經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合硬膜外神經(jīng)松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

鄭延波 姜文進(jìn) 孫博琳 王 濤 王立剛 劉 勝 宋雪鵬 宋海洋 劉艷華

(山東省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院介入治療科 ， 山東 煙臺(tái) 264000 )

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，非包容性腰椎間盤突出是臨床常見類型之一。1975年Hijikata[1]在腰椎間盤造影的基礎(chǔ)上，率先應(yīng)用經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)( percutaneous lumbar discectomy, PLD)這一微創(chuàng)方法治療腰間盤突出并獲成功。經(jīng)皮硬膜外神經(jīng)松解術(shù)(percutaneous epidural adhesiolysis, PEA)是Racz和Holubecnl[2]在1989年首先提出的一項(xiàng)治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療技術(shù)。本研究通過對現(xiàn)有硬膜外神經(jīng)松解導(dǎo)管及血管介入器材的優(yōu)化組合和改良，首次將經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核腔造影、經(jīng)皮椎間盤切吸和經(jīng)皮硬膜外神經(jīng)松解術(shù)等系列微創(chuàng)介入技術(shù)納入非包容性腰椎間盤突出癥的序貫治療之中，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2014年5月-2017年10月， 231例患者共274個(gè)椎間盤均進(jìn)行了病變椎間盤髓核造影，證實(shí)其中119例為纖維環(huán)或/和后縱韌帶破裂 (非包容性椎間盤突出癥)患者，按照患者意愿分為單純行經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)(切吸組) 64例，75個(gè)間盤，男38例，女26例，年齡21-65歲，平均(43.72±9.38)歲；行經(jīng)皮椎間盤切吸聯(lián)合硬膜外神經(jīng)松解術(shù)(聯(lián)合組) 55例，67個(gè)間盤，男31例，女24例，年齡24-68歲，平均(46.32±8.02)歲。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)常規(guī)準(zhǔn)備。①向患者說明情況，簽署患者手術(shù)知情同意書；②行影像學(xué)檢查；③術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血沉、凝血3項(xiàng)及肝腎功能測定、心電圖、胸片等；④麻醉藥過敏試驗(yàn)。(2)經(jīng)皮硬膜外神經(jīng)松解術(shù)中注射藥液配制。1號液：1%利多卡因10ml；2號液：碘克沙醇注射液；3號液：玻璃酸酶溶液(玻璃酸酶3000u+生理鹽水10ml)；4號液：甲強(qiáng)龍40mg+生理鹽水10ml+0.75%布比卡因注射液10ml。

3 手術(shù)方法：(1)經(jīng)皮椎間盤髓核造影?；颊吒┡P于導(dǎo)管床上，腹下墊枕，根據(jù)CT片上測量的進(jìn)針方向、進(jìn)針角度確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒穿刺處皮膚，1%利多卡因局部麻醉，透視下以穿刺針穿刺椎間盤后1/3-1/2，緩慢恒壓注入對比劑行髓核造影，速度1.5-2ml/l，注入劑量為2.5-5.0ml。根據(jù)對比劑是否局限在纖維環(huán)內(nèi)或超出椎體邊緣以及有無流入硬膜外間隙，將髓核造影的情況分為：①纖維環(huán)未破裂型：對比劑局限在纖維環(huán)內(nèi)或在椎間盤范圍內(nèi)；②纖維環(huán)破裂型：纖維環(huán)外層破裂，對比劑溢出至后縱韌帶下，向后超出椎體后緣，且有狹頸與間隙內(nèi)對比劑相連；③后縱韌帶破裂型：表現(xiàn)為對比劑經(jīng)破裂口溢入椎管，正位片呈濃密的帶狀陰影，側(cè)位片見對比劑在椎體后緣呈細(xì)線狀或條帶狀分布[3]。(2)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)[4-7]。取俯臥位，透視下確定靶椎間盤，選擇病變椎間盤層面中線健側(cè)旁開8-12 cm處為穿刺點(diǎn)。18G穿刺針與軀干矢狀面成45°-55°回吸狀態(tài)下對準(zhǔn)靶椎間隙穿剌，進(jìn)針至椎間盤中后1/3處，依次送入各級套管，最后置入工作套管，環(huán)鋸經(jīng)工作套管進(jìn)椎間盤，旋轉(zhuǎn)切開纖維環(huán)進(jìn)入髓核腔。用髓核鉗充分夾取退變髓核組織，最后插入髓核切吸器，連接電動(dòng)負(fù)壓切吸儀充分切吸。(3)經(jīng)皮硬膜外神經(jīng)松解術(shù)[8-13]?；颊呷「┡P位，腹下墊枕，觸摸確定骶正中裂孔位置，透視下定位骶裂孔(即雙側(cè)骶骨胛連線中點(diǎn))為穿刺點(diǎn)，骶部常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因逐層麻醉，Terumo穿刺針與水平呈30°-40°向頭側(cè)進(jìn)針，有明顯突破感， Seldinger技術(shù)交換置入6F血管鞘(日本Terumo公司)，保留外鞘管作為工作套管，透視下經(jīng)血管鞘置入日本Terumo公司的0.035inch親水超滑泥鰍導(dǎo)絲上行至硬膜外腔靶椎間孔區(qū)，導(dǎo)入epimed松解導(dǎo)管，緩慢注入少量對比劑，確定位于硬膜外腔。注入對比劑造影顯示椎間盤突出間隙患側(cè)硬膜外腔或/和神經(jīng)根顯影不清或缺失，該征象即可證實(shí)存在硬膜外腔或/和神經(jīng)根粘連(圖1)。epimed松解導(dǎo)管抵達(dá)靶區(qū)首先注入2號液2ml，然后經(jīng)epimed松解導(dǎo)管置入泥鰍導(dǎo)絲加強(qiáng)導(dǎo)管支撐力，反復(fù)機(jī)械松解粘連組織，滯留的對比劑逐漸變淡提示松解成功。依次緩慢脈沖式注入3號液5ml，4號液10ml。注入藥物過程中如患者出現(xiàn)低血壓、頭暈、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止給藥，并給予對癥處理(圖2)。

