熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥療效觀察

謝春麗,趙星,朱蘭妃,吳玉女,馬燕琳

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,?？?570000)

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)、生長在宮腔以外部位的一種常見的婦科疾病,好發(fā)于育齡期女性[1]。不孕是其主要的臨床表現(xiàn)之一。數(shù)據(jù)顯示,育齡期女性的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為 10%～15%,其中約40%患者合并不孕[2];子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕的概率約是非子宮內(nèi)膜異位癥人群發(fā)生不孕概率的 20倍[3]。子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥不僅影響患者的身心健康、生活質(zhì)量,還會導致家庭關系的不穩(wěn)定甚至破裂,引發(fā)一系列社會問題[4]。腹腔鏡手術是子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方法,能診斷與治療并行,并因其創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快等特點,易被患者及家屬接受。但腹腔鏡手術存在明顯的局限性,其無法完全消除所有病灶,殘存的病灶組織可再次生長、增殖,造成復發(fā);且難以消除子宮內(nèi)膜異位癥相關慢性炎癥,不能充分修復該病對生育的不利影響[5]。近年來,中醫(yī)藥療法在治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥方面展現(xiàn)出良好應用前景[6]?；诖?本研究采用熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者,觀察其療效及對血清脂聯(lián)素(adiponectin, ADP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年6月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥患者70例。按照隨機數(shù)表,將其隨機分為對照組及觀察組,每組 35例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《婦產(chǎn)科疾病診斷標準》[7]中子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標準。臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)異常,不孕,慢性盆腔痛,性交不適等;婦科檢查后穹隆、子宮骶韌帶或子宮峽部觸痛性結節(jié),或在子宮一側或雙側附件區(qū)捫及與子宮相連的張力較大的不活動包塊;B超提示附件無回聲區(qū)內(nèi)密集光點;血清 CA125多數(shù)可升高,抗子宮內(nèi)膜抗體檢查陽性。以上痛經(jīng)、不孕、婦科檢查及影像學檢查 4項,符合 3項以上,且血清CA125或抗子宮內(nèi)膜抗體檢查異常,即可診斷。

不孕癥的診斷標準[8]為有正常性生活,未經(jīng)避孕一年未懷孕,男方生殖功能正常者。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制定腎虛血瘀辨證標準。主癥為經(jīng)行腹痛,夾有血塊,經(jīng)量或多或少;次癥為腰膝酸軟,性欲減退,頭暈耳鳴,神疲肢倦;舌質(zhì)黯淡,或有瘀斑,苔薄白,脈沉細或細澀。

1.3 納入標準

①符合子宮內(nèi)膜異位癥及不孕癥的西醫(yī)診斷標準;②符合腎虛血瘀證的中醫(yī)辨證標準;③年齡 20～40歲女性;④近1個月內(nèi)未進行相關治療;⑤自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重的心血管、肺、腎等全身性疾病;②合并有子宮肌瘤、慢性盆腔炎等其他婦科疾病;③丈夫生殖功能異常者;④有手術禁忌證者;⑤同時參與其他臨床研究。

1.5 剔除及脫落標準

①主動提出退出試驗者;②擅自使用其他藥物者;③試驗期間出現(xiàn)嚴重不良反應者;④資料數(shù)據(jù)不全,影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 對照組

月經(jīng)后 3～7 d,在全麻下予腹腔鏡手術治療。根據(jù)患者實際情況選擇適宜的手術方案,如異位囊腫剝除術、輸卵管修復整形術、盆腔粘連分離術、盆腔異位病灶電凝術等。術中檢查雙側輸卵管是否通暢,術畢涂抹透明質(zhì)酸鈉凝膠預防粘連,術后予抗生素預防感染。

2.2 觀察組

在對照組基礎上,術后首次月經(jīng)來潮的第 1天起予熱敏灸治療。取子宮(雙)、關元、血海(雙)。選用1.8 cm×20 cm的華佗牌灸用純艾條?；颊哐雠P位,暴露局部皮膚。施術者首先進行熱敏穴探查,用點燃的艾條在穴位附近距離皮膚3～5 cm處施行回旋灸法,當患者感受到透熱、擴熱、傳熱等熱敏現(xiàn)象時,該處即為熱敏穴;再對該熱敏穴持續(xù)施行溫和灸法,每穴施灸約10 min,以熱敏現(xiàn)象消失為度[10]。重復上述步驟,依次灸完所選穴位。隔日施灸1次,治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 妊娠率、復發(fā)率

