基于《溫病條辨》探討吳鞠通論治秋燥思想

呂保江 吳智兵

【摘 要】 吳鞠通在《溫病條辨》中對秋燥進行了詳細的描述。以三焦為綱，病名為目，論說了秋燥的證候特點、傳變方式。認為燥屬次寒及分溫燥和涼燥，在治法方面強調(diào)溫燥宜辛涼清解、涼燥宜苦溫甘辛和法。若深入下焦，前者宜滋養(yǎng)陰液，后者結(jié)滯者宜溫下，虛羸者宜溫補。繼承并發(fā)揚秋燥的正化及對化、勝氣及復氣，用藥強調(diào)味質(zhì)輕清，入下焦則以厚膩有情之品滋補，對臨床診治秋燥病有一定指導意義。

【關(guān)鍵詞】 秋燥;吳鞠通;溫病條辨;正化對化;勝氣復氣

【中圖分類號】R254.4 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）01-0006-04

Discussing Wu Jutong's Thoughts on Treating Autumn Dryness Based on WenBingTiaoBian

LV Baojiang1 WU Zhibing2*

1.The First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510403， China;

2.Encephalopathy Department， The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

Abstract：Wu Jutong made a detailed description of autumn dryness in the " Differentiation of Warm Diseases Item by Item". Taking Triple Warmer as the program， the disease name as the subject， and the symptoms and transformation methods of autumn dryness are discussed， and he think dryness is the second cold which can be divided the warm-dryness and cold-dryness.In the aspect of governance， it is emphasized that the former should be pungent-cool and clear heat， and the latter should be bitter、warming therap and mediation method.If enter the xiajiao，the former should nourish Yin and the latter should warm pugartion. Inheriting and promoting the positive and normalization， the victory and the qi， the use of medicine emphasizes the quality of the light， and the focus is thick and greasy and nourishing， which has certain guiding significance for clinical diagnosis and treatment of autumn dryness.

Keywords：Autumn Dryness;Wu JuTong; WenBingTiaoBian;Zhenghua and Duihua;Sheng Qi and Fu Qi

吳鞠通，名塘，字配衍，號鞠通，為江蘇淮陰人，清代溫病學家[1]。生活于1758～1836年間，由于其父病故，感時醫(yī)之術(shù)不精，憤然學醫(yī)，上追蹤內(nèi)難、仲景，近承天士諸家，歷十數(shù)年，終有所成就[2]。吳氏著作豐富，《溫病條辨》乃其代表性著作，對四時溫病的病因和治法多有系統(tǒng)性陳述。在《溫病條辨》中，吳鞠通對秋燥病的辨治有頗多心得。他繼承前賢觀點認為燥屬次寒，有溫燥涼燥之分，對秋燥的病因病機病性、傳變趨勢、病癥特點，治法方藥等作了詳盡敘述，并且從運氣角度闡釋了燥邪的來源發(fā)生?，F(xiàn)代中醫(yī)藥教材和臨床對秋燥的分類和治法不是特別完善，筆者以《溫病條辨》為基礎(chǔ)探討吳氏治療秋燥的學術(shù)思想，以期為中醫(yī)臨床辨治秋燥提供一些啟發(fā)。

1 概念

秋燥，是感受燥邪發(fā)于秋季的外感病?！秲?nèi)經(jīng)》中沒有記載秋燥病名，但有關(guān)于燥病的記載，如“燥者濡之”“燥勝則干”等論述了燥邪致病的特點。明末清初醫(yī)家喻嘉言在《醫(yī)門法律》中首提秋燥病名，并對其來源、病因、致病特點和治則治法等作了闡述，認為秋燥是發(fā)生于秋分以后，秋季五行屬金，金性肅殺、沉降，故草木凋零，萬物蕭條，秋風淫肆，感人則發(fā)秋燥，如《醫(yī)門法律》云：“秋月天氣肅而燥勝，斯草木黃落，故春分以后之濕，秋分以后之燥，各司其政?！盵3]吳鞠通又引沈目南話認為燥屬次寒，發(fā)于秋季，與感寒類似，秋燥乃感受秋季燥邪，也有因津血干枯而燥，但多為外感，入襲人體，依次傳變，致三焦功能失常和實質(zhì)損害，病發(fā)初起常以肺衛(wèi)見證為主，且常有口面、頭目和咽喉等干燥、皸裂和津液損傷的表現(xiàn)。

