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    持續(xù)性心房顫動(dòng)消融前后左心功能的改變及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

    2021-05-21 02:28:28馮天捷翁思賢周彬董瀟男于豐源華偉唐閩
    疑難病雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:肺靜脈持續(xù)性消融術(shù)

    馮天捷,翁思賢,周彬,董瀟男,于豐源,華偉,唐閩

    心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,是指規(guī)律有序的心房電活動(dòng)消失,代之以快而無序的顫動(dòng)波。房顫是臨床上常見的心律失常之一,由于心房泵血功能失去了正常的房室順序傳導(dǎo),增加了血栓栓塞的發(fā)生,促進(jìn)或加重了心力衰竭[1]。與陣發(fā)性房顫比較,不能維持竇性心律的持續(xù)性房顫對(duì)左心功能的影響更大,同時(shí)導(dǎo)致患者活動(dòng)耐量下降和生活質(zhì)量減低[2]。隨著研究證實(shí)消融肺靜脈的異位觸發(fā)灶可以治愈房顫,眾多學(xué)者做了大量的研究工作和臨床實(shí)踐,導(dǎo)管消融已經(jīng)成為部分房顫患者的一線治療[3-4]。對(duì)持續(xù)性房顫患者來說,盡管射頻消融術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率,但消融治療仍能有效地減低房顫負(fù)荷,增加左心功能,同時(shí)改善生活質(zhì)量[5-6]。本研究旨在分析持續(xù)性房顫患者消融術(shù)后左心結(jié)構(gòu)和功能的改善,以及持續(xù)性房顫消融術(shù)后影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年1月北京阜外醫(yī)院心律失常中心收住持續(xù)性房顫接受射頻消融治療的患者60例,男53例(88.3%),女7例(11.7%),年齡46~79(68.27±8.03)歲;BMI(28.15±2.53)kg/m2;房顫病程2~61(25.87±14.54)個(gè)月;隨訪時(shí)間8~16(11.45±1.94)個(gè)月;基礎(chǔ)疾病包括冠心病16例(26.7%),高血壓52例(86.7%),糖尿病15例(25.0%);合并腦血管疾病5例(8.3%);CHA2DS評(píng)分1~5(3.28±1.91)分;應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥物39例(65.0%),Ⅱ類抗心律失常藥物57例(95.0%),Ⅲ類抗心律失常藥物21例(35.0%),15例(25.0%)使用抗心律失常藥物后能夠恢復(fù)竇律但不能維持;所有患者均無家族遺傳性疾病。持續(xù)性房顫定義為心房顫動(dòng)持續(xù)>7 d,需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律患者[2]。 由單一術(shù)者完成射頻消融手術(shù),所有患者均為藥物難治性房顫,并且為第一次接受射頻消融治療。根據(jù)隨訪中動(dòng)態(tài)心電圖是否存在房顫發(fā)作,分為房顫復(fù)發(fā)組(復(fù)發(fā)組)19例和竇律維持組(竇律組)41例。

    1.2 射頻消融手術(shù)方法 患者術(shù)前均接受規(guī)范的抗凝治療,食管超聲和左心房CT檢查確認(rèn)無心房血栓。經(jīng)左股靜脈穿刺,由7F靜脈鞘管放置冠狀靜脈竇電極(Triguy Electrophysiology Catheter, DECA,十級(jí),惠泰醫(yī)療器械股份有限公司),2次穿刺右股靜脈放置房間隔穿刺鞘(Swartz鞘,8.5F,L1,新諾普醫(yī)療技術(shù)有限公司),2次穿刺房間隔后分別放置十級(jí)環(huán)肺靜脈標(biāo)測電極(LASSO電極D/F彎,Biosense Webster Johnson and Johnson company),鹽水灌注消融導(dǎo)管(ST電極D/F彎,Biosense Webster Johnson and Johnson company),應(yīng)用強(qiáng)生公司(Biosense Webster Johnson and Johnson company)Carto三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)圖像指導(dǎo),消融部位為肺靜脈前庭和左心房交界處,功率35 W,溫度43℃,生理鹽水沖洗流速15~20 ml,使用環(huán)肺靜脈左心房線性隔離術(shù)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI),消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失,或肺靜脈電位傳入傳出阻滯;如肺靜脈隔離仍不能終止房顫,進(jìn)行CPVI+其他消融:增加左心房頂部線性消融及二尖瓣峽部消融,仍未終止房顫,根據(jù)標(biāo)測進(jìn)行其他部位如上腔靜脈、左心房嵴部等進(jìn)行消融;如患者術(shù)前合并心房撲動(dòng)(房撲)或消融術(shù)中出現(xiàn)新的房撲,根據(jù)情況加行三尖瓣峽部消融及相應(yīng)的房撲線性消融?;颊呔谛g(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)服用抗心律失常藥物,根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況調(diào)整抗心律失常藥物、改善心功能藥物及抗凝藥物。

