科學(xué)認(rèn)知青光眼：發(fā)絲細凝膠引流管植入術(shù)為患者帶來光明新希望

專家介紹

唐 莉? 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科主任醫(yī)師、青光眼亞專業(yè)負責(zé)人，教授、碩士研究生導(dǎo)師。四川省醫(yī)學(xué)會青光眼學(xué)組組長，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會眼科分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會眼科分會青光眼學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會委員，中國女醫(yī)師協(xié)會眼科專委會青光眼學(xué)組委員。擅長各類青光眼的診治、手術(shù)，包括復(fù)雜疑難病例的診治，各類白內(nèi)障的診治、手術(shù)，包括復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)和高端人工晶體植入手術(shù)。

門診時間：周三上午，周四全天

專家介紹

向浩天? 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科主治醫(yī)師。擅長眼科常見病、多發(fā)病的診治，青光眼診治及青光眼激光治療。

門診時間：周二全天（四川大學(xué)華西天府醫(yī)院），周四上午（華西醫(yī)院本部激光門診）

“眉似柳葉染新綠，眼如秋水會傳情?！边@描述的大概是一位眉目清秀、眼波流轉(zhuǎn)的佳人。可是，當(dāng)“新綠”“秋水”這些描繪眼睛清澈明亮的詞與某種眼部疾病的特殊征兆聯(lián)系在一起時，就很讓人惋惜了。四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科主任醫(yī)師唐莉教授介紹，有一種常見的眼科疾病，發(fā)作時有時眼睛會出現(xiàn)瞳孔散大，黑眼仁混濁發(fā)青，它還有一個大家熟悉的名字——青光眼。

青光眼并不是一種罕見、冷門的新疾病，相反由于其有著鮮明的特征，數(shù)千年前就留下了直觀而清晰的記載——在《希波克拉底誓詞》中，青光眼被描述為“老年人瞳孔呈藍綠色并失明”和“非炎癥性失明”，這種現(xiàn)象在秦漢時期中醫(yī)典籍《諸病源候論》中被稱作青盲。但在當(dāng)時的技術(shù)條件下，中西醫(yī)都沒有辦法進一步觀察、發(fā)現(xiàn)病因，直到1850年，赫爾姆霍茲發(fā)明了檢眼鏡，人們第一次通過肉眼看到眼底的景象，才終于看清瞳孔后面的結(jié)構(gòu)。通過檢眼鏡，眼科鼻祖格雷費發(fā)現(xiàn)了青光眼視杯的凹陷，考慮到發(fā)生凹陷最直接的可能是壓迫導(dǎo)致的，所以他推測眼壓增高壓迫了視神經(jīng)，進而導(dǎo)致了視神經(jīng)萎縮。這是人類首次提出了對青光眼失明原因的猜想，而且令人驚異地準(zhǔn)確。格雷費的理論影響深遠，直到今天歐美國家仍在指南中堅持“沒有視神經(jīng)損害，不診斷為青光眼”。

青光眼是世界首位的不可逆致盲性眼病，是一種以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。在青光眼定義中，常被忽視的關(guān)鍵詞是“不可逆”，這其中涵蓋著的是我國高達2100萬的青光眼患者群體，而其中，致盲人數(shù)的比例超過1/4。青光眼究竟為何如此具有殺傷力？

“視而不見”：視神經(jīng)損傷所致的“斷連”

“我們可以把眼球想象成攝像頭，把大腦想象成計算機，那么視神經(jīng)就像連接眼球和大腦的‘?dāng)?shù)據(jù)線，可以把眼球看到的東西傳輸?shù)酱竽X里。如果視神經(jīng)受到損傷，即使我們眼球能夠很好地看到東西，但‘?dāng)?shù)據(jù)線受損，傳入大腦的信息也是不完全的，從而導(dǎo)致視野的丟失;如果視神經(jīng)受損非常嚴(yán)重，那么眼球雖然能看到東西，大腦卻接收不到任何信息，這就是所謂的‘視而不見?！碧平淌谏鷦拥亟忉屃岁P(guān)于視神經(jīng)損傷所致的視力下降。