2 病因病機

燥邪致病具有干澀、易傷津液和易使肺病變的特點。燥為外感六淫之一，病性方面僅次于寒，入侵人體可引起衛(wèi)氣營血和三焦功能失常甚至實質(zhì)損害，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》中“故深秋燥令氣行，人體肺金應之，肌膚亦燥，乃火令無權(quán)，故燥屬涼”[4]進一步闡述秋燥之邪病性為寒涼，外感燥邪侵襲人體，初起多為表證并伴有津液干燥。這是因為燥為外邪，入侵體表，肺衛(wèi)首當其沖，肌表微郁，則出現(xiàn)發(fā)熱惡寒等表證，又因燥為涼邪，故惡寒較重而發(fā)熱輕?，F(xiàn)對其病因病機闡述如下。

2.1 燥屬次寒，多為外感，分溫燥和涼燥 《溫病條辨》對秋燥的病因和感受方式進行了詳細闡述。吳鞠通繼承并發(fā)揚先賢觀點，認為燥屬次寒，多為外感，有云：“殊不知燥病屬涼，謂之次寒?！碧熘鶜猓谛皻馓^或者人體正氣低下的時候可侵襲人體，即為六淫，燥邪既可外感，又有內(nèi)傷，六淫外感之燥入侵人體引起機體功能失常，此為外感之燥，若因汗吐下太過或久不進食水、病氣消耗等導致津血干枯、無以滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡、周身皮毛，則皮膚黏膜干燥，甚則癟陷，如《溫病條辨·下焦篇》：“或由外感邪氣久羈……，或不由外感而內(nèi)傷致燥?！备鶕?jù)燥邪侵襲人體引起的癥狀不同，如發(fā)熱、燥烈，痰少而粘，舌紅苔黃，脈數(shù)大則為溫燥，若寒象明顯、脈弦勁者則為涼燥。

2.2 燥有正化和對化、勝氣和復氣之分 在《溫病條辨》中，吳鞠通從運氣學方面對燥邪的來源、病性和轉(zhuǎn)化等作了描述。認為秋燥邪的產(chǎn)生與運氣相關(guān)，秋燥之邪乃六淫氣之一。如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“再按勝復之理，與正化對化，從本從標之道，近代以來，多不深求，注釋之家，亦不甚考?！敝厣暝镄暗男纬珊吞匦耘c季節(jié)氣候及歲運相關(guān)，如《溫病條辨·卷首》：“敘氣運，原溫病之始也，每歲之溫，有早暮微尚不等，司天在泉，主氣客氣，相加臨而然也?！痹飳俅魏?，本性為陰，內(nèi)經(jīng)早已闡述其正化對化、勝氣和復氣之分，其勝氣即為寒涼，為涼燥，其復氣為火、熱，為溫燥，在《溫病條辨》的三焦秋燥對其復氣即溫燥進行論述，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“按前所序之秋燥方論，乃燥之復氣也、標氣也，蓋燥屬金而克木，木之子，少陽相火也，火氣來復，故現(xiàn)燥熱干燥之證，臨床可見口鼻、咽喉干燥，發(fā)熱，齦腫、咽痛等癥?！焙熬哂泻?、收斂特性，燥屬次寒，五行中寒涼屬水，水勝則涼，故燥之勝氣為寒，為涼，即為涼燥，水克火，火生土以制水，此五行勝復制化之理也。燥之正化為寒為濕，應依靠寒涼等程度不同而評判秋燥正化之輕重，如《溫病條辨·補秋燥勝氣論》：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火?！?/p>

2.3 燥邪多留戀中上焦，久則傳下焦 吳鞠通在《溫病條辨》中認為手太陰肺五行歸于金，燥與肺親和，同氣相求。故燥熱病邪侵襲，肺為病變主臟。初起多為肺衛(wèi)表證，燥熱傷肺，燥干清竅，引起肺氣宣肅功能失司而咳嗽，入中焦則傷及胃陰，胃為陽土，喜潤惡燥，胃須保持津液潤達方可行使受納腐熟和通降功能，燥邪由上焦傳至中焦胃，傷及胃陰，而致胃腸津液虧損，饑而不欲食、大便干燥等[5]。若因燥邪久延則傳下焦，如《溫病條辨·下焦篇》：“腎主五液而惡燥，或由外感邪氣，久羈而傷及腎陰?！蹦I主水藏精，人體之陰液濡潤需依靠腎之陰精陽氣充足，肝主藏血，滋養(yǎng)臟腑，若燥邪日久不解，可延傳下焦，從正化則損耗肝腎之陰，從對化則可與血搏結(jié)而成里實或不與血搏而里虛困頓。

