓塞、切口感染等并發(fā)癥。微創(chuàng)組和微創(chuàng)結(jié)合PRP組各有2例出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷癥狀，末次隨訪時，神經(jīng)癥狀消失4例。因傷口愈合不佳導(dǎo)致傷口延遲愈合：微創(chuàng)組6例、微創(chuàng)結(jié)合PRP組1例。術(shù)后再斷：微創(chuàng)組2例，再次住院行手術(shù)治療，微創(chuàng)結(jié)合PRP組無術(shù)后再斷。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

表2 兩組患者臨床效果比較[n(%)]

表3 兩組患者AOFAS踝-后足評分比較分)

圖1 患者男性，35歲，打球外傷致左側(cè)急性閉合性跟腱斷裂，行微創(chuàng)縫合PRP治療，術(shù)后1年末次隨訪示AOFAS踝-后足評分96分。a.MRI示跟腱斷裂；b.術(shù)前切口設(shè)計(jì)；c～d.術(shù)中分離出斷裂跟腱的遠(yuǎn)近端、腓腸神經(jīng)及縫合；e.縫合后局部注入自體PRP；f.縫合切口后，測量切口約2cm;g、h.術(shù)后1年，踝關(guān)節(jié)活動功能恢良好

討 論

急性閉合性跟腱斷裂在我國臨床中較常見，隨著生活水平的提高以及體育運(yùn)動的推廣，發(fā)病率呈逐年遞增變化[2-5]，好發(fā)于運(yùn)動愛好者。手術(shù)治療主要手術(shù)方式：開放縫合、微創(chuàng)有限切開縫合以及經(jīng)皮閉合縫合。微創(chuàng)有限手術(shù)能減少組織創(chuàng)傷,最大限度地保護(hù)腱周血運(yùn)，有利于跟腱的愈合修復(fù)且愈合質(zhì)量更佳，較傳統(tǒng)開放手術(shù)恢復(fù)較快，療效較理想[19-20]。近年來對于跟腱斷裂的微創(chuàng)治療及快速康復(fù)的理念正逐漸被人們所接受，可以達(dá)到更低的跟腱再斷率及并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂得到較快較好發(fā)展，但仍然存在跟腱生長恢復(fù)慢、強(qiáng)度差、再斷風(fēng)險(xiǎn)等不足[21-24]。

近年來PRP在臨床各學(xué)科廣泛運(yùn)用。Worster等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)PRP中的血小板濃度高于血液中的基本水平，其血小板α顆粒富含多種活性因子，如轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子等，其相互作用促進(jìn)組織的修復(fù)。2012年，熊小龍等[26]報(bào)道PRP注射在大鼠跟腱斷裂的周圍，顯示可促進(jìn)早期跟腱斷裂的快速恢復(fù)和愈合。2019年，鞏棟等[27]報(bào)道PRP治療兔跟腱斷裂可增加跟腱硬度和最大斷裂負(fù)荷，改善跟腱膠原纖維結(jié)構(gòu)和形態(tài)，促進(jìn)兔跟腱斷裂的恢復(fù)。Zou等[17]報(bào)道PRP可作為一種生物增強(qiáng)劑，促進(jìn)急性跟腱斷裂的修復(fù)，改善跟腱斷裂患者踝關(guān)節(jié)的短期和中期功能。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合PRP治療對跟腱斷裂術(shù)后軟組織愈合和再生是有效的，術(shù)后恢復(fù)快，療效好，滿意度高，表現(xiàn)出了良好的優(yōu)勢[28-30]。大量研究證實(shí)PRP具有促進(jìn)跟腱快速修復(fù)、增加強(qiáng)度等功能，為跟腱斷裂治療提供了扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。

本研究中，微創(chuàng)結(jié)合PRP組切口延遲愈合率、AOFAS踝-后足評分優(yōu)于微創(chuàng)組(P<0.05)，證實(shí)PRP治療跟腱斷裂具有一定的優(yōu)勢。微創(chuàng)結(jié)合PRP組和微創(chuàng)組出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)源性腓腸神經(jīng)損傷癥狀各2例，末次隨訪時，神經(jīng)癥狀完全消失。微創(chuàng)結(jié)合PRP組無術(shù)后發(fā)生跟腱再次斷裂，微創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生跟腱再次斷裂2例，其中1例術(shù)后4個月下樓梯時突感腳踝后方有棒擊感及彈響，在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬埌東醫(yī)院骨科就診發(fā)現(xiàn)原跟腱斷裂處術(shù)后再次斷裂，另1例術(shù)后12個月慢跑時出現(xiàn)原跟腱斷裂處術(shù)后再次斷裂，2例患者均行二次手術(shù)。結(jié)果表明結(jié)合PRP治療急性跟腱斷裂具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。但是PRP作用機(jī)制尚未完全明確，加上制作PRP費(fèi)用不菲，部分地區(qū)尚未列入醫(yī)保，開展此項(xiàng)目的醫(yī)院不多，有待于今后臨床進(jìn)一步的研究。

綜上所述，微創(chuàng)縫合結(jié)合PRP治療急性閉合性跟腱斷裂臨床效果較好，再斷率低，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。本研究為臨床回顧性對比研究，病例數(shù)量相對較少，無長期隨訪跟蹤，且為單中心隨機(jī)對照研究，存在一定的局限性，今后會開展多中心隨機(jī)對照研究，建立術(shù)后長期定期隨訪，為今后在臨床治療急性閉合性跟腱斷裂提供參考依據(jù)。