中西醫(yī)結(jié)合運動療法對腰椎間盤突出癥術(shù)后療效及復(fù)發(fā)率的影響

吳騰飛 楊 興 陸國海 李曉林(通訊作者)

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū) ， 江蘇 蘇州 215000 )

腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation) 是一種神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)的綜合征。隨著椎間盤壓力的增加，椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能可能受到破壞。因此，從椎間盤突出處流出的液體減少，造成高度損失。同時，由于關(guān)節(jié)面被拉到一起，關(guān)節(jié)運動或活動受限，核心穩(wěn)定肌、腹直肌、腹橫肌、內(nèi)外斜肌、膈肌、盆底等都惡化。腰椎間盤突出癥的早期可通過保守治療緩解，隨著無菌性炎癥及水腫的消退、黏連的松解、壓迫的解除，癥狀逐漸緩解或完全消失。但在嚴(yán)重病例中因髓核突出較大，手術(shù)治療發(fā)揮著非常重要的作用，其中，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)可顯著減少肌肉損傷，減輕對周圍組織的破壞，創(chuàng)傷小，出血少，住院時間短，患者康復(fù)周期縮短。然而，部分患者在微創(chuàng)術(shù)后遠期療效不佳，復(fù)發(fā)或者癥狀加重以至于需要再次手術(shù)，最常見的原因為腰椎間盤突出復(fù)發(fā)(recurrent lumbar disk herniation，rLDH)。rLDH是腰椎間盤突出手術(shù)的主要并發(fā)癥，有研究統(tǒng)計其發(fā)生率為 5%-15%[1]。rLDH 是指腰椎間盤切除術(shù)后至少 6個月后發(fā)生的同側(cè)或?qū)?cè)腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)。2次手術(shù)或者翻修手術(shù)均比第1次手術(shù)復(fù)雜，因此，一個良好的術(shù)后康復(fù)對預(yù)防或者減少復(fù)發(fā)起到重要作用，基于中西醫(yī)動靜結(jié)合理論的核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練是重建脊柱核心肌群平衡并重返運動的有效方法。為探討中西醫(yī)運動療法對LDH 術(shù)后功能恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，本課題組自2017 年1 月開始在傳統(tǒng)腰背肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對患者施以中西醫(yī)運動療法，經(jīng)3年隨訪，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2020年1月在蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科運動醫(yī)學(xué)中心住院部及運動康復(fù)科門診的腰椎間盤突出癥行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)的患者42例作為研究對象，隨機分為觀察組(中西醫(yī)結(jié)合運動康復(fù)療法)和對照組(傳統(tǒng)腰背肌訓(xùn)練)，觀察組22例，對照組20例。2組患者在例數(shù)、性別、年齡、癥狀、開始治療時間、身高、體質(zhì)量方面差異無顯著性(P>0.05)，見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為腰椎間盤突出癥并行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)；②既往無脊柱相關(guān)手術(shù)史；③隨訪資料完整；④可耐受手術(shù)患者，年齡25-75歲之間；⑤術(shù)后隨訪超過半年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓、血糖等基礎(chǔ)疾病控制不佳；②有難以控制的嚴(yán)重心腦血管疾病者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(骨質(zhì)疏松指標(biāo))；④伴有嚴(yán)重神經(jīng)損傷；⑤腰椎不穩(wěn)定或真性滑脫。

表1 2組一般資料比較

2 治療方法：對照組術(shù)后用藥與觀察組相同，指導(dǎo)患者以腰背肌為主的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天做直腿抬高鍛煉，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者雙下肢康復(fù)訓(xùn)練。第3天開始進行腰背肌功能訓(xùn)練，對于鍛煉次數(shù)、頻率及強度不做明確要求，以量力而行為原則。術(shù)后1周開始在護腰保護下進行下地負重活動，視恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練量。觀察組基于中西醫(yī)動靜結(jié)合理論，運用中醫(yī)辯證思想，采用中西醫(yī)結(jié)合運動療法指導(dǎo)患者進行術(shù)后有計劃的個性化功能康復(fù)鍛煉，康復(fù)期為術(shù)后當(dāng)天至恢復(fù)正常的生活起,可分為：早期康復(fù)鍛煉和中晚期康復(fù)鍛煉。每期著重加強核心肌群訓(xùn)練。見圖1。

