公立醫(yī)院實(shí)施健康扶貧對(duì)口支援縣醫(yī)院的實(shí)踐及思考

凌 薇，高 熹

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

健康扶貧是精準(zhǔn)扶貧工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)和有力保障[1]。醫(yī)療對(duì)口支援是指地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或部門之間實(shí)施專業(yè)性援助的一種政策行為，有利于均衡醫(yī)療資源，是推進(jìn)健康扶貧的一個(gè)重要抓手。大型公立醫(yī)院在技術(shù)水平、服務(wù)能力、管理理念、資源總量等方面有著巨大優(yōu)勢，通過對(duì)口支援，可以進(jìn)一步發(fā)揮其公益性和社會(huì)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化，提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力[2]。2013 年，在江蘇省衛(wèi)健委統(tǒng)一部署下，泰州市人民醫(yī)院主動(dòng)參與對(duì)口支援陜西石泉縣醫(yī)院，通過技術(shù)幫扶和管理支援雙管齊下，重點(diǎn)在臨床?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面開展幫扶，快速提升陜西石泉縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，方便群眾就近獲得醫(yī)療服務(wù)，形成了一個(gè)較為完整的幫扶機(jī)制和模式。本文旨在通過對(duì)泰州市人民醫(yī)院對(duì)口支援過程中的實(shí)踐總結(jié)，為創(chuàng)新完善我國醫(yī)療對(duì)口支援的模式和理念提供借鑒。

1 常見的公立醫(yī)院對(duì)口支援模式

經(jīng)過多年的實(shí)踐探索，我國醫(yī)療對(duì)口支援按不同工作模式分為：星火式、A-B-C 式、橋梁式、團(tuán)隊(duì)式[3]。星火式：是指醫(yī)院下派一批次援助人員，以3年為周期，可以1 人工作3 年、2 人各工作1.5 年或3 人各工作1 年，且每次僅派1 人。A-B-C 式：指A支援方派援助人員至B 受援方，B 受援方也要作為支援單位，派援助人員到更加技術(shù)落后的C 醫(yī)院，目的是讓受援醫(yī)院也承擔(dān)一定的幫扶責(zé)任。橋梁式：是指選派醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員作為連接支援醫(yī)院和受援醫(yī)院之間的橋梁，以促進(jìn)技術(shù)交流和專業(yè)合作[4]。

隨著社會(huì)的發(fā)展，為了更好滿足幫扶雙方特點(diǎn)和利益訴求，2016 年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化投融資體制改革的意見》進(jìn)一步豐富了團(tuán)隊(duì)式模式內(nèi)涵，正式提出了“組團(tuán)式”對(duì)口支援。“組團(tuán)式”對(duì)口支援較傳統(tǒng)對(duì)口支援模式范圍更廣、力度更大、成效較好，具有推廣價(jià)值[5]。組團(tuán)式（或團(tuán)隊(duì)式）支援是指由不同專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)療、醫(yī)技、行政管理人員等組建團(tuán)隊(duì)開展對(duì)口支援，該模式打破了星火式、A-B-C 式、橋梁式單一結(jié)構(gòu)的支援，工作方式更加靈活和全面。通過組建幫扶團(tuán)隊(duì)，以“院包科”進(jìn)行?？平ㄔO(shè)，以“傳幫帶、師徒帶”“醫(yī)、教、研”同步指導(dǎo)進(jìn)行人才培養(yǎng)，支援人員參與醫(yī)院行政管理等，全面提高貧困縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力[6]。

2 泰州市人民醫(yī)院對(duì)口支援實(shí)踐

2.1 支援醫(yī)院及受援醫(yī)院基本情況

泰州市人民醫(yī)院（以下簡稱“市人民醫(yī)院”）位于泰州市海陵區(qū)，是泰州市唯一的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位數(shù)3200 余張，2019 年門急診量148.98 萬人次，出院人數(shù)12.59 萬人次,手術(shù)量3.62 萬臺(tái)，全院職工3000 余名，目前擁有3 個(gè)院區(qū)，無論是硬件設(shè)施、技術(shù)條件及管理水平在泰州市都處于領(lǐng)先水平。受援醫(yī)院為石泉縣醫(yī)院，位于陜西西康市西部的石泉縣，地處秦巴腹地，屬國家秦巴連片扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣，石泉縣醫(yī)院為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，核定床位360 張，在職職工470 名，設(shè)置科室39 個(gè)。