2.4 傷津貫穿溫燥病程 《溫病條辨》對溫燥傷津病理作了詳細敘述。吳鞠通認為溫燥性溫，具火熱性質(zhì)，侵襲人體具有耗傷津液的特點，脾胃運化水谷之精氣，營精由其化生，通過灌溉四旁、升運心肺而達布散津液作用，肺司宣肅，周身肌肉皮毛得以營養(yǎng)，須依靠肺之宣肅作用，若燥熱傷肺，肺不布津，可出現(xiàn)皮毛黏膜干燥失潤癥候，三焦秋燥篇闡述秋燥病邪侵襲人體引起上中下三焦病變，溫則耗陰，燥則傷陰，故皆以傷津為基本病理，如《溫病條辨》中“燥傷肺胃陰分”“燥傷胃陰”“胃液干燥”“燥久傷肝腎之陰”等，肺主水，主宣肅，燥熱病邪侵犯肺系，郁閉肺氣，肺不布津則發(fā)為肺燥，胃喜潤惡燥，燥多耗胃陰，肺與大腸相表里，大腸主津，傳于大腸則腸燥，臨床可見便秘、便如羊屎、堅硬如球等癥，精統(tǒng)屬陰、液、津，陰、液較之津更深層、濃厚，腎主藏精，燥病播及下焦則傷腎陰而見腎陰虧損癥候。

2.5 結(jié)滯多貫穿涼燥病程 吳鞠通在《溫病條辨》中重申涼燥性質(zhì)寒涼，是燥的勝氣、燥的正化，具有凝滯、斂降及肅清的特性。侵襲人體易結(jié)成里實、凝滯堅硬病癥，涼燥初犯肺衛(wèi)，肺衛(wèi)受邪，涼襲人體，多為表寒兼津液干燥證，燥五行屬金，常易克損肝木，肝的疏通調(diào)達功能失司，氣滯不行，痰血凝滯，而成癥、瘕、疝，如不治療，還會隨著時間推移、病情發(fā)展而結(jié)滯更加堅硬，治療困難。如《上焦·補秋燥勝氣論》中“燥令必有涼氣感人，肝木受邪而為燥也”“金性沉著，久而不散”“此癥也，金氣之所結(jié)也，以肝本抑郁，又感秋金燥氣，小邪中里，久而結(jié)成，愈久愈堅”“陽明燥證，里實而堅”。

3 治則治法

秋燥邪氣襲于人體，引起衛(wèi)氣營血和三焦功能失常，病情復雜。溫燥以傷津為基本病理，治法宜清熱滋陰生津、涼燥苦溫甘辛和法，兩者傳入中焦胃腸都可造成里實大便閉結(jié)，臨床上可以依據(jù)病態(tài)的寒或熱特點予以苦寒攻下或是溫下，吳氏《溫病條辨·補秋燥勝氣論》曰：“陽明燥證，里實而堅，未從熱化，下之以苦溫;已從熱化，下之以苦寒。”寒下當選用三承氣湯之類，溫下可大多選擇大黃附子湯、天臺烏藥散兼巴豆霜等藥。