圖1 不同康復(fù)期基礎(chǔ)鍛煉及核心肌鍛煉

3 療效評定：由同一名運動康復(fù)師及骨科醫(yī)師分別于術(shù)后1、2、3 和6 個月進行隨訪復(fù)查，對LDH 術(shù)后患者分別進行改良日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分、功能障礙指數(shù)(ODI)評分、疼痛視覺模擬(VAS)評分、中醫(yī)證候改善指標(biāo)共計4項項目評分，然后將評分相加，總分60 分。優(yōu)為分值≥48，良為47-30 分，一般為29-15 分，差為14-0 分。其中，治療有效定義為等級評定為優(yōu)或者良，術(shù)后復(fù)發(fā)定義為等級評定為一般或差。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t 檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗, P<0.05 為差異具有顯著性意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療前后綜合功能評分結(jié)果比較：見表2。顯示觀察組與對照組患者綜合功能評分比較，術(shù)前與術(shù)后1 個月、2個月的評分，2組之間差異無顯著性意義(P>0.05)；術(shù)后3 個月觀察組明顯高于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，術(shù)后6 個月差異尤為顯著(P<0.01)。表明觀察組患者遠期綜合功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

表2 2組患者手術(shù)前后綜合功能評分結(jié)果比較

5.2 術(shù)后第6個月2組患者療效比較：見表3。觀察組患者在術(shù)后第6 個月的有效率明顯高于對照組、復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，表明脊柱局部穩(wěn)定肌肉訓(xùn)練能夠提高LDH 術(shù)后患者的遠期療效，有效降低復(fù)發(fā)率。

表3 術(shù)后6個月2組患者療效比較(n,%)

討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)基于中西醫(yī)結(jié)合的運動療法能夠提高LDH 術(shù)后患者的遠期療效，降低復(fù)發(fā)率，遠期療效優(yōu)于對照組。

腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多因素的綜合結(jié)果，常見有性別、年齡、病程、責(zé)任椎間隙、椎間盤退變分級、術(shù)后活動或者學(xué)習(xí)工作等不良姿勢等。而主要因素為同一間隙的椎間盤再突出，未徹底切除椎間盤組織包括手術(shù)技巧、切除量大小等有密切關(guān)系，初次手術(shù)若未完全切除髓核，術(shù)后患者在行走或站立時，因退變及增加壓力，造成纖維環(huán)破口內(nèi)殘留的椎間盤組織的再次突出較為常見[2]。近年來，核心肌穩(wěn)定訓(xùn)練越來越受到關(guān)注，核心穩(wěn)定性研究通常關(guān)注局部深層穩(wěn)定肌肉的功能，如橫腹和多裂肌，然而，更淺表的整體運動，如腹直肌、外斜肌和豎棘肌的作用研究較少。這些淺表肌肉有助于軀干的穩(wěn)定，經(jīng)常在肢體運動前激活。雖然穩(wěn)定性在運動科學(xué)中有很多定義，但在此背景下，穩(wěn)定性被定義為維持腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體的平衡的能力。腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體通常被定義為“核心”，穩(wěn)定脊柱和骨盆，并促進下肢的運動，增強軀干的穩(wěn)定性和肌肉的協(xié)調(diào)性，降低受傷風(fēng)險[4]。核心穩(wěn)定性研究通常集中于局部的深層穩(wěn)定肌肉，如腹部肌肉；而一些淺表的整體運動肌肉，如腹直肌、外斜肌和豎棘肌等也構(gòu)成軀干穩(wěn)定性，常在肢體運動前被激活。LDH患者長期腰腿痛及手術(shù)創(chuàng)傷之后體表肌肉組織的軀干和腹部力量受到損害。這些患者在站立、行走等日常生活活動中經(jīng)常表現(xiàn)出增強的肌肉激活的腹直肌，腹直肌、外斜肌和豎棘肌等協(xié)調(diào)性降低。盡管這些肌肉和生物力學(xué)的改變增加了軀干的僵硬，有助于軀干的穩(wěn)定性，并被定義為增加拮抗肌，下腰痛患者經(jīng)常被鼓勵從事更多的身體活動來減少疼痛。然而，當(dāng)這些淺表肌肉疲勞時，腰骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性可能會進一步受到損害。對肌肉力量、姿勢控制和運動質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[5]。疲勞也影響運動控制和協(xié)調(diào)健康和病理人群，通常與增加的僵硬和受限的神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)，以減少自由度[6]。rLDH是指在椎間盤切除術(shù)后至少經(jīng)過6個月無痛期后在手術(shù)節(jié)段再次發(fā)生同側(cè)或?qū)?cè)椎間盤突出。并且由于硬膜外纖維化和瘢痕的形成，2次手術(shù)將更加困難，因此，調(diào)查分析rLDH的危險因素以防止其發(fā)生也就變得尤為重要[7]。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(rLDH)臨床特征相關(guān)的危險因素包括[8]：性別(男性)，年齡，吸煙史，體質(zhì)量指數(shù)較高，高強度職業(yè)，外傷史以及手術(shù)方式(雙側(cè)椎板切除術(shù)或全椎板切除術(shù))。中度椎間盤退變、椎體移動度大、橫突小、髂骨嵴低是腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的生物力學(xué)危險因素；而男性和纖維環(huán)缺損較大也會增加腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的危險，尤其是同側(cè)的腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)[9]。這些潛在的不穩(wěn)定因素都可能引起臨椎椎間盤突出或手術(shù)后殘留的髓核組織再突出。核心肌肉組織的鍛煉不僅僅是加強軀干。核心肌肉組織缺乏足夠的協(xié)調(diào)性會導(dǎo)致運動效率下降和代償模式，導(dǎo)致緊張和過度使用損傷。因此，運動再學(xué)習(xí)的抑制肌肉可能在腰痛和其他肌肉骨骼損傷的患者中比強化更重要。核心鍛煉計劃應(yīng)該分階段進行，循序漸進。它應(yīng)該從恢復(fù)正常的肌肉長度和活動能力開始，以糾正任何現(xiàn)存的肌肉不平衡。適當(dāng)?shù)募∪忾L度和靈活性是關(guān)節(jié)功能和運動效率所必需的[10]。此外，姿勢肌肉有變得緊繃的趨勢，由于持續(xù)的活動，以對抗重力的力量。然后，通過腰-骨盆穩(wěn)定練習(xí)來激活深層核心肌群，最后，應(yīng)該過渡到站立的位置，促進功能性運動鍛煉，促進平衡和協(xié)調(diào)精確的動作。高級核心穩(wěn)定訓(xùn)練的目標(biāo)是訓(xùn)練功能性運動，而不是單個肌肉。患有慢性腰痛和骶髂疼痛的患者缺乏適當(dāng)?shù)暮诵募∪庋a充，表現(xiàn)出核心肌無力。慢性腰痛患者也有疲勞性增加、橫截面減少和椎旁肌肉脂肪浸潤的跡象[11]。背部疼痛的病人似乎也過度激活了體表肌肉脊髓深部肌肉的控制和活動受到損害。因此，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對于預(yù)防不同的肌肉骨骼疾病和脊柱疾病的治療有較強的理論基礎(chǔ)。

結(jié)論：腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的康復(fù)治療，不是單純防治其復(fù)發(fā)，而且要提高患者的生活質(zhì)量，改善長期腰腿痛，恢復(fù)功能，重返生活及運動。中西醫(yī)結(jié)合運動療法，以動靜結(jié)合為指導(dǎo)思想，突出核心肌群強化，對治療和預(yù)防LDH術(shù)后復(fù)發(fā)具有較強的理論基礎(chǔ)，通過核心肌群強化改善脊椎穩(wěn)定性，有利于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。