內(nèi)側(cè)柱有效支撐對(duì)內(nèi)翻型肱骨近端骨折療效的影響

韓慶輝，王暑光,唐小瑩，孫貴新

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,上海 200120)

內(nèi)翻型肱骨近端骨折常伴有肱骨距的損傷甚至粉碎導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)定。研究表明內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞是內(nèi)固定失敗的因素之一，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性可降低術(shù)后內(nèi)翻畸形、鋼板松動(dòng)及螺釘切出等并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。Agudelo等[3]總結(jié)了肱骨近端骨折患者147例，術(shù)后約14%出現(xiàn)并發(fā)癥，且并發(fā)癥均與肱骨內(nèi)側(cè)柱不完整相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱能否獲得穩(wěn)定的支撐，直接影響內(nèi)固定手術(shù)成功與否[4]。目前還沒有針對(duì)肱骨近端內(nèi)翻型骨折內(nèi)側(cè)柱支撐方面的研究，本研究回顧性分析2013年5月—2018年7月筆者科室采用肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)(Synthes公司，瑞士)鎖定鋼板固定治療內(nèi)翻型肱骨近端骨折患者49例(53例中失訪4例)，旨在探討肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱有效支撐對(duì)內(nèi)翻型肱骨近端骨折的穩(wěn)定性和預(yù)后的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；Neer分型二部分、三部分及四部分內(nèi)翻型骨折；采用前內(nèi)側(cè)三角肌胸大肌間隙入路；PILOHS鎖定鋼板內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性及開放性骨折；合并同側(cè)肢體神經(jīng)、血管損傷。

本組內(nèi)翻型肱骨近端骨折患者49例，男性19例，女性30例；年齡25～86歲，平均57.1歲。摔傷11例，道路交通傷13例，墜落傷10例，運(yùn)動(dòng)傷8例，其他傷7例。傷后手術(shù)時(shí)間1～10d，平均4.3d。根據(jù)Neer分型：二部分骨折21例，三部分骨近17例，四部分骨近11例。其中合并脫位7例。根據(jù)患者術(shù)后X線片肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐情況分為內(nèi)側(cè)柱支撐組(26例)和無內(nèi)側(cè)柱支撐組(23例)。內(nèi)側(cè)柱有效支撐穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：肱骨內(nèi)側(cè)柱未粉碎且已經(jīng)解剖復(fù)位；肱骨干內(nèi)移，與肱骨頭骨塊嵌插；斜形螺釘由肱骨距置入肱骨頭軟骨下。三項(xiàng)符合其中一項(xiàng)即視為內(nèi)側(cè)柱支撐穩(wěn)定。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

患者取“沙灘椅”位，采用標(biāo)準(zhǔn)的三角肌和胸大肌間隙入路，保護(hù)頭靜脈，確認(rèn)肱二頭肌腱長頭腱、大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝。對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端骨折，根據(jù)骨折情況用縫線分別雙股穿過肩胛下肌、岡上肌、岡下肌及小圓肌止點(diǎn)，通過牽拉縫線間接復(fù)位大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折塊，用2枚2mm克氏針通過“joystic”技術(shù)調(diào)整肱骨頭復(fù)位，使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置。將PHILOS鎖定鋼板放置于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)遠(yuǎn)端5～8mm，結(jié)節(jié)間溝后方2～4mm。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折的復(fù)位情況、鋼板高度和位置，近端最少5枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端2～3枚雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘。復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折將縫線穿過PHILOS鎖定鋼板縫線孔，用“尼斯結(jié)”[6]將結(jié)節(jié)部骨折縫合固定于鋼板近端的孔上以重建肩袖。術(shù)中視情況植骨，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松及部分四部分骨折復(fù)位后骨質(zhì)缺損明顯患者行異體骨結(jié)構(gòu)植骨，植骨材料由北京鑫康辰醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司提供。

3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)固定的穩(wěn)定性，患者于術(shù)后1～3周開始被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)輔助活動(dòng)；術(shù)后6周X線片證實(shí)骨痂出現(xiàn)、骨折愈合后開始主動(dòng)功能鍛煉，可加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋及內(nèi)收鍛煉；術(shù)后12周患肢開始持重。

4 觀察指標(biāo)