3.1 溫燥治法

3.1.1 辛涼清解 吳鞠通在《溫病條辨》中，認為溫燥之邪初犯或留在上焦肺系、頭面，大多為衛(wèi)分證、衛(wèi)氣皆病或輕淺氣分證。此時可用辛涼清解法，“辛者能散能行”，能宣散肺氣達于體表，“熱者寒之”，涼僅次于寒，燥熱之邪犯于肺衛(wèi)，皮毛失和，則為燥熱犯衛(wèi)證，癥見頭痛，發(fā)熱微惡寒，口渴，干咳無痰，舌紅、脈數(shù)大等癥，治以辛涼清解，可用桑杏湯。如《溫病條辨》：“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！比粜皻膺M一步深入，熾傷肺絡，肺失宣降，則多以咳為主要癥狀，此時可用桑菊飲清宣溫燥、潤肺止咳。如“感燥而咳者，桑菊飲主之”，燥熱之邪在體內(nèi)久滯，或素體陽盛，皆可化火，火性炎上，則上熏頭面，火性發(fā)散，欲從竅出，如大灶燒火，留孔于邊，此處火氣最熱，在人體則相當于頭面竅道，火從此出，則可見清竅失利，像耳鳴目赤，齦腫咽痛，鼻嗅不靈之類，此時可用翹荷湯清解上焦邪熱，開郁達熱于外，熱解則竅道通利，如《溫病條辨》：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！痹餆嶂扒忠u肺臟，肺主氣功能失常，不能協(xié)調(diào)一身氣機升降，氣郁不行，氣不達于周身，臨床可見喘促，咳嗽、少氣等肺氣不利表現(xiàn)，如《醫(yī)門法律》：“茍肺氣不燥，則諸氣稟清肅之氣，而周身四達，亦胡致郁耶。”肺喜潤惡燥，津液充足、肺葉滋潤則主氣、治節(jié)有權(quán)，若肺為熱灼，氣陰兩傷，失其清肅潤降之常，故干咳無痰、氣逆而喘、口渴鼻燥;肺氣不降，故胸膈滿悶，甚則脅痛，治當清宣潤肺與養(yǎng)陰益氣兼顧，方用清燥救肺湯，如《溫病條辨秋燥》：“諸氣膹郁，諸痿喘嘔之因于燥者，喻氏清燥救肺湯主之?！薄夺t(yī)門法律》：“然火熱傷肺，以致諸氣郁，諸痿喘嘔而成燥者”“夫諸氣郁之屬于肺者，屬于肺之燥”[6]。

3.1.2 甘寒生津 在《溫病條辨》中，吳鞠通認為溫燥傳入中焦脾胃，脾為陰，胃屬陽。兩者類歸于土，胃喜潤惡燥，燥邪多耗胃津，臨床可見饑不欲食、口燥咽干、大便干結(jié)或干嘔噯氣、舌紅津少、脈細數(shù)，主用甘寒生津藥物，如《齊氏醫(yī)案》：“燥為虛證，陰虧失潤，肌膚饉燥，法宜甘寒養(yǎng)其陰而潤其燥?！薄兑彩仙饺酸t(yī)案》：“秋燥致傷，擬甘寒生津。”可用五汁飲或玉竹麥門冬湯甘寒救陰液生津，如《溫病條辨·中焦》：“燥傷胃陰，五汁飲主之，玉竹麥門冬湯主之。”若病程輕淺，傷津不甚，外感表證已經(jīng)解除，但留下津傷輕證，可用牛乳飲以血肉有情、甘寒厚膩之品滋補生津，如《溫病條辨中焦》：“胃液干燥，外感已凈者，牛乳飲主之?！蔽讣{谷并初步磨運消化，為津液之源，肺布散津液至全身，若上焦證肺陰損傷沒有解除，而累及胃陰，可出現(xiàn)肺胃陰傷，癥見咽干口渴，或熱、或干咳少痰，可用沙參麥冬湯甘寒資津，養(yǎng)肺潤胃，如《溫病條辨上焦》：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！睖卦飩魅胫薪刮改c，誤用下法，損傷津液，胃陰損傷，治以益胃湯養(yǎng)陰益胃生津，如《溫病條辨》：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之?！?/p>

3.1.3 咸寒增液 吳鞠通在《溫病條辨》中論述燥邪傳入下焦，損及足厥陰、足少陰之陰，以味咸而滋膩之品，以增補陰液，溫燥之邪一般停留中上焦，很少傳入下焦，若邪氣久留，耗氣傷津，或素體陰虛，燥邪易傳于下焦，下焦肝和腎有藏精血，為人體的陰、血“倉庫”，古人說其關(guān)系謂“同源”，即可互相資助，為精血發(fā)源處，下焦受邪，勢必損傷精血，肝腎精血傷耗，虛熱內(nèi)生，筋脈失養(yǎng)，輕者真陰受損，可見低熱，手足心熱甚于手足背，嘴和喉、唇干燥，舌干絳，可用加減復脈湯滋養(yǎng)腎陰，重者發(fā)為虛風內(nèi)動，癥見低熱，手足蠕動，甚則瘈疭，可用三甲復脈湯滋補精血、柔肝息風，如《溫病條辨·下焦》：“燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱，或干咳，或不咳，甚則痙厥者，三甲復脈湯主之，定風珠亦主之，專翕大生膏亦主之?！?/p>

