S.T.O.N.E評(píng)分系統(tǒng)在PCNL術(shù)中單/多通道選擇中的預(yù)測(cè)價(jià)值

夏金生 許小明 洪 波 李 林

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為處理較大、較復(fù)雜結(jié)石的常規(guī)治療手段之一，具有較高的結(jié)石清除率以及較低的并發(fā)癥[1]。但是由于腎臟本身的解剖學(xué)特點(diǎn)、結(jié)石結(jié)構(gòu)等原因，常規(guī)的單通道PCNL經(jīng)常難以取凈結(jié)石，為提高結(jié)石清除率，越來(lái)越多的泌尿外科專(zhuān)家開(kāi)始運(yùn)用多通道PCNL。盡管多通道取石可能減少結(jié)石殘留，但是同時(shí)多通道穿刺也可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間[2-3]。因此，針對(duì)結(jié)石的詳盡評(píng)估對(duì)于術(shù)前手術(shù)方案的制定具有重要的意義。因此，基于Okhunov等人2013年提出的術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)[4]，本文回顧分析了我院連續(xù)收治的116例單側(cè)腎結(jié)石患者的臨床資料，分析S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分與選擇單通道或者多通道手術(shù)方案的預(yù)測(cè)價(jià)值以及比較不同手術(shù)方案的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)研究納入本醫(yī)院2017年4月-2019年10月收治的116例單側(cè)腎結(jié)石患者，均接受F24標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL。術(shù)前均排除了PCNL手術(shù)禁忌癥。所有患者術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT），中段尿培養(yǎng)等檢查明確診斷?；颊吣挲g29～73歲，平均年齡（53.0±9.3）歲；其中男67例（57.8%），女49例（42.2%）；左側(cè)腎結(jié)石51例（44.0%），右側(cè)腎結(jié)石65例（56.0%），行單通道PCNL術(shù)73例（62.9%），多通道PCNL術(shù)43例（37.1%）。

1.2 觀察指標(biāo) 包括患者一般情況（如年齡、性別、結(jié)石側(cè)別等）、S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分、手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石殘留情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況等。S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分根據(jù)術(shù)前雙腎CT影像數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):S—結(jié)石的最大橫截面積，T—通道長(zhǎng)度，O—梗阻情況，N—受累腎盞數(shù)目，O—結(jié)石密度各項(xiàng)評(píng)分相加得出S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分[4]。手術(shù)方案主要統(tǒng)計(jì)采用的皮腎通道數(shù)目。結(jié)石殘留判斷主要根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查的泌尿系平片（KUB）可見(jiàn)手術(shù)側(cè)尿路內(nèi)≥4 mm高密度影，若術(shù)前KUB平片提示為陰性結(jié)石，則術(shù)后則需復(fù)查腎臟CT平掃，觀察有無(wú)≥4 mm高密度影。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察有無(wú)大量出血、感染等。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。全麻或硬膜外麻醉成功后，取截石位，在患側(cè)輸尿管逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂并固定，接生理鹽水持續(xù)滴注。改俯臥位，胸腹部墊枕，使腰背部抬高成一平面。根據(jù)雙腎CT選擇最佳穿刺路徑及目標(biāo)腎盞，B超引導(dǎo)下將穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，留置斑馬導(dǎo)絲到集合系統(tǒng)，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)開(kāi)并建立F24經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡予以第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲系統(tǒng)充分碎石，待可見(jiàn)結(jié)石均被清除后，使用術(shù)中B超探查有無(wú)結(jié)石殘留，發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石殘留再建立額外通道并充分碎石，術(shù)畢留置雙J管及腎造瘺管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（雙尾法）；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)（必要時(shí)Fishers 精確檢驗(yàn)）；為了判斷S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分在選擇單通道或者多通道手術(shù)方案中的敏感性和特異性，我們使用了受試者工作特征曲線（ROC）分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 所有患者手術(shù)順利完成，兩組患者的一般臨床資料詳見(jiàn)表1。兩組年齡、男/女比率、左/右側(cè)比率、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而多通道組S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分顯著高于單通道組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于單通道組（P＜0.001）。單通道組兩例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1例術(shù)后第5天出血，量較多，行超選擇性動(dòng)脈栓塞后治愈；1例術(shù)后體溫最高達(dá)39 ℃，考慮感染可能，抗感染治療后治愈。多通道組1例術(shù)后體溫最高達(dá)39.5 ℃，考慮感染可能，抗感染治療后治愈。所有患者均無(wú)胸膜損傷、腸道損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分對(duì)單/多通道PCNL手術(shù)方案選擇預(yù)測(cè)的ROC曲線分析 為了評(píng)估S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分對(duì)于單/多通道手術(shù)方案選擇的預(yù)測(cè)價(jià)值，我們利用ROC曲線分析尋找最佳S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分cutoff值，即約登指數(shù)（Youden's indx，YI，YI=敏 感 性+特 異 性-1）最 大 時(shí) 的cutoff值。當(dāng)cutoff=5.5時(shí)，YI=0.141，cutoff=6.5時(shí)，YI=0.364，cutoff=7.5時(shí)，YI=0.545，cutoff=8.5時(shí)，YI=0.490，cutoff=9.5時(shí)，YI=0.209（AUC=0.850，P＜0.001）。因此當(dāng)選擇cutoff=7.5時(shí)，YI值最大，此時(shí)敏感性=0.860，特異性=0.685。即S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分≥8分時(shí)，傾向于選擇多通道PCNL的手術(shù)方案。見(jiàn)圖1。

