腸結(jié)核與克羅恩病的臨床鑒別

胡芹芹 丁西平 陳曉婉

腸結(jié)核（ITB)是一種結(jié)核分枝桿菌引起的腸道特異性感染?？肆_恩?。–D)是一種由遺傳、環(huán)境和免疫學(xué)因素相互作用引起的慢性炎癥性疾病。ITB與CD臨床表現(xiàn)相似，無特異性鑒別指標(biāo)，有報(bào)道證明其誤診率可達(dá)70%[1]。兩種疾病的治療及轉(zhuǎn)歸不同，一旦誤診誤治，不僅影響預(yù)后，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故提高ITB與CD的臨床診斷水平十分必要。本文通過對(duì)ITB和CD兩種疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本醫(yī)院消化內(nèi)科2015年1月-2020年6月明確診斷為ITB和CD的131例患者的臨床資料。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的要求相符，且已經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2 診斷依據(jù) CD的診斷符合我國設(shè)立的炎癥性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。ITB診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：①臨床、內(nèi)鏡、組織學(xué)檢查高度疑診結(jié)核，經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效。②內(nèi)鏡活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性或抗酸染色陽性。③組織學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死。

1.3 研究方法 分別收集兩組患者的一般資料（腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、發(fā)熱、乏力、盜汗)、實(shí)驗(yàn)室檢查（C-反應(yīng)蛋白（CRP)、紅細(xì)胞沉降率（ESR)、血小板計(jì)數(shù)（PLT)、糖類抗原125（CA125)、大便隱血（OB)、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD)、T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB))、內(nèi)鏡（部位及病變表現(xiàn))及病理資料，行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ITB、CD患者臨床資料的比較 ITB組患者41例，女20例，男21例，年齡22～78歲，平均年齡（46.02±16.58)歲。CD組患者90例，女22例，男68例，年齡14～57歲，平均年齡（29.17±10.05)歲。兩組患者年齡及性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩種疾病均以腹痛（分別為53.66%、76.67%)、腹瀉（分別為53.66%、51.11%)為主要臨床表現(xiàn)，肛周病變、大便OB陽性多見于CD，盜汗、合并其他部位結(jié)核、腸梗阻、CA125升高、PPD及T-SPOT.TB陽性多見于ITB組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。腹脹、便秘、發(fā)熱、乏力、腹水多見于ITB組，PLT、CRP及ESR異常多見于CD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1 ITB、CD患者臨床資料的比較 例(%)

2.2 ITB、CD患者內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)的比較 在內(nèi)鏡下，ITB組患者病變多累及回盲部（65.85%)，為環(huán)形潰瘍（21.95%)，CD組患者多累及回腸末端、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸（分別為74.44%、28.89%、41.11%、24.44%)，為 縱 行 潰 瘍、節(jié) 段性、鵝卵石樣改變（分別為64.44%、47.78%、44.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。假性息肉多見于ITB,腸腔狹窄以CD多見,但無顯著性差異（P＞0.05)。在病理形態(tài)上，兩種疾病均以炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)（發(fā)生率分別為85.37% 、83.33%)。ITB組4例肉芽腫形成，1例為非干酪樣肉芽腫，3例為干酪樣肉芽腫；CD組6例肉芽腫形成，均為非干酪樣肉芽腫。腺體增生主要見于ITB，裂隙樣潰瘍、隱窩膿腫主要見于CD，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表2。

表2 ITB、CD患者內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)的比較 例(%)

3 討 論

ITB和CD是慢性肉芽腫性疾病，其發(fā)病率逐年上升[4-5]。兩者臨床表現(xiàn)具有極高的相似性，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，區(qū)分兩者也是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)。如果診斷延遲，患者出現(xiàn)腸道損傷概率增加，預(yù)后較差[6]。CD的一些治療方法如使用免疫抑制劑等，可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)核復(fù)燃、播散，帶來嚴(yán)重后果，不必要的抗結(jié)核治療也會(huì)延誤CD的治療。因此，及時(shí)、正確診斷至關(guān)重要。