圖1 松解前椎間孔不顯影

圖2 松解后對比劑沿椎間孔外側(cè)彌散

4 術(shù)后處理：自由體位臥床休息24小時(shí)；72小時(shí)后逐漸增加腰背肌鍛煉，避免彎腰及久坐；1周后逐步加強(qiáng)下肢和腰部功能鍛煉，避免負(fù)重彎腰。

5 臨床效果評價(jià)：在術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別對患者進(jìn)行評估。采用oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及疼痛視覺模擬評分(VAS)評價(jià)臨床療效。使用ODI改善率對手術(shù)臨床療效進(jìn)行評定：改善率= [(治療前ODI-治療后ODI)/治療前ODI] × 100%。優(yōu)：改善率≥75%；良：50%≤改善率<75%；可：25%≤改善率< 50%；差：改善率<25%[14]。

7 結(jié)果：119例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間11-18個(gè)月，平均(13 ± 2.8)個(gè)月。手術(shù)全部順利完成，均I期愈合。所有患者手術(shù)后未出現(xiàn)感染、硬膜外血腫、術(shù)中大出血及硬脊膜、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組有1例患者術(shù)中發(fā)生一過性頭痛、頭暈，給予減慢推注藥物速度后緩解。(1)2組患者年齡、性別、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無顯著性差異(P>0.05)。(2)VAS評分：患者2組內(nèi)比較，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月都較術(shù)前有明顯的改善(P<0.05)；2組間比較，術(shù)前2組間無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月聯(lián)合組顯著低于切吸組(2.73±1.33vs.4.16±1.17；2.51±1.24 vs.3.71±1.19；2.48±1.16vs.3.96±1.37)，P<0.05，見表1。(3)臨床療效評估：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月2組間比較，聯(lián)合組療效優(yōu)良率明顯高于切吸組(74.55%vs.37.50%；76.36%vs.45.31%；78.18%vs.43.75%)，P<0.05，見表2。術(shù)后6個(gè)月的臨床效果，切吸組：優(yōu)6例(9.38%)，良22例(34.38%)，可27例(42.19%)，差9例(14.06%)，優(yōu)良率43.75%；聯(lián)合組：優(yōu)11例(20%)，良32例(58.18%)，可10例(18.18%)，差2例(3.64%)，優(yōu)良率78.18%；2組療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

表1 術(shù)前和術(shù)后隨訪VAS評分比較

表2 術(shù)后隨訪臨床療效評估(n，%)

