中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后療效的Meta分析

高冰 孫晶

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后的有效性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜息肉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。所有試驗(yàn)均以單純西醫(yī)治療為對(duì)照組，以單純中醫(yī)治療或聯(lián)合西醫(yī)治療為觀察組。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)12篇，涉及966例患者。研究分析顯示，相對(duì)于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后，可改善子宮內(nèi)膜厚度[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]、提高臨床有效率[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]、降低復(fù)發(fā)率[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]、提高妊娠率[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，不良反應(yīng)較少，安全性良好。結(jié)論：與單純西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后療效較好。

【關(guān)鍵詞】 中藥;子宮內(nèi)膜息肉;Meta分析

【中圖分類號(hào)】R271.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）1-0061-04

Meta Analysis of the Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine on Endometrial Polyp after Operation

GAO Bing1 SUN Jing2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

Abstract：Objective To evaluate the effectiveness of traditional Chinese medicine in the treatment of endometrial polyps. Methods the randomized controlled trial of traditional Chinese medicine in the treatment of endometrial polyps was searched by computer. All the trials were treated with western medicine alone as the control group and treated with traditional Chinese medicine alone or combined with western medicine as the observation group. Quality evaluation and data extraction were carried out for the included literature， and meta analysis was carried out by Revman 5.3 software.Results a total of 12 articles were included， involving 966 patients. Compared with western medicine， traditional Chinese medicine can improve endometrial thickness[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]，improve clinical efficiency[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]，reduce recurrence rate[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]， improve pregnancy rate[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，The side effects were less and the safety was good.Conclusion compared with western medicine， traditional Chinese medicine has a better effect on EP.

Keywords：Chinese Traditional Medicine; Endometrial Polyps; Meta Analysis

子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial Polyps，EP）是婦科常見疾病，據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，EP的整體發(fā)病率在7.8%～34.9%[1]，我國(guó)發(fā)病率約為24%～25% [2]。宮腔鏡下切除息肉行病理學(xué)檢查是目前診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后如不采取治療措施，復(fù)發(fā)率高達(dá)33.33%～52.00%[4]。目前EP的術(shù)后治療，西醫(yī)多以孕激素、避孕藥、米非司酮等藥物，或使用宮內(nèi)節(jié)育器等。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷加深，中藥治療試驗(yàn)不斷增多，但目前仍無足夠證據(jù)支持EP術(shù)后的中醫(yī)藥療法。鑒于此，研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的研究工具，對(duì)中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的多項(xiàng)RCT試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的療效提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊文獻(xiàn)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方Data、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、讀秀、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間自建庫(kù)起至2019年12月，檢索主題詞為“子宮內(nèi)膜息肉”、“EP”、“EPs”、“中醫(yī)”、“中藥”、“中西醫(yī)”、“CTM”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均確診為子宮內(nèi)膜息肉且于宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，術(shù)后病理支持診斷;②臨床研究必須為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）;③文獻(xiàn)對(duì)照組均為單純西醫(yī)治療，觀察組為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療;④文獻(xiàn)內(nèi)容齊全，數(shù)據(jù)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為子宮內(nèi)膜息肉，但未經(jīng)手術(shù)治療者;②文獻(xiàn)為報(bào)道類、護(hù)理類、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類、專家意見類、歷史對(duì)照類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類;③合并其他婦科疾病（子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、異常子宮出血等）;④重復(fù)文獻(xiàn)（保留第一篇文獻(xiàn)）。

1.4 資料提取 嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，提取文獻(xiàn)中對(duì)照組與觀察組的作者、年份、例數(shù)、治療措施以及結(jié)局指標(biāo)（包括子宮內(nèi)膜厚度、臨床有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率以及不良反應(yīng)情況）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量 評(píng)價(jià)用改良后的Jadad評(píng)分量表，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分;隨機(jī)化隱藏恰當(dāng)2分、不清楚1分;盲法恰當(dāng)2分、不清楚1分、不恰當(dāng)0分;描述退出與失訪1分、未描述0分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量的效應(yīng)值用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）來表示，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）表示;兩者均以95%置信區(qū)間（95% Confidence Interval，95%CI）表示;納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)用I2表示，若異質(zhì)性?。≒≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型;若異質(zhì)性大（P<0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。最后用森林圖分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照主題詞進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)2146篇（中文2137篇、外文9篇）;通過閱讀題目及摘要，初步篩選出35篇臨床研究;進(jìn)一步下載并閱讀全文后，剔除非RCT文獻(xiàn)4篇、對(duì)照組為非單純西醫(yī)治療文獻(xiàn)19篇，最終納入RCT 12篇，并進(jìn)行有效信息提取，結(jié)果見表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 子宮內(nèi)膜厚度 有10篇文獻(xiàn)[5-8，10-15]報(bào)道了子宮內(nèi)膜厚度。異質(zhì)性分析顯示文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（P<0.00001，I2 =95%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果提示，對(duì)于EP術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度的改善情況，中醫(yī)藥治療組較西醫(yī)對(duì)照組療效好[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]。如圖1所示。

2.2.2 臨床有效率 有5篇文獻(xiàn)[8，10-11，13-15]提到臨床有效率[臨床有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總病例數(shù)×100%]。其中有2篇文獻(xiàn)[13-14]參照《婦產(chǎn)科學(xué)》，依據(jù)癥狀、體征、月經(jīng)情況及輔助檢查結(jié)果計(jì)算臨床有效率，3篇文獻(xiàn)[10-11，15]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，依據(jù)中醫(yī)證候積分改善率計(jì)算臨床有效率，1篇文獻(xiàn)[8]依據(jù)月經(jīng)情況計(jì)算臨床有效率。用RR合并統(tǒng)計(jì)量，文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性（P=0.26，I2=23%），采用固定效應(yīng)模型分析示：中醫(yī)藥觀察組臨床有效率高于西藥對(duì)照組[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]，如圖2所示。