2.2 支援情況

2.2.1 成立領(lǐng)導(dǎo)小組，全面推進(jìn)對(duì)口支援

為保障對(duì)口支援工作順利有效開展，市人民醫(yī)院成立對(duì)口支援領(lǐng)導(dǎo)小組。副院長擔(dān)任組長，成員包括相關(guān)臨床及職能科室部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌對(duì)口支援工作開展，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，職責(zé)包括制定相關(guān)管理制度及工作目標(biāo)，組織審批派出醫(yī)務(wù)人員并對(duì)其進(jìn)行考核評(píng)估，負(fù)責(zé)兩院之間的協(xié)調(diào)溝通等。

為更好地對(duì)石泉縣醫(yī)院進(jìn)行有效幫扶，按照精準(zhǔn)化扶貧要求，兩院之間建立溝通協(xié)商機(jī)制，雙方定期就幫扶的模式，派駐醫(yī)生的科室、級(jí)別，具體實(shí)施的技術(shù)項(xiàng)目和幫扶的重點(diǎn)等進(jìn)行溝通、協(xié)商。根據(jù)石泉縣醫(yī)院的實(shí)際需求，進(jìn)行專業(yè)人員的派出和技術(shù)輸出，實(shí)現(xiàn)幫扶效率最大化。

2.2.2 技術(shù)指導(dǎo)與人才培養(yǎng)相結(jié)合，強(qiáng)化石泉縣醫(yī)院“造血”功能

市人民醫(yī)院對(duì)口支援石泉縣醫(yī)院，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)“輸血”的同時(shí)，更加注重人才培養(yǎng)，增加石泉縣醫(yī)院自身“造血”功能，使縣醫(yī)院由技術(shù)依賴變成技術(shù)自立。

市人民醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)針對(duì)石泉縣醫(yī)院短板駐點(diǎn)幫扶，幫助石泉縣醫(yī)院開展日常診療服務(wù)，加強(qiáng)臨床專科建設(shè)，提升受援醫(yī)院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科常見病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力。著重指導(dǎo)重點(diǎn)科室建設(shè)，派出高資歷醫(yī)師，指導(dǎo)查房、手術(shù)、參加會(huì)診，開展新技術(shù)。同時(shí)，定期組織講座、專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)提高科室醫(yī)療水平、管理能力及科研教學(xué)等。在人才培養(yǎng)方面，市人民醫(yī)院堅(jiān)持“派下去”“請(qǐng)上來”相結(jié)合，派出支援團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，接收石泉縣醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師，采取教學(xué)查房、手術(shù)帶教、學(xué)術(shù)講座等多種形式培養(yǎng)人才。有計(jì)劃采用“師帶徒”方式一對(duì)一幫扶，培養(yǎng)縣醫(yī)院骨干人員。

自2013 年開始對(duì)口援助以來，援助模式也在逐步豐富和優(yōu)化。①在援助的早期，主要是結(jié)合泰州市人民醫(yī)院自身的學(xué)科優(yōu)勢進(jìn)行專家遴選和派駐，支援模式僅局限于派遣專家到對(duì)方醫(yī)院開展臨床診療工作。隨著對(duì)口支援的深入開展，援助模式由單純派遣轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒆陨磲t(yī)院優(yōu)勢學(xué)科和對(duì)方醫(yī)院需求、學(xué)科發(fā)展相結(jié)合的導(dǎo)向性派遣；同時(shí)派遣專家支援醫(yī)院臨床新技術(shù)項(xiàng)目的開展的需要。②派駐時(shí)間：最初專家支援的工作時(shí)間是固定的，后期開展了定期專家和短期專家技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合的模式，靈活有效地開展對(duì)口援助工作。③“授之以魚，到授之以漁”。從單向性的派駐專家到對(duì)方醫(yī)院，到轉(zhuǎn)變?yōu)榕神v專家和接納對(duì)方醫(yī)生來院進(jìn)修相結(jié)合的雙向性形式。