治療結束后隨訪 1年,記錄兩組患者的妊娠情況及子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)情況。妊娠率=(妊娠例數(shù)/總例數(shù))×100%,復發(fā)率=[復發(fā)例數(shù)/(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))]×100%。

3.1.2 子宮動脈血流動力學指標

治療前后,采用彩色多普勒超聲儀測定患者兩側子宮動脈搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)及阻力指數(shù)(resistance index, RI)。

3.1.3 血清 ADP、TNF-α水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清ADP、TNF-α水平。

3.2 療效標準

參考《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[11]制定療效評價標準。

顯效:臨床癥狀、體征均不存在,B超提示無異位病灶存在。

有效:臨床癥狀、體征有所改善,B超提示異位病灶明顯縮小。

無效:臨床癥狀、體征無改善,甚至加重。

3.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS18.0統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較用t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 94.3%,高于對照組的 71.4%(χ2=6.44,P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組妊娠率比較

觀察組妊娠率為 54.3%(19/35),高于對照組的20.0%(7/35)(χ2=8.81,P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后子宮動脈血流動力學指標比較

治療前,兩組患者的兩側子宮動脈PI、RI值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的兩側子宮動脈PI、RI值降低(P＜0.05),觀察組的兩側子宮動脈PI、RI值低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮動脈血流動力學指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后子宮動脈血流動力學指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 左側子宮動脈 右側子宮動脈PI RI PI RI對照組 35 治療前 2.99±0.64 0.84±0.10 3.12±0.68 0.86±0.10治療后images/BZ_62_1222_2806_1241_2854.png2.57±0.63images/BZ_62_1535_2806_1554_2854.png0.76±0.03images/BZ_62_1872_2806_1890_2854.png2.61±0.66images/BZ_62_2182_2806_2201_2854.png0.77±0.04觀察組 35 治療前 2.91±0.65 0.87±0.11 3.08±0.58 0.89±0.11治療后images/BZ_62_1222_2950_1260_2998.png1.87±0.62images/BZ_62_1535_2950_1572_2998.png0.70±0.06images/BZ_62_1872_2950_1909_2998.png2.13±0.56images/BZ_62_2182_2950_2219_2998.png0.69±0.06

3.4.4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較

治療前,兩組血清 ADP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),觀察組血清ADP、TNF-α水平優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清ADP、TNF-α水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_63_672_439_748_488.pngimages/BZ_63_844_439_863_488.pngμg/mLimages/BZ_63_940_439_1016_488.pngimages/BZ_63_1039_439_1171_488.pngα對照組 35 治療前 4.44±0.73 31.73±3.22治療后images/BZ_63_853_583_871_632.png5.01±0.86images/BZ_63_1159_583_1178_632.png21.70±3.64觀察組 35 治療前 4.50±0.20 30.98±3.05治療后images/BZ_63_853_727_890_776.png6.25±1.29images/BZ_63_1159_727_1197_776.png16.16±2.76