2.2.3 復(fù)發(fā)率 有10篇文獻(xiàn)[5-6，8，10-16]提到復(fù)發(fā)率。采用RR合并統(tǒng)計(jì)量，顯示文獻(xiàn)具有同質(zhì)性（P=0.67，I2=0%）采用固定效應(yīng)模型分析示，與西醫(yī)對(duì)照組相比，中醫(yī)藥觀察組在減少EP復(fù)發(fā)率方面療效較好[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]，如圖3所示。

2.2.4 妊娠率 有5篇文獻(xiàn)[6，9-10，13-14]提到妊娠率。采用RR合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果提示文獻(xiàn)異質(zhì)性較?。≒=0.55，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析示：中醫(yī)藥觀察組妊娠率高于西醫(yī)對(duì)照組[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，如圖4所示。

2.2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 有6篇文獻(xiàn)[6，10-14]提到不良反應(yīng)。以RR為合并效應(yīng)量，文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（P=0.07，I2 =54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果提示兩組無明顯差異[MD=0.76，95%CI（0.26，2.21），P>0.05]。據(jù)文獻(xiàn)記錄，不良反應(yīng)多為頭暈及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。1項(xiàng)試驗(yàn)[10]無不良反應(yīng)發(fā)生;與對(duì)照組相比較，3項(xiàng)試驗(yàn)[6，11-12]不良反應(yīng)發(fā)生較少，2項(xiàng)試驗(yàn)[13-14]不良反應(yīng)發(fā)生較多;總體不良反應(yīng)發(fā)生率較小。提示中醫(yī)藥、單純西醫(yī)治療EP的不良反應(yīng)均較少，安全性良好。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部過度生長(zhǎng)所致，數(shù)量不等、大小不一，多為突出于內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者稱，EP惡變率為1.0%～1.6%[17]。美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)估計(jì)其惡變率為0%～12.9%[18]。因其具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率高、對(duì)月經(jīng)及妊娠率影響較大，造成了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此文章選擇子宮內(nèi)膜厚度、臨床有效率、復(fù)發(fā)率及妊娠率為結(jié)局指標(biāo)，對(duì)中醫(yī)藥治療EP術(shù)后的療效進(jìn)行全面分析。

目前EP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為其產(chǎn)生與激素不平衡、細(xì)胞的增值與凋亡、炎癥刺激、遺傳因子、外源性藥物的使用等因素相關(guān)。近來多項(xiàng)研究稱中醫(yī)藥治療EP療效顯著[19-21]。EP中醫(yī)屬“癥瘕”“不孕”等范疇，多因情志所傷，肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久化瘀;或因飲食不節(jié)，或素體脾胃虛弱，脾失運(yùn)健，飲食難化，聚濕為痰飲，痰濁與瘀血相博，氣血凝滯，積聚不散;或因經(jīng)行產(chǎn)后，胞脈空虛;或因素體虛弱，房勞過度，損傷腎氣，腎虛則氣血無根為腎虛血瘀，阻滯胞宮，日久漸生癥瘕。綜上可歸納為EP多與血瘀、氣滯、痰濕、腎虛相關(guān)，其中“血瘀”貫穿疾病之始終。中醫(yī)在治療方面，以辨證論治為主，靈活運(yùn)用活血化瘀法，配合舒肝理氣、化痰除濕、軟堅(jiān)散結(jié)、補(bǔ)益脾腎的方法等，使瘀血去，新血生，從而改善宮內(nèi)環(huán)境，使息肉無以生長(zhǎng)。

納入的試驗(yàn)均以活血化瘀為主，各試驗(yàn)依據(jù)其辯證，兼施以不同治法，在患者的相關(guān)癥狀方面，與西醫(yī)對(duì)照組相比均有明顯療效改善：①改善月經(jīng)量：有3項(xiàng)試驗(yàn)[13-15]用溫陽(yáng)散寒法，使得寒邪散去而血行通暢，氣血得復(fù);2項(xiàng)試驗(yàn)[6，8]采用行氣解郁法，疏導(dǎo)氣機(jī)，“氣行則血行”，從而氣血充盈，正氣得復(fù);1篇文獻(xiàn)[16]使用軟堅(jiān)散結(jié)法，癥瘕積聚散，血行通暢，病邪得祛;1篇文獻(xiàn)[6，8]運(yùn)用燥濕法，濕邪粘滯重著，易襲陰位，燥濕則下焦氣機(jī)得以調(diào)暢;1篇文獻(xiàn)[7]用補(bǔ)腎益氣法，腎藏精，主命門火，精血同源，元陽(yáng)充盛則氣血充足，而“月事以時(shí)下”;②改善貧血癥狀：有3篇文獻(xiàn)[5-6，15]提到血紅蛋白水平的改善，通過辨證論治，運(yùn)用中藥活血養(yǎng)血，產(chǎn)生了舒張血管，防止血管重構(gòu)的臨床療效，從而改善血液流變性和微循環(huán)，增加缺血器官血流量。

本研究共納入RCT12項(xiàng)，總樣本量966例，包括觀察組482例，對(duì)照組484例。通過對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后，在改善子宮內(nèi)膜厚度、提高臨床有效率、降低復(fù)發(fā)率、提高妊娠率方面療效好，安全性良好。綜上，與單純西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥治療EP術(shù)后療效較好。由于納入的部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，臨床決策仍需慎重。期待后續(xù)試驗(yàn)優(yōu)化試驗(yàn)方案，為中醫(yī)藥治療EP術(shù)后提供更多可靠證據(jù)。

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（收稿日期：2020-07-03 編輯：程鵬飛）