跨理論模型健康教育對(duì)糖尿病腎病患者自我護(hù)理能力影響

程光敏 劉 媛 楊世玉

糖尿病腎病屬于糖尿病微血管病變之一，中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）將糖尿病腎病根據(jù)腎臟損傷和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的水平分為5期，患者從2～4期開(kāi)始出現(xiàn)GFR的下降，此時(shí)若不能很好地控制病情，隨著病程的進(jìn)展很快發(fā)展成為尿毒癥（5期），將對(duì)患者的生活及家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。因此如何實(shí)現(xiàn)患者的有效管理，延緩腎功能惡化，提高患者的自我護(hù)理能力，也受到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者的重視。多項(xiàng)研究[1-2]將跨理論模型（TTM）運(yùn)用于慢病管理中，取得了良好效果。其核心理論為行為改變階段，根據(jù)患者改變意愿和時(shí)間，將整個(gè)行為改變的過(guò)程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段5個(gè)階段[3]。本研究旨在綜合評(píng)判跨理論模型在2～4期糖尿病腎病患者的應(yīng)用效果，從而構(gòu)建更加適合2～4期糖尿病腎病患者的健康教育模式，以提高患者的自護(hù)能力?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年1月-2019年12月間我院收治的糖尿病腎病患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO1999年修訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均處于2～4期糖尿病腎病患者；認(rèn)知正常，能理解護(hù)士宣教內(nèi)容，知情同意參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知、溝通障礙以及精神方面疾患的患者；因疾病導(dǎo)致的肢體功能障礙無(wú)法自我照顧者；非糖尿病腎病患者、糖尿病腎病處于1期和5期的患者。共納入60例患者，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。兩組患者年齡、性別、文化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 首先，干預(yù)前運(yùn)用TTM理論評(píng)估患者行為所處的改變階段，分步驟、有重點(diǎn)的進(jìn)行教育，并將其貫穿于整個(gè)住院期間。①前意向階段：患者沒(méi)有在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)自身行為改變的打算。通過(guò)宣講導(dǎo)致糖尿病腎病進(jìn)展的誘因及終末期的臨床癥狀、腎臟替代治療等知識(shí)，使患者意識(shí)到可能面臨的后果，分析其不愿改變自身行為的原因并給予針對(duì)性的指導(dǎo)。②意向階段：患者有在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)自身行為改變的打算。引導(dǎo)患者描述患病對(duì)自身及家庭造成的困擾及與不健康的行為習(xí)慣的關(guān)系，幫助其分析原因，使其有改變不良習(xí)慣的愿望。③準(zhǔn)備階段：患者準(zhǔn)備在未來(lái) 30 d內(nèi)這樣做。同患者一起合作制定個(gè)體化飲食計(jì)劃，告知患者用藥的注意事項(xiàng)，以及自我病情監(jiān)測(cè)。④行動(dòng)階段：患者已執(zhí)行良好的行為習(xí)慣，但持續(xù)的時(shí)間還不到6個(gè)月。此階段護(hù)理人員應(yīng)肯定患者的行為改變，鼓勵(lì)患者持續(xù)改變不良行為。幫助患者在行為改變過(guò)程中所遇到的障礙，加強(qiáng)與其家庭成員的溝通及協(xié)作，為其提供強(qiáng)大的社會(huì)-家庭支持度，幫助患者進(jìn)行行為改變。⑤維持階段：良好的行為改變患者已堅(jiān)持了6個(gè)月以上時(shí)間。加強(qiáng)隨訪，及時(shí)了解患者飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、避免感染等行為執(zhí)行情況和血壓、血糖，對(duì)執(zhí)行情況較好的患者給予鼓勵(lì)；若出現(xiàn)退化趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)幫助患者分析原因，給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh幫助解決。在出院后給予電話隨訪6個(gè)月，1次/月，隨訪時(shí)及時(shí)解決患者所遇到的困難及疑惑，肯定其改變所帶來(lái)的變化，增強(qiáng)其保持良好行為習(xí)慣的動(dòng)力。