3.5 兩組復發(fā)率比較

觀察組復發(fā)率為9.1%(3/33),低于對照組的44.0%(11/25)(χ2=9.47,P＜0.05)。

4 討論

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病多與異位內(nèi)膜種植、體腔上皮化生及誘導、免疫炎癥因素、遺傳因素等相關[12]。其以異位內(nèi)膜周期性出血、周圍組織纖維化為主要病理變化,可通過破壞盆腔正常解剖結構、降低卵巢儲備功能及卵母細胞質(zhì)量、改變盆腔微環(huán)境、降低子宮內(nèi)膜容受性等,影響女性生殖功能[13]。腹腔鏡手術是子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥的常用治療手段,但術后子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率高,且腹腔鏡手術不能完全修復該病對女性生殖功能的不利影響。因此,尋找有效的補充替代療法具有重要意義。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥屬中醫(yī)學“不孕”“癥瘕”范疇。血瘀是本病的關鍵病機。經(jīng)期調(diào)攝不當、房事不節(jié)、外感六淫、情志內(nèi)傷等,致沖任損傷、胞宮藏瀉失司,經(jīng)血不循常道,蓄積于內(nèi),形成瘀血,凝結成塊,發(fā)為癥瘕,以阻礙兩精相搏[14]。腎藏精,主生殖,腎虛是本病的根本病機。腎中精氣虧損,則供養(yǎng)胞宮沖任的氣血不足,易致經(jīng)水少而不暢,或逆流而上;腎氣虧損,無以推動血行,則血行遲滯成瘀;血瘀日久化精乏源,又可加重腎虛癥狀[15]。可見,腎虛血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥的重要證型,腎虛和血瘀互為因果、循環(huán)往復,使本病反復發(fā)作、纏綿難愈。治療當以補腎活血為要。

熱敏灸是將點燃的艾條懸灸于熱敏腧穴,激發(fā)熱敏灸感,并施以飽和消敏灸量,以達到“敏化腧穴小刺激、機體大反應”治療效果的一種新型艾灸療法[16]。其源于傳統(tǒng)艾灸,具備“以溫促通、以溫達補”作用特點,治療效果又普遍優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸,扶助正氣、溫通血脈,適于腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥。子宮、關元、血海為本研究所選灸穴。子宮穴位于小腹部,為主治婦科疾病的經(jīng)外奇穴,調(diào)經(jīng)理氣效優(yōu);關元為任脈穴,是腎經(jīng)、任脈、脾經(jīng)交會穴,有補腎健脾、溫陽益氣、調(diào)理沖任之效,且與子宮穴鄰近胞宮,灸之可加強疏通氣血、散瘀消癥功效;血海為脾經(jīng)穴,調(diào)經(jīng)化瘀、健脾養(yǎng)血,通補兼顧。諸穴相配,共奏補腎調(diào)經(jīng)、化瘀消癥之功。本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);隨訪 1年,觀察組妊娠率高于對照組(P＜0.05),子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)率低于對照組(P＜0.05);治療后,兩組兩側子宮動脈PI、RI值均降低(P＜0.05),觀察組兩側子宮動脈 PI、RI值均低于對照組(P＜0.05)。表明,熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥可明顯提高妊娠率,降低復發(fā)率,改善子宮動脈血流動力,臨床療效優(yōu)于單純腹腔鏡手術治療。

本研究亦檢測兩組患者治療前后的血清 ADP、TNF-α含量。ADP是一種主要由脂肪細胞分泌的細胞因子。ADP通過抑制單核前體細胞的增殖、成熟巨噬細胞的功能及脂多糖引起的 TNF-α表達,發(fā)揮抗炎作用,以阻止子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病[17]。ADP在卵巢顆粒細胞、卵泡膜細胞中均有表達,與生殖功能亦密切相關。動物實驗表明,ADP基因缺乏可引起小鼠卵泡成熟、排出障礙,及動情前期、后期的激素水平紊亂,導致小鼠的生殖能力明顯下降[18]。TNF-α是主要由活化巨噬細胞分泌的細胞因子,具有一定的血管活性,并介導、促進炎癥免疫反應。TNF-α通過誘導白介素-1、白介素-6等炎性細胞因子表達,促進內(nèi)膜細胞黏附、間質(zhì)細胞增生、血管再生,引發(fā)異位內(nèi)膜形成[19]。研究證實,子宮內(nèi)膜異位癥患者血清 TNF-α水平明顯高于健康受試者,且血清 TNF-α水平與疾病嚴重程度明顯相關[20-23]。本研究中,治療后,兩組血清 ADP、TNF-α水平均改善(P＜0.05),觀察組血清 ADP、TNF-α水平優(yōu)于對照組(P＜0.05)。這表明,熱敏灸可調(diào)節(jié)患者血清 ADP、TNF-α水平;熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術療效顯著,其機制可能與此相關。

綜上所述,熱敏灸聯(lián)合腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕癥療效顯著,可明顯提高妊娠率,降低復發(fā)率,改善子宮動脈血流動力,這可能與其調(diào)節(jié)血清 ADP、TNF-α水平有關。