術(shù)后首次及術(shù)后12個(gè)月(末次隨訪)攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及肩關(guān)節(jié)CT，期間隨訪攝X線片。記錄肱骨頭內(nèi)翻角(術(shù)后頸干角-末次隨訪時(shí)頸干角)、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分及并發(fā)癥。為消除術(shù)后因疼痛攝片體位所帶來測(cè)量誤差，術(shù)后頸干角的測(cè)量采用術(shù)中正位透視片。通過Digimizer圖像測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量頸干角，測(cè)量由1名不參與本研究的創(chuàng)傷骨科主治醫(yī)師完成；具體測(cè)量方法為肱骨頭上下關(guān)節(jié)面的連線垂線與肱骨干中軸線的夾角。比較兩組患者并發(fā)癥[肱骨頭內(nèi)翻(末次隨訪與術(shù)后內(nèi)翻角之差超過5°)、螺釘切出關(guān)節(jié)面、內(nèi)固定失效及肱骨頭壞死]發(fā)生率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

門診隨訪13～49個(gè)月，平均15.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～24周，平均13.6周；肱骨頭內(nèi)翻角(2.4±1.3)°，肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分41～97分，平均74.8分；優(yōu)良率71.4%(35/49)，并發(fā)癥發(fā)生率24.5%(12/49)。出現(xiàn)骨折不愈合1例。

術(shù)后第12個(gè)月內(nèi)側(cè)柱支撐組和無內(nèi)側(cè)柱支撐組比較,內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭內(nèi)翻角小,肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后12例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括肱骨頭內(nèi)翻、螺釘切出關(guān)節(jié)面、內(nèi)固定失效及肱骨頭壞死，內(nèi)側(cè)柱支撐組2例(7.7%)，無內(nèi)側(cè)柱支撐組10例(43.5%)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者肱骨頭內(nèi)翻角及肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分比較

圖1 內(nèi)側(cè)柱支撐組：患者女性，57歲，摔倒致左肩外傷，左肱近端骨折Neer兩部分骨折。a.傷后X線正位片肱骨近端骨折，外科頸骨折;b.三維CT示內(nèi)翻型骨折，內(nèi)側(cè)柱損傷不完整;c.術(shù)中X線片示內(nèi)側(cè)柱復(fù)位并用肱骨距螺釘支撐，斜行螺釘達(dá)肱骨頭軟骨下，頸干角140.62°;d.術(shù)后1年頸干角139.65°;e.術(shù)后1年患者肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外展、內(nèi)旋功能良好

討 論

肱骨近端骨折占全身骨折4%～10%[7]。PHILOS鎖定鋼板較傳統(tǒng)鋼板具有成角固定、抗拔能力強(qiáng)及能承受更強(qiáng)負(fù)荷等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[8-9]。然而，鎖定鋼板并發(fā)癥發(fā)生率9%～36%，包括肱骨頭內(nèi)翻塌陷、內(nèi)固定失效及螺釘切出關(guān)節(jié)面等[7]。臨床研究表明[9-10]，以上并發(fā)癥多見于肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折且復(fù)位不佳。隨著對(duì)臨床失敗病例的反思及肱骨近端內(nèi)側(cè)柱認(rèn)識(shí)加深，內(nèi)側(cè)柱有效支撐的重要性越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。

1 內(nèi)側(cè)柱支撐失效原因及解決技巧

2007年Gardner等[9]提出重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐的重要性。內(nèi)側(cè)柱的恢復(fù)與支撐目前已成為共識(shí)，但仍存在內(nèi)側(cè)柱支撐失效的病例，究其原因可能有：(1)基于術(shù)中實(shí)際困難以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏，部分患者一期復(fù)位丟失。包括肱骨頭內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)及后傾等；(2)鋼板放置位置欠佳，肱骨近端PHILOS鎖定鋼板放置理想位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5～8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4mm，超出此范圍肱骨距螺釘因高低和方向改變不能置入到肱骨距理想支撐位置；(3)肱骨近端因患者個(gè)體差異，解剖差數(shù)與PHILOS鋼板不匹配也可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)柱支撐失效。提高內(nèi)側(cè)柱支撐的方法與技巧有以下幾個(gè)方面：(1)骨折解剖復(fù)位及正確放置PHILOS鋼板螺釘，并利用螺釘支撐技術(shù)；(2)植骨與骨替代填充物；(3)雙鋼板技術(shù)；(4)肱骨頭干嵌插。