1.2.2 對(duì)照組 護(hù)理人員在患者住院期間應(yīng)了解患者對(duì)糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)掌握情況，梳理出其薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合案例和圖片、影像等形式對(duì)患者進(jìn)行教育，幫助理解和記憶，糾正不良生活習(xí)慣和不科學(xué)生活方式，使其全面掌握糖尿病腎病的知識(shí)。出院時(shí)由護(hù)理人員進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，教育其定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)方法 入院后第1天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專職護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)處于2～4期糖尿病腎病患者進(jìn)行問(wèn)卷式調(diào)查，通過(guò)采集的信息對(duì)患者現(xiàn)所處的TTM行為改變階段及自我護(hù)理能力做出正確評(píng)估（干預(yù)前評(píng)估），在患者出院后6個(gè)月再由專職護(hù)士以電話回訪的形式對(duì)患者當(dāng)前所處的行為階段及自我護(hù)理能力進(jìn)行再次評(píng)估（干預(yù)后評(píng)估）。TTM行為改變階段按照TTM理論判斷其行為所處的改變階段；自我護(hù)理能力按照自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[5]內(nèi)容逐條詢問(wèn)并向患者核實(shí)后完成。該量表經(jīng)測(cè)試具有較高的信效度，內(nèi)容效度（CVI）0.92，信度系數(shù)Cronbach's α 0.88，從健康知識(shí)水平、自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能4個(gè)維度進(jìn)行采集?？偡止?72分，得分越高，表示患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定性資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組定量資料比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后TTM行為改變階段比較 干預(yù)前兩組患者行為改變階段多處于意向和準(zhǔn)備階段，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后兩組處于意向和準(zhǔn)備階段患者明顯減少，多向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)變，且實(shí)驗(yàn)組維持階段人數(shù)比對(duì)照組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后TTM行為改變階段比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前兩組患者在自我護(hù)理能力各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組在健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能和自我護(hù)理能力總分均較對(duì)照組改善的更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在自我概念和自護(hù)責(zé)任感兩個(gè)維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

項(xiàng)目 干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t P 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 t P健康知識(shí)水平 52.5±8.83 50.23±11.87 0.839 0.405 55.90±5.84 59.80±4.47 2.902 0.005自我概念 24.97±5.56 26.03±4.50 0.817 0.417 27.57±3.44 28.83±2.02 -1.739 0.087自護(hù)責(zé)任感 15.97±3.91 15.93±4.13 0.032 0.974 17.93±3.63 19.57±2.84 1.942 0.057自我護(hù)理技能 36.93±6.78 35.57±7.38 -0.747 0.458 36.33±4.91 40.10±4.59 -3.070 0.003自我護(hù)理能力總分 129.67±20.96128.57±22.43 0.196 0.845 137.73±12.27 148.23±9.85 3.656 0.001

3 討 論

3.1 跨理論模型指導(dǎo)的健康教育促進(jìn)了糖尿病腎病患者行為的改變 本研究結(jié)果顯示干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者處于行動(dòng)階段和維持階段人數(shù)較對(duì)照組多，且維持階段人數(shù)較多；對(duì)照組患者主要處于意向階段和行動(dòng)階段，而維持階段患者較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明以TTM指導(dǎo)的健康教育模式比常規(guī)健康教育模式更能促進(jìn)患者行為的改變，與劉瑋萍等[6]研究一致?？缋碚撃Ｐ褪且粋€(gè)有目的的行為改變模型，它強(qiáng)調(diào)的是促進(jìn)個(gè)體行為的改變，針對(duì)所處不同階段的個(gè)體采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，對(duì)促使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)變具有良好的效果，與Prochaska J O等[7]研究一致。而常規(guī)的健康教育方式多為灌輸式宣教，這種方式未能充分考慮到患者所處不同的行為階段及心理狀況，因此對(duì)健康教育方面的需求也不同，此方法對(duì)那些行為改變動(dòng)機(jī)不足的患者效果不佳[8]。

3.2 跨理論模型指導(dǎo)的健康教育提高了糖尿病腎病患者的自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組在健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能兩個(gè)維度和自我護(hù)理能力總分較對(duì)照組更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在自我概念和自護(hù)責(zé)任感兩個(gè)維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病腎病患者在長(zhǎng)期治療和護(hù)理的過(guò)程中難免會(huì)產(chǎn)生懈怠情緒或在某一方面難以堅(jiān)持；若疾病不能得到很好的控制會(huì)造成患者諸多不適體驗(yàn)，易導(dǎo)致患者難以長(zhǎng)期、準(zhǔn)確地執(zhí)行糖尿病腎病治療和自我護(hù)理的內(nèi)容。因此充分評(píng)估患者處于的行為階段，針對(duì)其心理狀態(tài)及行為采用不同的指導(dǎo)方式和內(nèi)容，使其更快地進(jìn)入行動(dòng)及維持階段，為提高自我護(hù)理的知識(shí)及技能奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)[9]。

綜上所述，跨理論模型指導(dǎo)的健康教育幫助糖尿病腎病患者樹(shù)立科學(xué)的生活方式，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣，促進(jìn)了患者行為的改變，提高了其自我護(hù)理的知識(shí)及技能，進(jìn)而使其從容應(yīng)對(duì)疾病，改善生活質(zhì)量。