“健康國人、沃土天下”。作為負(fù)責(zé)任、勇?lián)?dāng)?shù)闹мr(nóng)企業(yè)，天脊集團(tuán)時(shí)刻牢記肩負(fù)的“健康國人、沃土天下”重任，不忘“科學(xué)指導(dǎo)農(nóng)民施肥、精準(zhǔn)服務(wù)農(nóng)民種田、助力農(nóng)民豐收致富、全力支援農(nóng)業(yè)生產(chǎn)”的初心和使命，精精致致做產(chǎn)品，真真切切做服務(wù)，實(shí)實(shí)在在見效益，全力推進(jìn)“市場深耕”。

對(duì)口援助以來，市人民院累計(jì)派出各類醫(yī)務(wù)人員62 名，在受援助醫(yī)院累計(jì)完成手術(shù)300 余臺(tái)次，在受援醫(yī)院開展新技術(shù)8 項(xiàng)，開展學(xué)術(shù)講座130 次，疑難病例討論80 余次，業(yè)務(wù)培訓(xùn)1500 人次，教學(xué)查房40余次。石泉縣醫(yī)院在市人民醫(yī)院的幫扶下新成立了重癥ICU、血液透析室、新生兒科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等?？疲剖以O(shè)置更加齊全，學(xué)科建設(shè)得到長足發(fā)展，人才梯隊(duì)逐步形成，醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

2.2.3 促進(jìn)規(guī)范化管理，提升醫(yī)院管理水平

長期以來，把對(duì)口支援定義為臨床、技術(shù)、設(shè)備等的支援，對(duì)于管理在對(duì)口支援中的作用往往忽視。市人民醫(yī)院把管理支援納入到對(duì)口支援范疇，幫助石泉縣醫(yī)院完善各項(xiàng)管理規(guī)章制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化水平。市人民醫(yī)院支援石泉縣醫(yī)院期間，協(xié)助其進(jìn)行科室管理及教學(xué)查房、開展復(fù)雜疑難病例手術(shù)，組織各類專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，建立完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度。通過向受援醫(yī)院傳授先進(jìn)的管理理念，并接收行政管理人員到市人民醫(yī)院實(shí)地學(xué)習(xí)、考察，使先進(jìn)管理理念與石泉縣醫(yī)院實(shí)際結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)化、精細(xì)化管理，提升醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量。

2.2.4 運(yùn)用信息化技術(shù)，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療幫扶

為提高對(duì)口支援效率，增加其可持續(xù)性，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在優(yōu)化資源配置方面的積極作用，市人民醫(yī)院除常態(tài)化駐地援助外，還與石泉縣醫(yī)院之間建立遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。除了與受援醫(yī)院可以連線外，還可以實(shí)現(xiàn)與石泉縣醫(yī)院集團(tuán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行連線會(huì)診，使偏遠(yuǎn)山區(qū)的群眾享受全新、優(yōu)質(zhì)、及時(shí)的就醫(yī)服務(wù)。同時(shí)市人民醫(yī)院積極組建遠(yuǎn)程病理中心、遠(yuǎn)程影像中心等，進(jìn)一步提升石泉縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2.5 派駐人員下基層進(jìn)行義診、入戶健康扶貧

對(duì)口支援期間，支援醫(yī)生除在醫(yī)院完成日常的診療工作外，還積極下社區(qū)進(jìn)行義診，在學(xué)校、單位等進(jìn)行健康活動(dòng)和科普宣傳。根據(jù)石泉縣醫(yī)院的扶貧安排，隨扶貧醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行健康扶貧，深入到貧困戶家里進(jìn)行現(xiàn)場的健康指導(dǎo)和醫(yī)療幫扶，不定期組織專家團(tuán)開展巡回義診，免費(fèi)體檢，健康教育活動(dòng)。積極開展疾病篩查，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的早診早治，防止小病拖成大病，導(dǎo)致因病致貧，因病返貧。

