分析穿支皮瓣修復治療手外傷軟組織缺損的臨床價值

王昌義 蕭志雄 梁曉宗 汪 翔 彭肅豹 溫賢金

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院手外科 ， 廣東 佛山 528000 )

手外傷軟組織缺損是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，會對患者的神經(jīng)、血管、肌腱、骨關(guān)節(jié)等造成嚴重影響，若是患者沒有得到及時的治療，其手部功能有可能喪失，降低其生活質(zhì)量[1]。臨床常用皮瓣修復手術(shù)治療此病，主要術(shù)式有穿支皮瓣修復術(shù)、指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)，前者是一種新型皮瓣修復術(shù)，后者具有操作簡單等特點，但二者的手術(shù)效果存在差異性[2]。本次我院給予觀察組患者穿支皮瓣修復術(shù)，給予對照組患者指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)效果比對照組好，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究(已取得醫(yī)院倫理委員會的批準)對象為我院收治的115例手外傷軟組織缺損患者，2015年5月-2017年5月期間的57例患者為對照組，2017年6月-2019年5月期間的58例患者為觀察組。對照組男女比例為30:27；年齡18-60(35.51±4.52)歲；左手損傷28例，右手損傷29例；其中，13例重物砸傷，14例車禍傷，15例機器皮帶輪絞傷，15例機器碾壓傷。觀察組男女比例為31:27；年齡19-62(35.32±4.17)歲；左手損傷27例，右手損傷31例；其中，14例重物砸傷，15例車禍傷，14例機器皮帶輪絞傷，15例機器碾壓傷。2組患者的損傷部位、致傷原因等臨床資料差異不大，P>0.05，可比性高。納入標準：患者均符合WHO制定的手外傷軟組織缺損診斷標準；患者的年齡≥18歲；患者的感官、溝通等能力正常；患者及家屬均同意參與研究；手術(shù)、麻醉耐受患者。排除標準：凝血功能異常患者；惡性腫瘤患者；殘疾患者；精神疾病患者；術(shù)前已出現(xiàn)感染等并發(fā)癥患者。

2 手術(shù)方法：2組患者入院后，醫(yī)師快速對其病情進行評估，對創(chuàng)面進行清洗及消毒，檢查受損部位皮膚及軟組織活力情況，將尚有生機的組織保留，清除壞死的組織，使用生理鹽水、雙氧水對患者的創(chuàng)面進行持續(xù)沖洗，使用碘伏對患者創(chuàng)口進行消毒。對照組患者接受指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)：麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；參考患者一側(cè)指固有動脈背側(cè)支的走行方向選擇皮瓣，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點為近節(jié)指骨的中遠段1/3處；選擇大小合適的皮瓣并沿近端將患者皮膚切口，將指固有動脈仔細分離并于近端結(jié)扎，蒂部保留0.5cm寬，以便能將指固有動脈及指神經(jīng)保留；掀起皮瓣，將之引至創(chuàng)面，接著間斷縫合，供瓣側(cè)選擇游離全厚皮片覆蓋固定。觀察組患者接受穿支皮瓣修復術(shù)：麻醉方式同對照組；明確穿支點，皮瓣設(shè)計以其為中心，沿一側(cè)將皮瓣切開并于深筋膜淺層掀起，穿支動脈確定后，調(diào)整皮瓣的邊緣，沿各緣切開并掀起皮瓣，對選擇的穿支進行逆行探查，結(jié)扎沿途無用的分支，游離皮瓣，同時對皮瓣的血管蒂及皮神經(jīng)，依據(jù)所需的長度結(jié)扎切斷；在受區(qū)對皮瓣進行間斷縫合固定，在顯微鏡下將皮瓣和受區(qū)的動靜脈、皮神經(jīng)進行吻接，對供區(qū)直接進行縫合，待皮瓣的血運恢復后，對創(chuàng)面進行縫合。術(shù)后，2組患者使用膠布均對患肢進行固定，加壓包扎皮瓣，以免皮瓣折疊，保證皮瓣蒂部無張力、無扭轉(zhuǎn)；醫(yī)護人員對患者的皮瓣成活、血運情況進行密切的觀察，若有異常，及時進行處理；保持創(chuàng)面的干燥清潔，每天對敷料進行更換；給予患者抗生素預防感染，術(shù)后2周拆線。

3 觀察指標：(1)使用中華醫(yī)學會手外科學會上肢功能評定適用標準對患者患肢修復后的血液循環(huán)情況進行評估，效果分為4個等級：患者修復后患肢的皮膚色澤、溫度正常，不需要特殊保護，為優(yōu)；患者患肢的溫度略低、色澤稍差，存在怕冷現(xiàn)象，為良；患者患肢溫度明顯發(fā)涼，皮膚顏色蒼白或發(fā)紺，極怕冷，為差；患者患肢色澤發(fā)紺或灰暗，冷天不敢外露，為劣。統(tǒng)計并比較2組患者血液循環(huán)優(yōu)良率。(2)使用DASH上肢功能評分表對2組患者治療前及治療后3個月的手功能恢復情況進行評分，包括寫字、繁重的家務(wù)勞動、用刀切食品等28項內(nèi)容，每項均為1-5分，總分為140分，患者的分數(shù)越高表示其手功能越好。(3)統(tǒng)計并比較患者治療后患肢疤痕遺留率。(4)統(tǒng)計并比較2組患者術(shù)后3個月內(nèi)感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者患肢修復后血液循環(huán)優(yōu)良率：觀察組患肢修復后血液循環(huán)優(yōu)良率比對照組高，P<0.05。見表1。