視力是指視網(wǎng)膜分辨影像的能力，而視力又分中心視力和周邊視力。唐教授介紹，“我們平常所說的視力就是中心視力，它反映的是視網(wǎng)膜最敏感的部位——黃斑區(qū)的功能，是人眼識別外界物體形態(tài)、大小的能力。周邊視力也叫視野，也就是眼睛固定注視一點時所能看見的空間范圍。簡單來說，視力負責(zé)把東西看清楚，屬于看的精度，平時我們看書、看手機、看視力表都屬于視力的范疇;視野則負責(zé)使用余光把周邊范圍的物體看到，屬于看的廣度，我們平時走路直視前方，并不用刻意低頭，但仍然能靈巧地避開腳下的障礙物，這就是視野在發(fā)揮作用了?！?/p>

對青光眼患者而言，由于其視神經(jīng)損傷，導(dǎo)致視野受損，生活中看到的景象都自帶一個“暗角濾鏡”;嚴(yán)重的時候，甚至只能看到中心很小的一點范圍，宛如“管中窺豹”，走路時不得不頻繁低頭看腳下，避免腳下被絆，同時還要迅速抬頭張望，避免撞到路人或電線桿，這樣難顧左右的狀態(tài)，是晚期青光眼患者異常痛苦的真實寫照。

“不可逆轉(zhuǎn)”：僅有較少數(shù)人知曉

青光眼起病隱匿，病情進展后會給患者帶來極大的不便，且作為全球第一不可逆的致盲性疾病，卻少有人了解。唐教授介紹，知曉率過低是青光眼防治工作中的一個難點。有研究顯示，發(fā)達國家青光眼的疾病知曉率小于50%，而發(fā)展中國家對于青光眼的疾病知曉率甚至小于10%。據(jù)統(tǒng)計，全球有約6000萬人患青光眼，約60%的青光眼患者分布在亞洲，其中只有50%的患者知曉自己患病的事實。而在我國，青光眼患病率約為2%，在14億人口的基數(shù)條件下，預(yù)測可能存在約280萬青光眼患者。

還有相當(dāng)比例的患者沒有發(fā)現(xiàn)疾病，也無法做到及時就診，而若不能盡快將患病的人群識別出來并及時加以干預(yù)，對患者本人及其家庭和社會來說，都造成了不可估量的巨大損失。

盡管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一直專注于與青光眼對抗，但我們對青光眼的了解仍然有限。受限于相關(guān)基礎(chǔ)研究的水平，目前醫(yī)學(xué)界并沒有充分掌握青光眼的發(fā)病機制與病因，這也使得青光眼像是一輛沒有倒擋的汽車，一旦確診只能通過藥物、手術(shù)等方式控制，延緩視神經(jīng)損害、保護視力，卻沒有辦法從根本上實現(xiàn)徹底治愈。F141E713-5784-4001-B674-7A7F43298219

在所有的眼病中，雖然白內(nèi)障是世界第一位的致盲性眼病，青光眼排在第二位，但是白內(nèi)障手術(shù)可以徹底治愈疾病，而青光眼患者若被延誤病程，則幾乎沒有回轉(zhuǎn)的余地了。臨床上，大部分前來就診的患者都已經(jīng)處于病程的中晚期，視力損害也很難恢復(fù)。

很多青光眼患者早期幾乎沒有癥狀，不進行檢查無法知曉，而等到出現(xiàn)癥狀甚至視覺明顯受損時再就診，視神經(jīng)的損害已無法逆轉(zhuǎn)。唐教授指出，人的眼睛很神奇，有“代償”功能，只要一只眼睛的視力沒有問題，視野也沒有缺失，即便另一只眼睛發(fā)生了眼病，也可能“蒙混過關(guān)”。恰巧，青光眼雖是雙眼患病，卻通常一側(cè)眼睛病變更加嚴(yán)重，因此早期也就更為隱匿。很多時候，即便一只眼睛出現(xiàn)嚴(yán)重問題，大家也不容易發(fā)現(xiàn)。等到發(fā)現(xiàn)時，通常雙眼都只?！肮軤钜曇啊绷恕?h3>通“渠”引“水”：多種療法減緩疾病發(fā)展