討 論

腰椎間盤突出癥引起腰腿疼痛、麻木甚至大小便失禁，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腰腿痛癥狀與椎間盤髓核突出直接壓迫神經(jīng)根密切相關(guān)，但近年來大量研究證實(shí)，腰椎間盤突出引起腰腿痛主要有兩個(gè)方面的機(jī)制[2]：(1)機(jī)械壓迫：突出的椎間盤對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫，影響神經(jīng)根的血液循環(huán)造成營養(yǎng)缺乏及局部水腫等，從而增加了神經(jīng)根對疼痛的敏感性。(2)炎性反應(yīng)：破裂的椎間盤會(huì)釋放出許多化學(xué)刺激性物質(zhì)，導(dǎo)致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應(yīng)，使神經(jīng)根對疼痛敏感度增加。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)如：經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、化學(xué)溶解髓核療法和臭氧注射等，通過摘除或毀損部分髓核組織來降低病變椎間盤的盤內(nèi)壓力，從而解除或減輕神經(jīng)根所受的機(jī)械壓迫來達(dá)到治療目的，均取得了較為滿意的臨床效果[1,4-7]。非包容性椎間盤突出癥因纖維環(huán)破裂，髓核碎裂、脫出等，單一的經(jīng)皮微創(chuàng)介入手術(shù)仍難以達(dá)到滿意的臨床效果[15-17]。硬膜外神經(jīng)松解術(shù)是一種采用經(jīng)骶裂孔穿刺入路進(jìn)入硬膜外腔，應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)行神經(jīng)松解的微創(chuàng)手術(shù)，可以有效地解除突出椎間盤與受累神經(jīng)根間的粘連，并且能夠緩解突出椎間盤對神經(jīng)根造成的機(jī)械性壓迫，游離神經(jīng)根并使其復(fù)位，恢復(fù)受累神經(jīng)根的微循環(huán)，減輕水腫神經(jīng)根的滲出及炎性反應(yīng)。Manchikanti等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，對25例骶管注射后無效的腰椎中央管狹窄患者進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后80%患者的ODI改善率高于40%。Lee等[13]在一組回顧性研究中，對經(jīng)保守治療和經(jīng)神經(jīng)根孔注射治療無效的患者采用經(jīng)硬膜外神經(jīng)松解術(shù)治療后，患者腰腿痛癥狀顯著改善，表明神經(jīng)根松解術(shù)療效可靠。該方法優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)不進(jìn)入髓核腔、不處理椎間盤，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快并且可減少椎間盤感染的發(fā)生率。與神經(jīng)松解技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥包括感染、硬膜外血腫、硬膜腔和顱內(nèi)高壓、術(shù)中大出血、術(shù)中低血壓等，嚴(yán)重的并發(fā)癥可能與硬脊膜撕裂、脊髓受壓、血管損傷致使藥物誤入血管等有關(guān)。本研究通過對現(xiàn)有松解導(dǎo)管與常規(guī)血管介入器材進(jìn)行優(yōu)化組合和改良，利用血管介入常規(guī)使用的血管鞘組和超滑導(dǎo)絲穿刺插管和穿越硬膜外腔，大大降低了松解導(dǎo)管穿過硬膜外腔和纖維粘連部位造成硬脊膜撕裂和血管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能性，同時(shí)在操作過程中，使用對比劑對局部進(jìn)行造影，做到局部松解準(zhǔn)確，可有效防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組55例患者應(yīng)用改良后的穿刺方法和操作程序，有效地避免了誤傷硬脊膜囊和血管的可能性，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的臨床效果。經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)聯(lián)合硬膜外神經(jīng)松解術(shù)治療非包容性腰椎間盤突出癥患者，突破單一技術(shù)在非包容性腰椎間盤突出治療上的局限性，可以同時(shí)針對椎間盤突出的兩種致痛機(jī)制進(jìn)行治療，既通過切吸盡可能地摘除變性的髓核組織，減輕盤內(nèi)壓力，減少髓核組織釋放炎性介質(zhì)量，解除了神經(jīng)根的機(jī)械壓迫，又通過神經(jīng)松解消除了神經(jīng)根周圍的粘連和炎性介質(zhì)，明顯提高了非包容性腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)療效。

本研究納入的對研究象為非包容性腰椎間盤突出癥所致腰腿痛患者，且依據(jù)患者意愿進(jìn)行分組研究，因此對于其他類型的腰椎間盤突出癥患者的有效性、安全性還需進(jìn)一步納入更多病例進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)性對照研究。