謝 偉 尚宏喜 孫 煒(通訊作者)
(深圳市第二人民醫(yī)院,廣東 深圳 518035 )
膝內翻是臨床上出現(xiàn)的一類畸形狀況,主要是因為患者膝關節(jié)內側負重所造成。在長時間的負重下會致使患者內側脛骨關節(jié)面出現(xiàn)畸形,這不僅影響患者正常的功能,還會對患者的局部循環(huán)造成壓迫,促使患者的膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛,喪失功能[1]。若不能第一時間將這種負重解除,膝關節(jié)很容易出現(xiàn)骨性關節(jié)炎,從而出現(xiàn)骨質增生與疼痛,對患者的日常生活造成嚴重的影響。要想消除這種狀況就需運用人為的方式行脛骨高位截骨術,對下肢出現(xiàn)的異常的力線加以改善,對膝關節(jié)出現(xiàn)的超負荷解除,對內側的軟骨展開修復,這從根本上可以改善患者的循環(huán),降低患者的疼痛程度[2]。本研究對選取的患者實施脛骨高位截骨治療,觀察治療效果,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料:選取時間為2018年9月-2019年9月22例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎并膝內翻患者,男女之比為9:13;年齡50-78歲,平均(60.3±5.9)歲。選取的患者均知內情,并自愿簽約知情同意書,由醫(yī)院倫理委員會批準后開展。
2 方法:患者采取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾。麻醉起效后,在內側關節(jié)線上皮膚做解剖標志,自鵝掌前緣做切口長6-8cm,方向朝后上方,促使鵝足止點顯露,在近側以尖撬將鵝足朝遠端撬開,將內側副韌帶的前層遠端纖維切斷。在截骨之前,協(xié)助患者伸直患肢,在透視作用下對膝關節(jié)位置調整,至獲取AP影像。于AP位上將內踝與外踝對齊。旋轉患肢到髕骨在前方位置。于透視作用下,向脛骨頭部打入2.5mm克氏針共2枚,指示截骨方向。合理設置截骨位置,將擺鋸放在兩枚克氏針之下,實施橫斷面截骨。術前對截骨的角度進行設計,以患者膝手術后脛骨與股骨角外翻角度的9°為依據(jù),手術示意圖如下圖所示:在X的透視下對自體髂骨植骨,楔形骨頭外部邊緣的高度以5-13mm為主,另外選取部分碎骨植入到截骨的間隙中。利用AO器械提供的Tomofix鋼板進行固定。術后第2天為患者實施膝關節(jié)活動與康復功能鍛煉,術后1-2天患者開始拄拐下地,部分負重,3-6周后開始完全負重,手術中不用采用石膏,僅為適當減少負重。
圖1 手術示意圖
3 觀察指標:(1)觀察患者術前術后的視覺模擬評分(VAS),評分標準為:疼痛最輕:0分;疼痛最嚴重:10分;(2)觀察全部患者骨折愈合時間,時間越短越好。(3)觀察患者術前術后的膝脛骨角角度,角度越低越好。
5 結果
5.1 患者術前術后VAS評分對比:術后患者的VAS評分較之患者術前的評分明顯更低(P<0.05)。見表1。
表1 患者術前術后VAS評分比較
5.2 患者骨折愈合時間:全部患者中,骨折愈合時間最短的患者為9周,最長15周,平均骨折的愈合時間為(12.6±3.0)周,效果十分顯著。
5.3 患者術前術后膝脛骨角角度對比:術后患者的膝脛骨角角度較之術前明顯變小(P<0.05)。見表2。
表2 患者術前術后膝脛骨角角度比較