2 內(nèi)側(cè)柱支撐有效性與復(fù)位維持

大量臨床資料表明，肱骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整，肱骨頭所受到的軸向或剪切力會(huì)增加。有學(xué)者認(rèn)為重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱對(duì)預(yù)防術(shù)后肱骨頭再移位至關(guān)重要[9-10]。本研究無內(nèi)側(cè)柱支撐組比內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭平均內(nèi)翻角高，分析原因與缺乏內(nèi)側(cè)柱有效支撐有關(guān)。生物力學(xué)研究表明當(dāng)內(nèi)側(cè)柱有效支撐時(shí)，肱骨近端具有更強(qiáng)的剛度和更高的極限破壞負(fù)荷來對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力[11]。通過提高內(nèi)側(cè)柱機(jī)械穩(wěn)定性，能更好地維持外側(cè)鎖定鋼板復(fù)位固定效果并提高術(shù)后療效[12]。有學(xué)者將肱骨近端術(shù)后復(fù)位丟失定義為末次隨訪與術(shù)后即刻X線透視比較內(nèi)翻角變化>5°[13]，本研究無內(nèi)側(cè)柱支撐組肱骨頭內(nèi)翻角平均8.4°，內(nèi)側(cè)柱支撐組1.2°，進(jìn)一步說明內(nèi)側(cè)柱有效支撐更利于復(fù)位的維持。

3 內(nèi)側(cè)柱支撐有效性與并發(fā)癥

肩關(guān)節(jié)即便在靜息狀態(tài)下，肩袖和三角肌在肱骨頭上會(huì)形成一個(gè)指向關(guān)節(jié)盂方向的合力，關(guān)節(jié)盂會(huì)對(duì)肱骨頭產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力[14]。Fankhauser等[15]報(bào)道27例中出現(xiàn)并發(fā)癥15例，包括早期內(nèi)翻移位3例，內(nèi)固定松動(dòng)7例，螺釘切出肱骨頭關(guān)節(jié)面5例，分析其原因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱缺乏有效支撐。本研究無內(nèi)側(cè)柱支撐組并發(fā)癥發(fā)生率43.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。另外，無內(nèi)側(cè)支撐組內(nèi)翻角>5°的患者多于有內(nèi)側(cè)支撐組，說明內(nèi)側(cè)柱有效支撐具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，防止肱骨頭進(jìn)一步移位[16-17]。此外，良好復(fù)位維持將會(huì)減少肱骨頭壞死率，本研究?jī)?nèi)側(cè)柱支撐未出現(xiàn)肱骨頭壞死，原因可能為：(1)內(nèi)側(cè)柱缺乏的程度是肱頭缺血最重要的預(yù)測(cè)因子，內(nèi)側(cè)柱缺乏易損傷肱骨頭的血管灌注的后內(nèi)側(cè)骨膜，從而增加肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)[16]；(2)肱骨近端骨折維持復(fù)位可使創(chuàng)傷后缺血的肱骨頭血運(yùn)重建，從而降低肱骨頭壞死[18]。本研究中，內(nèi)側(cè)柱支撐組內(nèi)固定失效顯著少于無內(nèi)側(cè)柱支撐組；1例75歲高齡患者螺釘穿出關(guān)節(jié)面，考慮為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松所致，因此，對(duì)于年齡較大且合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者要考慮關(guān)節(jié)置換。

4 內(nèi)側(cè)柱支撐有效性與肩關(guān)節(jié)功能

無內(nèi)側(cè)柱支撐的肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形是最常見的并發(fā)癥[9]。內(nèi)翻畸形伴隨的是肱骨大結(jié)節(jié)相對(duì)上移，與肱骨頭高度差將縮小，導(dǎo)致肩峰撞擊，肩關(guān)節(jié)外展受限；大結(jié)節(jié)的移位還將改變肩關(guān)節(jié)外展肌力的平衡，大結(jié)節(jié)移位5～10mm時(shí)，外展力增加29%[19]。無內(nèi)側(cè)柱支撐組螺釘切出關(guān)節(jié)面、肱骨頭壞死及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生率均多于內(nèi)側(cè)柱支撐組，這些并發(fā)癥與肩關(guān)節(jié)的功能包括疼痛及活動(dòng)障礙等顯著相關(guān)。筆者研究也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)中青年男性患者內(nèi)翻明顯，但肩關(guān)節(jié)功能較好，可能與強(qiáng)大的三角肌部分替代肩袖功能相關(guān)。

本研究有其局限性，未對(duì)肱骨近端血運(yùn)情況及骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，將在以后工作中進(jìn)一步深入研究；此外，本研究樣本含量較少，也可能影響結(jié)果，希望加強(qiáng)多中心合作來完善?？傊瑑?nèi)側(cè)柱支撐可提高內(nèi)翻型肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱機(jī)械穩(wěn)定性，更好地維持復(fù)位，提高術(shù)后療效并降低相關(guān)并發(fā)癥。