圖1 S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分對(duì)單/多通道PCNL手術(shù)方案選擇預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

3 討 論

PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。由于腎臟本身的解剖學(xué)特點(diǎn)、結(jié)石結(jié)構(gòu)等原因，單一通道常難以取凈結(jié)石；為提高結(jié)石清除率，多通道取石被用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石。選擇最佳的手術(shù)方案以最大程度地增加結(jié)石清除率以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是進(jìn)行PCNL手術(shù)的泌尿外科醫(yī)生最關(guān)注的問(wèn)題。

各種腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)也正是為了滿(mǎn)足進(jìn)行PCNL的手術(shù)醫(yī)生的需要而逐漸發(fā)展而來(lái)的。通過(guò)對(duì)一系列結(jié)石相關(guān)的特征進(jìn)行量化，以達(dá)到對(duì)于病情的準(zhǔn)確評(píng)估，并對(duì)治療方案的選擇以及療效有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值的目的。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外都有一些腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)相繼提出。因此，2013年，Okhunov Z等[4]提出了基于腎臟CT平掃的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)，只需要通過(guò)患者的CT閱片即可獲得評(píng)分，以量化評(píng)估結(jié)石的復(fù)雜程度。

Okhunov Z等[4]研 究 發(fā) 現(xiàn)S.T.O.N.E腎 結(jié) 石評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)結(jié)石殘留率方面具有重要的價(jià)值之后，很多研究都對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了驗(yàn)證分析。一項(xiàng)納入122例腎結(jié)石的研究利用術(shù)后CT評(píng)估結(jié)石殘留情況的研究表明S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分與術(shù)后腎結(jié)石的殘留狀態(tài)顯著相關(guān)，結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分顯著高于無(wú)結(jié)石殘留組[5]。國(guó)內(nèi)潘俊等[6]的研究也表明結(jié)石殘留組的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分顯著高于無(wú)殘留組，多因素分析證實(shí)了S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分總分以及是結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管很多研究已經(jīng)探討了S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分在結(jié)石殘留中的預(yù)測(cè)價(jià)值，然而尚缺乏對(duì)于臨床手術(shù)方案選擇的預(yù)測(cè)研究。在我們的研究中，通過(guò)回顧性分析比較單通道和多通道PCNL患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)多通道PCNL組的S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分（8.6±1.3）分，顯著高于單通道組，提示S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分可能會(huì)影響我們對(duì)于單通道或或者多通道PCNL手術(shù)方案的選擇。此外，盡管多通道PCNL手術(shù)方案盡管增加了手術(shù)時(shí)間，但是在術(shù)后結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率方面和單通道組無(wú)顯著差異。進(jìn)一步的ROC曲線分析表明，當(dāng)S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分≥8分時(shí)，我們更傾向于選擇多通道PCNL。

綜上所述，S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分不僅在結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)中具有重要的價(jià)值，而且在臨床醫(yī)生術(shù)前選擇單通道或者多通道手術(shù)方案的決策中同樣具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。當(dāng)S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分≥8分時(shí)，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生可能就需要做好術(shù)中需要行多通道碎石的準(zhǔn)備。當(dāng)然，本研究?jī)H為單中心的小樣本回顧性研究，將來(lái)仍然需要多中心的大樣本研究來(lái)證實(shí)該結(jié)論的準(zhǔn)確性。