目前已開展健康活動(dòng)60 余次，為貧困戶免費(fèi)體檢800 余人次，大型義診20 次，義診人數(shù)達(dá)1200 余人次，為貧困縣居民提供有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓貧困縣居民在“家門口”就能受到三甲醫(yī)院醫(yī)療專家提供的日常診療服務(wù)。

3 對(duì)口支援實(shí)施成效

3.1 受援醫(yī)院學(xué)科建設(shè)能力提高

加強(qiáng)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)是推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的根本，有助于提高醫(yī)院核心競爭力。市人民醫(yī)院對(duì)口支援的石泉縣醫(yī)院以重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)為抓手，實(shí)施?？茖?duì)接，從科室長期規(guī)劃、設(shè)備配置、人才梯隊(duì)培養(yǎng)等方面協(xié)助石泉縣醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，進(jìn)一步提高受援醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，為打贏脫貧攻堅(jiān)這場硬仗提供強(qiáng)有力的醫(yī)療保障。

石泉縣醫(yī)院在市人民醫(yī)院的幫扶下，醫(yī)院科室設(shè)置更加齊全，學(xué)科建設(shè)得到長足發(fā)展，人才梯隊(duì)也逐步形成，婦產(chǎn)科、兒科、骨科為全市重點(diǎn)?？?，檢驗(yàn)科為全市重點(diǎn)培育?？?，先后新成立了重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、血液透析室等，其中重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等成為全縣唯一專科，其門診人次及住院人次均逐年上升，其技術(shù)水平、管理能力、輻射效應(yīng)在縣域內(nèi)及周邊縣區(qū)處于領(lǐng)先水平。

3.2 受授醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)能力提升明顯

自實(shí)施對(duì)口支援以來，石泉縣醫(yī)院的各項(xiàng)服務(wù)能力均得到了有效提升（見表1）。門急診就診量從2012 年的133,478 人次增加到2018 年的233,804 人次，增長了75.16%，年均增速為9.79%；出院人次由7843 人次增加到15,086 人次，增長了92.16%，年均增速為11.52%；手術(shù)臺(tái)次從1200 臺(tái)次增加到2018 年的3479 臺(tái)次，增長了1.9 倍，年均增速為19.41%；平均住院日由2012 年的10.02d 縮短到8.93d。此外，通過對(duì)口幫扶，6 年間石泉縣醫(yī)院新增新業(yè)務(wù)、新技術(shù)35 項(xiàng)；2018 年完成遠(yuǎn)程會(huì)診建設(shè)，服務(wù)973 人次。

表1 2012-2018 年石泉縣醫(yī)院綜合業(yè)務(wù)情況

3.3 為患者就診節(jié)約成本

以腦卒中患者的康復(fù)為例，幫扶前石泉縣沒有專門的醫(yī)院對(duì)腦卒中患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，患者需要到安康市或省會(huì)西安進(jìn)行康復(fù)治療。因?yàn)榭祻?fù)周期比較長，需要在外地住院接受治療，整體費(fèi)用往往需要幾萬元。對(duì)口醫(yī)療援助后，患者在石泉縣醫(yī)院可以直接進(jìn)行腦卒中的康復(fù)治療，每天短時(shí)間治療后能夠直接回家，總費(fèi)用節(jié)省50%以上，大大減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了患者的一致好評(píng)。

4 思考

4.1 堅(jiān)持公益性，嚴(yán)格落實(shí)考核措施

大型公立醫(yī)院在對(duì)口幫扶過程中要探索對(duì)口支援新機(jī)制、新方式、合作新模式，堅(jiān)持公益性，主動(dòng)承擔(dān)健康扶貧的社會(huì)責(zé)任，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)院管理等方面對(duì)貧困縣醫(yī)院給予幫扶指導(dǎo)，提高縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，為人民提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，防止因病致貧，因病返貧，落實(shí)健康扶貧在全面建設(shè)小康社會(huì)攻堅(jiān)戰(zhàn)中的重要作用[7]。