    1.3 觀察指標(biāo)與方法

    1.3.1 血漿BNP、NT-proBNP檢測:入院時(shí)及消融后空腹抽取患者靜脈血5 ml,抗凝處理后應(yīng)用B型心鈉素測定試劑盒(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)測定B型利鈉肽(BNP),應(yīng)用B型氨基端利鈉肽原測定試劑盒(西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司)測定N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)。

    1.3.2 心功能相關(guān)指標(biāo)檢測:消融前后心臟超聲檢查左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣血流情況。所有入選患者中,2例患者除持續(xù)性房顫外,存在房撲的心電圖記錄。記錄患者6 min步行試驗(yàn)距離。

    1.3.3 隨訪情況:分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪中患者均接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查了解房顫復(fù)發(fā)情況。房顫復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]:術(shù)后3個(gè)月以上,動(dòng)態(tài)心電圖記錄到超過30 s的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等房性心律失常。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);將單因素分析中P<0.05變量納入多變量回歸模型,采用Logistic逐步回歸分析評(píng)估術(shù)前因素對(duì)房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組基線資料比較 與竇律組患者比較,復(fù)發(fā)組患者房顫持續(xù)時(shí)間明顯延長(P<0.01),2組患者接受房顫射頻消融的術(shù)式也有所差別,竇律組患者以單純CPVI為主,復(fù)發(fā)組患者多在CPVI的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行線性消融(P<0.01),見表1。

    表1 2組患者基線資料比較

    2.2 2組患者消融前后血漿BNP、NT-proBNP比較 消融前,復(fù)發(fā)組患者血漿BNP、NT-proBNP明顯高于竇律組;消融后,2組患者血漿BNP、NT-proBNP均明顯下降,竇律組血漿NT-proBNP低于復(fù)發(fā)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

    表2 2組患者消融前后血漿

    2.3 2組患者消融前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 消融后2組患者左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑較術(shù)前均有縮小,LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離較術(shù)前均有增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與復(fù)發(fā)組比較,竇律組左心房內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑均減小,LVEF、6 min步行試驗(yàn)距離均增加,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

    表3 2組患者消融前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

    2.4 房顫復(fù)發(fā)單因素分析 單因素回歸分析顯示,房顫持續(xù)時(shí)間長,術(shù)前左心房內(nèi)徑增大,6 min步行試驗(yàn)距離短,血漿BNP、NTproBNP水平高,更為復(fù)雜的消融方式(CPVI+其他消融線)與房顫復(fù)發(fā)相關(guān),見表4。

    表4 房顫復(fù)發(fā)的單因素分析

    2.5 房顫復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析 以是否復(fù)發(fā)為因變量,以房顫復(fù)發(fā)單因素分析中P<0.05指標(biāo)為自變量,均進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,房顫持續(xù)時(shí)間(OR=1.23,95%CI1.056~1.558,P=0.012)和術(shù)前超聲心動(dòng)圖左心房內(nèi)徑大小(OR=2.01,95%CI0.928~4.347,P=0.023)是消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)的預(yù)測因素,見表5。

    表5 房顫復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

    3 討 論

    心房顫動(dòng)(AF)是臨床上最常見的心律失常之一。心悸、胸悶和運(yùn)動(dòng)耐量下降是常見的臨床癥狀,轉(zhuǎn)復(fù)竇律是房顫心律控制中重要的一環(huán),也是有效控制疾病進(jìn)程的有效治療方式之一。研究證實(shí),射頻消融治療對(duì)于房顫復(fù)律的有效性顯著高于藥物治療,且不良反應(yīng)發(fā)生率低于藥物治療[8]。相比陣發(fā)性房顫,持續(xù)性房顫的消融治療對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律,改善心功能,提高生活質(zhì)量理應(yīng)有更高的獲益。但持續(xù)性房顫消融后復(fù)發(fā)仍然影響了部分手術(shù)效果。因此了解持續(xù)性房顫消融前后左心功能的情況,以及探討持續(xù)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