3.2 涼燥治法

3.2.1 苦溫甘辛 在《溫病條辨》中繼承前賢觀點并發(fā)揚光大采用苦溫甘辛法論治秋燥，如《素問·至真要大論》中“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”“燥淫所勝，平以苦溫，佐以酸辛”?！稖夭l辨》亦有：“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛?！庇糜跊鲈锓感l(wèi)、病位多在表的病癥，涼燥始襲衛(wèi)表，皮毛先傷，肺失宣肅，津液停滯失布，癥見頭痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，可用杏蘇散開達暢邪，祛痰潤肺，使邪氣從表而散，同時溫化寒痰，如沈目南《醫(yī)征》：“經(jīng)以寒淫所勝，治以甘熱，此但燥淫所勝，平以苦溫，乃外用苦溫辛溫解表。”《上焦·補秋燥勝氣論》：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之?！痹镄詫贈?，燥為小寒，與表寒證同類，若證輕淺，可用小量桂枝湯以微溫解表，如“傷燥，如傷寒太陽證，有汗，不咳，不嘔，不痛者，桂枝湯小和之”。

3.2.2 調(diào)和肝肺 在《溫病條辨》中認為燥五行類金，歸于手太陰，足厥陰屬木，金克木，燥邪襲人，易累及肝木，是以肝肺同病，癥見頭痛，寒熱，胸脅痛等?！渡辖埂ぱa秋燥勝氣論》：“此金勝克木也，木病與金病并見，表里齊病。”肝司疏泄，通暢氣機，肝疏泄失常，氣的升降出入壅滯，壅塞不利而痛，又因肝絡兩脅肋，故脅痛，治宜調(diào)和肝肺，苦溫甘辛和法，如《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之?！痹镄皞魅胫薪梗⑽干凳?，胃氣上行則吐逆，肝木克脾土則泄瀉，腹痛，如《溫病條辨》“金克木，木克土，故腹痛，陽明之上，燥氣治之，中見太陰”“燥淫傳入中焦，脈短而澀，無表證，無下證，胸痛，腹脅脹痛”?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·中燥》：“皆起初感受燥金之氣，金來克木，木受病未有不克土者，土病之由來，則自金始也?！敝委煶Ｒ怨鹬?、半夏、川椒、丁香、生姜、高良姜、吳茱萸等藥苦辛溫以治燥涼，香附、郁金、陳皮等藥理氣解滯、調(diào)和氣機。

3.2.3 散結(jié)補虛 吳鞠通在《溫病條辨》中認為涼燥侵襲人體，傳入下焦，或凝滯氣機，與血搏結(jié)，致成癥瘕，或素體虧虛，加之寒涼之燥邪而成陽虛[7]。如《醫(yī)醫(yī)病書·大便論》：“蓋癥瘕即燥金之氣所結(jié)而成也?！睂@種情況治用苦溫甘辛、散結(jié)緩通化滯，就像《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥氣延入下焦，搏于血分，而成癥者，無論男婦，化癥回生丹主之?！北痉剿幦∪藚?、桂枝、川椒、生姜等溫通助陽;白芍、熟地滋補陰液;鱉甲、虻蟲、三棱、莪術(shù)、紅花和乳香、沒藥等散結(jié)理氣化瘀，如果不與血搏結(jié)，系后者陽虛者，治宜補虛溫陽，但也強調(diào)如有邪氣結(jié)滯的實證，應該先攻里實，再行補虛，如《醫(yī)醫(yī)病書·癥瘕論》：“虛損有應補者，先查有無實證，礙手與否，如有實證礙手，必當先除其實?！睖仃栄a虛可用復亨丹，如《溫病條辨·上焦·補秋燥勝氣論》：“燥氣久伏下焦，不與血搏，老年八脈空虛，不可與化癥回生丹，復亨丹主之?！?/p>

4 小結(jié)

秋燥多由于觸冒秋季燥邪而引發(fā)的外感性疾病。為屬于六淫中的一部分，少部分以津血虧虛致燥，以《溫病條辨》為代表性著作的吳鞠通對秋燥進行了詳細闡述，提出燥邪屬次寒，依由內(nèi)經(jīng)的勝復氣化和亢害承制學說概述秋燥的寒溫之分，并對溫燥和涼燥的三焦傳變、病理特征和證治作了描述，溫燥宜清熱甘寒滋陰生津，涼燥宜苦溫甘辛和法，并給出了桑杏湯和杏蘇散為代表的方劑，針對臨床上對診治秋燥疾病有一定指導意義。

參考文獻

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（收稿日期：2020-08-06 編輯：陶希睿）