膝關節(jié)內翻是一種常見的關節(jié)畸形,不僅會影響患者的工作與生活,還會對患者造成心理上的折磨[3]。膝內翻患者多數(shù)是因為膝關節(jié)內負重力過度會導致患者關節(jié)內關節(jié)軟骨水分減少。因為這種水分的喪失會導致軟骨細胞出現(xiàn)破裂甚至壞死跡象[4]。從研究中可以得出:軟骨細胞壞死變性可以將人體中的酶釋放出來,從而破壞關節(jié)內部的膠原纖維結構將患者的病情加重。少部分軟骨細胞代謝會有所增強,鈣質會逐漸沉積,從而形成骨贅,這在無形中會從另外一方面將患者的負荷加重,使得患者的畸形變的更為嚴重。在長期過度負重的影響下,會致使患者的關節(jié)疼痛難忍,從而誘發(fā)骨關節(jié)炎。運用脛骨高位截骨術可以在較短的時間內對患者的疼痛進行緩解,將關節(jié)的負荷全面降低,促使畸形關節(jié)重新恢復正常結構[5]。這種手術方法可以對患者畸形的血液循環(huán)加以改善,效果也極為常見,對血液供應的改善可以加速患者關節(jié)的恢復。這種手術方式具備較強的優(yōu)勢,在保留膝關節(jié)功能的基礎上對畸形進行糾正,可以緩解患者長時間內膝關節(jié)疼痛,確保膝關節(jié)功能不會受到影響。手術結束后仍然可以從事較高強度的工作,這對于年齡較小的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者比較適合。手術療效下降后,2期依然可以實施人工膝關節(jié)置換術。另外,因為截骨的骨骼愈合相對來說較快,不愈合的發(fā)生情況相對較低,手術的整個操作過程相對來說比較簡單,手術選擇的鋼板較好,對患者固定后可以較早恢復患者的功能活動。種種跡象表明,實施鋼板內固定可以對患者的癥狀有效加以固定,對患者的膝關節(jié)功能進行改善,是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎一項較好的方法。
實施內側脛骨高位截骨術,有學者運用鵝足區(qū)斜切口,由于患者很可能實施人工關節(jié)置換術,為避免與2次手術切口有沖突現(xiàn)象,運用脛骨結節(jié)內側2cm前方直切口。這種切口會導致隱形經髕下肢出現(xiàn)損傷,患者脛骨結節(jié)外的小片皮膚會有遲鈍之感,3-6個月后會逐漸恢復。為使患者在術后迅速恢復,讓患者坐于床旁膝關節(jié)屈曲,練習關節(jié)活動度,并逐漸增加次數(shù)(5次/d開始);術后3個月開始扶拐負重行走并逐漸加量,同時加強股四頭肌訓練。膝關節(jié)在正常的情況下,一般均是內側負重多,外側負重較少。若患者脛骨有內翻畸形存在,會使得內側軟骨壓強增大,超過軟骨承受范圍,造成軟骨磨損的惡性循環(huán),形成內側骨關節(jié)炎。因此,需適當減少負重。手術在實施的過程中需固定鋼板,但是多種鋼板在術中以及術后精準度會不夠,關節(jié)功能也會受到相應的限制,本研究選擇的鋼板是AO器械提供的Tomofix鋼板,不僅設計簡單,且插入相對簡單,方便手術醫(yī)生更好的把持。除此之外還具有較強的抗旋轉能力,這就需根據(jù)手術的實際情況最大程度對患者的截骨面進行加壓,術中角度導向器需從0°-50°隨意調節(jié),根據(jù)手術的術前設計對截骨角度合理進行調節(jié),確保手術的實際效果。不管何種手術均存在一定的影響因素,容易誘發(fā)不安全事件[6]。因此,實際手術在施展過程中,應合理選擇切口位置,合理把握鋼板的角度,調節(jié)脛骨的位置。對于骨質疏松患者而言,具有較高的截骨塌陷率,必要時采用石膏加以固定,增強其穩(wěn)定性[7]。本研究中對患者實施脛骨高位截骨術治療,患者的視覺模擬評分(VAS)明顯降低,骨折愈合時間也較短,膝脛骨角角度得到明顯縮小,效果極為顯著。這一結果與黃競敏學者所進行的研究結果相一致,充分表明這一手術方式的可行性,臨床具有較高的應用價值。
綜上所述,治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎并膝內翻采用脛骨高位截骨術治療,可降低視覺模擬評分(VAS),縮短骨折愈合時間,縮小膝脛骨角角度,臨床值得大力推崇。