    本研究證實(shí),房顫持續(xù)時(shí)間長是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,房顫持續(xù)時(shí)間越長,解剖發(fā)生重構(gòu)越明顯,從超微結(jié)構(gòu)的心房細(xì)胞增生纖維化,到宏觀表現(xiàn)的左心房增大,同時(shí)伴隨腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活[9],高水平的血管緊張素Ⅱ和醛固酮誘發(fā)心肌纖維化,左心室射血分?jǐn)?shù)降低;持續(xù)性房顫與左心房內(nèi)徑互相影響,而左心房大小在其中起到了中介連接的作用,增大的心房和纖維化的心房肌促使心臟電生理傳導(dǎo)進(jìn)一步紊亂,有利于房顫的發(fā)展和持續(xù)[10-12]。從而形成惡性循環(huán)。

    本研究中,多因素分析證實(shí)左心房增大是持續(xù)性房顫消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。解剖學(xué)改變是在結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生了功能性的病理變化,而這一變化亦與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān),其中NT-proBNP作為治療和預(yù)后評(píng)估的有效生物學(xué)指標(biāo)在指導(dǎo)心功能程度上具有相關(guān)意義。本研究顯示,NT-proBNP在竇律組和復(fù)發(fā)組患者中存在明顯的重疊現(xiàn)象,離散程度較大,可能與NT-proBNP在反映心臟容量負(fù)荷的同時(shí)還受到其他非心源性因素如BMI、性別、年齡等的影響有關(guān)。因此盡管消融術(shù)后竇律維持組患者NT-proBNP的改變較復(fù)發(fā)組患者有更大的差異,但多個(gè)國家的慢性心力衰竭指南中并未將具體的NT-proBNP節(jié)點(diǎn)作為治療決策并作出推薦[13-14]。

    房顫導(dǎo)致心房電組織重構(gòu),會(huì)引起基質(zhì)改變;持續(xù)性房顫患者,基質(zhì)的改變更加突出,并加重了房顫的維持。CPVI合并其他消融徑線如左心房頂部線、二尖瓣峽部線,以及三尖瓣峽部消融等屬于基質(zhì)改良的術(shù)式,對(duì)關(guān)鍵的傳導(dǎo)峽部施行雙向阻滯,并且避免了術(shù)后大折返性房速的發(fā)生。研究證實(shí),CPVI聯(lián)合其他消融徑線增加了消融手術(shù)的成功率[15]。既往研究證實(shí),隨著消融徑線的增加,會(huì)加重左心房瘢痕,損傷更多心肌細(xì)胞,降低心房節(jié)段及心臟整體收縮功能[16-17],本研究術(shù)后1年隨訪中,未見左心功能明顯減低。對(duì)于持續(xù)性房顫患者,聯(lián)合其他消融徑線的CPVI術(shù)式安全有效,并發(fā)癥并不多于單純CPVI患者且易于控制,臨床綜合療效更好。

    本研究中,與術(shù)前比較,房顫消融術(shù)后所有患者6 min步行試驗(yàn)都有所改善,與房顫復(fù)發(fā)組相比,竇律組改善更加明顯。和NYHA分級(jí)相比,6 min步行試驗(yàn)降低了醫(yī)生和患者主觀評(píng)價(jià),通過量化的次極量運(yùn)動(dòng)指標(biāo)客觀評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)能力及心臟功能狀態(tài)[18]。NT-proBNP、LVEF與6 min步行試驗(yàn)最為顯著的差別在于,前兩者標(biāo)志著患者在靜息狀態(tài)下的心臟功能水平,未能反映心臟功能的代償程度[19]。房顫消融對(duì)心功能的改善,即使不能表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)有意義的升高,但可以通過6 min步行試驗(yàn)距離的增加而證實(shí);同時(shí)房顫患者消融轉(zhuǎn)復(fù)竇律生活質(zhì)量得到了明顯提高。

    綜上,射頻消融對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)治療是有效的,能夠減少患者消融術(shù)前增加的左心房內(nèi)徑,在不同程度上改善左心功能,增加6 min步行距離。影響持續(xù)性房顫射頻消融手術(shù)的復(fù)發(fā)因素包括術(shù)前超聲心動(dòng)圖左心房內(nèi)徑大小及房顫持續(xù)時(shí)間。

    利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明

    馮天捷:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;翁思賢:論文審核;周彬:資料收集整理;董瀟男:資料收集整理,分析研究數(shù)據(jù);于豐源:研究方案修正,數(shù)據(jù)分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;華偉:病例資料提供;唐閩:論文修改,課題支持

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