在本研究中，ITB組平均年齡（46.02±16.58)歲，CD組平均年齡（29.17±10.05)歲，CD組多為青年男性，與李學(xué)鋒等報(bào)道相符合[4]，而Loftus EJ等發(fā)現(xiàn)CD組女性多于男性[7]，考慮與地區(qū)差異及樣本量的大小有關(guān)。腹痛在ITB、CD發(fā)生率分別為53.66%、76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，但其敏感性53.66%，特異性23.33%，均較低。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，肛周病變傾向于CD的診斷，而盜汗、肺結(jié)核則有助于ITB的診斷[8]，本研究結(jié)果與之一致（P＜0.05)。本研究顯示ITB患者中腸梗阻發(fā)生率多于CD患者（分別為21.95%、6.67%)，這 與Ma J Y等[9]報(bào) 道 一 致,但Li X等[10]報(bào)道腸梗阻多見于CD患者，可能與患者就診時(shí)機(jī)及內(nèi)鏡與影像學(xué)檢查手段不同有關(guān)。本研究顯示CD患者大便隱血陽性明顯多于ITB患者（分別為57.78%、39.02%)，考慮CD是一種透壁性病變，其潰瘍可達(dá)黏膜下層、肌層，甚至腸壁全層,而ITB潰瘍基底部大多為閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,因此發(fā)生腸出血較少。腹脹、腹瀉、發(fā)熱、便秘均多見于ITB，但未顯示鑒別價(jià)值。

ESR及CRP升高可見于各種炎性疾病中。在本研究中，ITB、CD患者的ESR、CRP及PLT均有不同程度的升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。程利等[11]研究顯示TIB組PPD陽性率39.13%，明顯高于CD組（14.95%)，本研究結(jié)果與之一致，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為65.85%、94.44%、84.38%、85.86%，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)價(jià)值。T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)是從單細(xì)胞水平檢測(cè)結(jié)核分支桿菌的一種新型免疫酶技術(shù)，既往研究表明T-SPOT.TB鑒別兩種疾病的靈敏度為67% ～92%，特異度為75%～93%[12]，本研究顯示其靈敏度為90.24%，特異度為84.44%，均較高，對(duì)兩者臨床鑒別有較高指導(dǎo)價(jià)值。

CA125是一種高分子量糖蛋白，可由卵巢細(xì)胞、支氣管黏膜上皮、正常人漿膜上皮細(xì)胞合成分泌有報(bào)道CA125鑒別ITB與CD的敏感性78.1%、特異性73.3%、陽性預(yù)測(cè)值86.2%、陰性預(yù)測(cè)值61.1%[13]，在本研究中，ITB患者血CA125的陽性率明顯高于CD患者，敏感性31.71%，特異性86.67%，陽性預(yù)測(cè)值52%，陰性預(yù)測(cè)值73.58%，其敏感性低，特異性較高，在臨床仍有一定指導(dǎo)意義?？紤]與良惡性炎癥過程中體液滲出可能會(huì)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞產(chǎn)生CA125有關(guān)，且腸結(jié)核時(shí)可合并肺結(jié)核，胸膜、支氣管黏膜細(xì)胞受到炎癥刺激發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生CA125。由于目前關(guān)于CA125在ITB及CD鑒別中相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多，后期需更大樣本數(shù)的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

既往研究表明，CD病變常累及回腸末端、左結(jié)腸，表現(xiàn)為縱向潰瘍、鵝卵石及節(jié)段性病變，而ITB常累及回盲瓣，表現(xiàn)為橫向潰瘍[9]，在本研究中，與ITB組相比，CD組多累及回腸末端、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸，回盲部受累多見于ITB組，這與既往研究結(jié)果一致。假性息肉多見于ITB組，腸腔狹窄多見于CD組，但均無臨床鑒別意義。病理是診斷ITB及CD的重要手段。在本研究中，ITB組及CD組均可有肉芽腫形成及非干酪樣肉芽腫，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道非干酪樣肉芽腫可見于約60%的CD患者，但在內(nèi)鏡活檢中卻很少見到，因此，不能僅憑非干酪性肉芽腫即診斷CD或排除ITB。干酪樣肉芽腫被認(rèn)為是診斷ITB的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中干酪樣肉芽腫僅見于ITB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。本研究顯示隱窩膿腫、裂隙樣潰瘍主要見于CD,這與程利等[11]研究結(jié)果一致，腺體增生主要見于ITB，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病理結(jié)果與內(nèi)鏡下取材部位及深度、病理醫(yī)生的診斷水平有關(guān)，故臨床取材時(shí)需多點(diǎn)、深鑿取材，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高病理醫(yī)生的診斷水平。

綜上所述，ITB、CD的鑒別診斷在臨床仍是一大難題，目前尚無較高敏感性及特異性的鑒別手段。本研究顯示PPD、T-SOPT.TB的敏感性、特異性均較高，對(duì)兩種疾病的臨床鑒別有一定指導(dǎo)意義。因本研究為回顧性分析，納入的樣本量不高，今后還需開展多中心、大樣本量、前瞻性的研究，以期進(jìn)一步指導(dǎo)兩種疾病的臨床鑒別。