盡管當(dāng)前青光眼尚無法治愈，但早期治療通?？梢宰柚箵p害并保護視力。目前認(rèn)為，青光眼是視神經(jīng)受損的結(jié)果，這種神經(jīng)損傷通常與眼內(nèi)壓升高有關(guān)。降低眼內(nèi)壓的治療有助于減緩青光眼。臨床上常用的治療方法主要包括：藥物、激光和手術(shù)治療，其目的都是為了降低青光眼患者的眼壓。

目前，青光眼患者最常見的藥物治療方法是使用降低眼內(nèi)壓的處方眼藥水。其原理為促進眼睛排出液體或減少眼睛產(chǎn)生液體來降低眼內(nèi)壓。另外，使用激光治療和不同類型的手術(shù)也可以幫助液體從眼睛中排出，從而降低眼壓?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界除了經(jīng)典的青光眼小梁切除術(shù)和引流閥植入術(shù)以外，還有微創(chuàng)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)等，為青光眼患者的個體化治療提供了豐富的選擇。

傳統(tǒng)療法之外，基因療法的橫空出世也讓某些眼科疾病的患者看到了曙光。2017年，一種名為Luxturna的創(chuàng)新基因療法在美國獲批，用于治療患有特定遺傳性眼疾的患者，通往基因療法無限潛力的新大門由此打開。目前，一些創(chuàng)新藥研發(fā)公司正在努力探索基因療法在青光眼治療中的應(yīng)用，但距離實際臨床應(yīng)用還有較長一段路程需要跋涉。

希望尚存：凝膠引流管微創(chuàng)植入手術(shù)新嘗試

如果患者在使用激光、藥物后仍然不能很好地控制眼壓，或者不能耐受每日使用多種藥物的情況下，可能就需要考慮手術(shù)治療青光眼了。除上文所述青光眼各手術(shù)方式以外，還有青光眼引流裝置植入手術(shù)可以選擇。其原理是在眼內(nèi)植入一引流裝置，將眼內(nèi)的房水引出，從而降低眼壓。

傳統(tǒng)青光眼引流裝置植入手術(shù)需要制作結(jié)膜瓣和鞏膜瓣或鞏膜隧道，由眼外將引流裝置植入眼內(nèi)，再逐層縫合關(guān)閉切口。相比傳統(tǒng)的青光眼手術(shù)，微創(chuàng)、精準(zhǔn)的手術(shù)更有利于提高患者視覺相關(guān)生活質(zhì)量，微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS）也是目前國際、國內(nèi)研究和發(fā)展的熱點。2021年底，作為四川大學(xué)華西醫(yī)院青光眼亞專業(yè)負責(zé)人，唐教授成功完成了四川省首例青光眼微創(chuàng)手術(shù)——凝膠支架引流管植入術(shù)。

唐教授介紹，這是一種新型微創(chuàng)抗青光眼手術(shù)。該手術(shù)系統(tǒng)由凝膠支架和植入器組成，其中凝膠支架是一種從明膠中提取的膠原制備而成的柔性引流管，長僅6毫米，外徑150微米，內(nèi)徑45微米，而一根頭發(fā)絲的寬度約為120微米。與傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)需要打開結(jié)膜及制作4毫米×4毫米大小鞏膜瓣相比，凝膠引流管青光眼微創(chuàng)植入手術(shù)是由眼內(nèi)植入，只須制作約1.8毫米的微小角膜切口，由預(yù)裝了引流管的植入器經(jīng)過前房植入結(jié)膜下引流房水，不需要打開結(jié)膜，也不需要做鞏膜瓣，手術(shù)基本沒有出血，也無須縫合切口，對眼球組織擾動少。因為沒有結(jié)膜切口及縫線，術(shù)后患者眼表較為舒適，瘢痕化的概率也減少了，可提高手術(shù)成功率，最大限度地減少組織創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。

唐教授介紹，手術(shù)中用到的凝膠引流管是讓青光眼微創(chuàng)手術(shù)能更加便捷、安全、成功的關(guān)鍵之一，它是剛剛在國內(nèi)上市的一種新型醫(yī)療器械。2013年凝膠引流管率先于歐洲上市，截至目前已在20多個國家獲批，超過10萬例青光眼患者受益。作為國內(nèi)首個使用真實世界數(shù)據(jù)輔助臨床評價獲批的醫(yī)療器械，2019年青光眼凝膠引流管正式在海南樂城旅游醫(yī)療先行區(qū)博鰲超級醫(yī)院開展真實世界研究。唐教授作為國內(nèi)首批完成該手術(shù)的專家，在凝膠引流管正式上市前已參與博鰲真實世界證據(jù)臨床研究，并且在博鰲超級醫(yī)院完成了3例手術(shù)，臨床效果良好。2020年3月26日，凝膠引流管正式在中國獲批上市。2021年7月，正式商業(yè)上市，進入中國。