表1 2組患者患肢修復后血液循環(huán)優(yōu)良率對比(n，%)

5.2 2組患者治療前及治療后3個月DASH上肢功能評分對比：治療前2組患者的DASH上肢功能評分差異不大，P>0.05，治療后3個月，2組分數(shù)均有提高，但觀察組分數(shù)比對照組高，P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療前及治療后DASH上肢功能評分對比分)

5.3 2組患者治療后患肢疤痕遺留發(fā)生率對比：經(jīng)統(tǒng)計，觀察組有2例患者患肢遺留疤痕，概率為3.45%，對照組有8例患者的患肢遺留疤痕，概率為14.04%，2組相比，x2值為4.06，P<0.05。

5.4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率3.45%，低于對照組14.04%，P<0.05。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

討 論

人的手部血管神經(jīng)分布廣泛、軟組織少，一旦發(fā)生手外傷軟組織缺損，患者不僅會產(chǎn)生劇烈的疼痛，若沒有得到及時、有效的治療，會影響后其手部功能的恢復，嚴重會致殘，降低生活質(zhì)量。臨床多使用皮瓣修復術(shù)治療此病，相比于常規(guī)的清創(chuàng)，皮瓣修復術(shù)的清創(chuàng)更徹底，能促進患者手部功能的恢復，且皮瓣存活后不易發(fā)生收縮，因此手部畸形發(fā)生率低，可以幫助患者維持美觀的手部外形[3]。

臨床常用的皮瓣修復術(shù)有指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)及穿支皮瓣修復術(shù)，二者各有特點。在本次研究中，我院給予對照組患者指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)治療，給予觀察組患者穿支皮瓣修復術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)效果比對照組好。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于：指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)操作簡單，但是其在患者供區(qū)皮瓣一側(cè)切取指固有動脈，末梢循環(huán)不佳[4]，因此，使用此術(shù)式的患者的創(chuàng)面不易愈合，患者患肢部位有可能遺留疤痕。穿支皮瓣修復術(shù)的皮瓣血管蒂較長，約為10-14cm，血管直徑大，靜脈約為2.3mm，動脈約為2.1mm，這有利于患者的血管吻合，且此術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較小，可以抑制炎癥反應(yīng)，能加快創(chuàng)面愈合，減少疤痕遺留問題[5]。因此，在本次研究中，觀察組患者治療后的疤痕遺留率(3.45%)比對照組(14.04%)低，P<0.05。在指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)中，皮瓣中沒有保留神經(jīng)，患者術(shù)后患肢的感覺功能恢復較差，會影響其手部功能的恢復，預后效果不佳。而穿支皮瓣修復術(shù)解剖患者的股外側(cè)皮神經(jīng)，對淺筋膜以下脂肪進行修剪，能形成薄皮瓣，可以選擇性攜帶皮神經(jīng)，患者能通過神經(jīng)吻合加快受損部位感覺功能的恢復[6]。因此，觀察組患者治療后的DASH上肢功能評分比對照組高，P<0.05，這說明術(shù)后觀察組患者的手功能好于對照組。給予患者指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)，患者皮瓣的靜脈回流會出現(xiàn)障礙，加上手術(shù)對患者指固有動脈進行了結(jié)扎，或者皮瓣內(nèi)沒有血管，會導致患者皮瓣的血供不佳，血液循環(huán)差，易出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥。給予手外傷軟組織缺損患者穿支皮瓣修復術(shù)治療，術(shù)中保留股前外側(cè)少許肌肉組織，對供皮區(qū)的影響不大，可以保護神經(jīng)、血管，不易發(fā)生皮瓣靜脈回流障礙，皮瓣的血供好，血液循環(huán)好；同時可以通過減輕創(chuàng)面周圍水腫對創(chuàng)面間物質(zhì)的交換進行增強，除了利于患者創(chuàng)面的愈合外，還能及時排出創(chuàng)面的分泌物，使得細菌的生長環(huán)境被破壞，避免患者發(fā)生感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[7]。因此，觀察組患肢修復后血液循環(huán)優(yōu)良率(94.83%)比對照組(82.46%)高，P<0.05。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，對照組為14.04%，P<0.05。這與李江[8]的研究結(jié)果一致，在其研究報道中，給予20例對照組患者指固有動脈島狀皮瓣修復術(shù)治療，給予20例觀察組患者穿支皮瓣修復術(shù)治療，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組為35.00%，差異較大，P<0.05?？傊腹逃袆用}島狀皮瓣修復術(shù)操作簡單，安全性高，但犧牲1條主要動脈；穿支皮瓣修復術(shù)，要求高，要吻合血管，手術(shù)時間長，但不用犧牲1條主要動脈，能取得良好的治療效果及預后效果。

綜上所述，給予手外傷軟組織缺損患者穿支皮瓣修復術(shù)治療，能促進患者術(shù)后患肢的血液循環(huán)，盡快幫助患者恢復手功能，避免疤痕遺留，且具有較高的安全性，值得臨床廣泛推廣。