實(shí)踐中，因下派醫(yī)療專家會(huì)增加上級(jí)醫(yī)院支出，一定程度上會(huì)影響醫(yī)院運(yùn)行，加上受援醫(yī)院交通不便、工作條件差等問題，會(huì)影響支援醫(yī)院對(duì)幫扶醫(yī)院支援的積極性，對(duì)口支援易流于形式[8]。為調(diào)動(dòng)支援醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員積極性，一方面需嚴(yán)格落實(shí)考核措施，建立支援醫(yī)院派駐人員和受援醫(yī)院派出人員考核制度，重點(diǎn)考核派駐人員到崗開展工作情況，積極探索對(duì)口支援“雙考核”機(jī)制，既考核支援醫(yī)院，又考核受援醫(yī)院，考核結(jié)果作為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、重點(diǎn)?？圃u(píng)審等的重要參考。另一方面，要利用激勵(lì)機(jī)制，包括績效考核激勵(lì)和政策傾斜激勵(lì)。根據(jù)支援人員實(shí)際工作態(tài)度和業(yè)務(wù)能力給予績效獎(jiǎng)勵(lì)，并在職稱評(píng)定、職務(wù)晉升等方面給予政策傾斜[9]。

4.2 根據(jù)實(shí)際需要，突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)幫扶

根據(jù)石泉縣醫(yī)院實(shí)際需要，因地制宜，重點(diǎn)對(duì)普外科、康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科4 個(gè)科室進(jìn)行扶持，積極推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，實(shí)行專人指導(dǎo)學(xué)科規(guī)劃、科室之間實(shí)行?？茖?duì)接、骨干人才進(jìn)行“師帶徒”一對(duì)一培養(yǎng)、科室管理雙向交流等精準(zhǔn)幫扶。

為有效提高對(duì)口幫扶效果，大型公立醫(yī)院應(yīng)以提高縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平為抓手，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)薄弱環(huán)節(jié)，因地制宜，進(jìn)行有針對(duì)有重點(diǎn)的精準(zhǔn)幫扶。學(xué)科建設(shè)方面：除技術(shù)支持外，有針對(duì)性地對(duì)受援醫(yī)院學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)、科室管理進(jìn)行幫扶。人才培養(yǎng)方面：利用大醫(yī)院在人才資源的優(yōu)勢，有針對(duì)性地對(duì)受援醫(yī)院學(xué)科帶頭人、骨干人才進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，同時(shí)借助大醫(yī)院教學(xué)優(yōu)勢，助力受援醫(yī)院的人才培養(yǎng)和學(xué)歷提升，真正打造高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，達(dá)到為受援醫(yī)院謀學(xué)科、建隊(duì)伍、樹品牌的目的。

4.3 建立對(duì)口支援長效機(jī)制，提高受援醫(yī)院發(fā)展能力

應(yīng)建立對(duì)口支援長效機(jī)制，除下派專業(yè)技術(shù)人員、輸送技術(shù)外，還應(yīng)通過?？平ㄔO(shè)、人才培養(yǎng)、提高醫(yī)院管理水平等方式，強(qiáng)化受援醫(yī)院自身“造血”能力，逐步減少縣醫(yī)院對(duì)支援醫(yī)院的依賴，穩(wěn)步推進(jìn)，增強(qiáng)自身發(fā)展能力，滿足人民群眾更多縣域就醫(yī)需求，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

縣醫(yī)院是我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的基礎(chǔ)，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和健康扶貧工作中起到重要作用，但部分偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的縣醫(yī)院規(guī)模小，經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱，限制了縣醫(yī)院信息化建設(shè)。在國家發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”和遠(yuǎn)程醫(yī)療的政策背景下，縣醫(yī)院應(yīng)抓住機(jī)遇，趁此契機(jī)提速縣醫(yī)院信息化建設(shè)，積極探索推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療開展，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”和遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極作用，增強(qiáng)對(duì)口支援長效性和可持續(xù)性。大型公立醫(yī)院要輔助縣醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)，積極組織遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教學(xué)等，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。同時(shí)，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療利用率，進(jìn)一步提升縣醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)水平。