青光眼引流管微創(chuàng)植入手術(shù)有其一定的先進性，但唐教授仍強調(diào)，此類手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高?！耙驗槭菑难蹆?nèi)植入，對術(shù)者操作精準(zhǔn)性、穩(wěn)定性要求更高，要求術(shù)者能熟練使用房角鏡，確保植入后眼內(nèi)1毫米，鞏膜層間2毫米，結(jié)膜下3毫米;有一定的學(xué)習(xí)曲線，有豐富內(nèi)眼手術(shù)的經(jīng)歷，在正式操作前還需要上百次的模擬訓(xùn)練。”盡管如此，這種全新的嘗試，無疑為青光眼患者提供了一個新的手術(shù)治療方式的選擇。

留住光明：綜合防治仍可“亡羊補牢”

唐教授認(rèn)為，青光眼作為一種慢性、進展性疾病，需要早篩查、早診斷和早治療，才能避免致盲的不良后果。

分析青光眼作亂的常見誘因，唐教授作如下總結(jié)：一是開角型青光眼及部分慢性閉角型青光眼在發(fā)病前沒有任何“風(fēng)吹草動”，潛在患者平時難以被察覺，待到既成事實時，患者已發(fā)展到晚期或喪失了視力;二是大眾對青光眼的知曉率低，對危害認(rèn)識膚淺或毫不在乎，直到視野損傷，才感到懊悔卻已于事無補;三是青光眼潛在患者從沒有測量眼壓的習(xí)慣，眼睛出現(xiàn)異常時，沒有系統(tǒng)規(guī)范地檢查，也不按時用藥，并不清楚自身眼壓的控制狀態(tài);四是諱疾忌醫(yī)，恐懼手術(shù)，將小病拖成大患;五是手術(shù)后缺乏定期檢測，誤以為術(shù)后就算完全康復(fù)了，而忽略追蹤觀察、定期監(jiān)測;六是只在意眼壓而忽視視野變化，導(dǎo)致疾病死灰復(fù)燃，前功盡棄。

正常情況下，人的眼壓范圍是10-21毫米汞柱，24小時內(nèi)眼壓不斷變化，但波動應(yīng)小于8毫汞柱;超過這個數(shù)值，就容易產(chǎn)生視盤微循環(huán)障礙，損傷視神經(jīng)，讓青光眼“不請自來”。因此須避免一些可能增高眼壓的行為，保持積極樂觀心態(tài)，防止情緒波動過大，及時消除緊張不安和恐懼等不良情緒;還要注意從小養(yǎng)成用眼衛(wèi)生的好習(xí)慣，不能長時間在強光下閱讀，不可長時間玩電子產(chǎn)品，避免疲勞用眼;還應(yīng)調(diào)整好生活作息，合理安排工作和作息，做到張弛有度，飲食清淡且營養(yǎng)，避免吸煙喝酒，遠離濃茶和咖啡，保證睡眠充足。青光眼潛在患者要定期進行青光眼篩查，檢查項目包括眼壓、眼底、視野、房角、角膜厚度、光學(xué)相關(guān)斷層掃描儀檢查等，唐教授提醒，一旦確診，須終生治療和隨訪。

盡管青光眼的“魔爪”尚不能被連根斬斷，但早期用藥有助于減輕視神經(jīng)損傷，控制疾病演變?yōu)橐曈X障礙或致盲，選用藥物應(yīng)遵循安全性、耐受性、有效性和經(jīng)濟性原則。唐教授認(rèn)為，若是最大用藥量仍不能掐斷眼壓飆升的源頭，必須采取青光眼手術(shù)，尤其對閉角型青光眼患者，通過手術(shù)可解除前房角的閉塞，使房水能夠順暢流出，從而降低眼壓，還給患者一個“光明的人生”。

（編輯? ? 董玲、王幸）F141E713-5784-4001-B674-7A7F43298219