兒童EB病毒相關性IM與IMS的特征分析

韓依彤

（貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537000）

EBV（Epstein-Barr virus，EBV）病毒是一種嗜淋巴細胞性 DNA 病毒。該病毒具有潛伏和轉化的臨床特征。有調查結果顯示，約有1.5% 的腫瘤性疾病患者與其感染EBV 病毒有關[1-2]。傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種主要由EBV 病毒感染引起的單核- 巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性感染性疾病。此病患者在發(fā)病的早期，其血清中會出現(xiàn)衣殼抗原（virlcapsidantigen，VCA）IgM 和IgG 抗體，其在急性感染期的晚期體內可產生抗早期抗原（early antigen，EA）抗體，其在恢復期的晚期體內可產生抗核抗原（nuclearantigen，NA）抗體。近年來，隨著臨床上對IM 研究的深入，有越來越多的學者提出，以MP（mycoplasma pneumoniae，MP）病毒和CMV（Cytomegalovirus，CMV，巨細胞病毒）為主的多種病原體都可引起與IM 臨床表現(xiàn)十分相似的疾病，臨床上將此類疾病叫做“傳染性單核細胞增多綜合征”（Infectious Mononucleosis Syndrome，IMS）。大量的臨床調查發(fā)現(xiàn)，IM 和IMS 在兒童中的發(fā)病率明顯高于成人。而且由于這兩種疾病的臨床癥狀十分相似，加之兒童的語言表達能力一般，因此臨床上極易將這兩種疾病相混淆，從而引起誤診。有調查資料顯示，IMS 患兒被誤診為患有IM 的幾率高達97%[3]。本次研究對兒童EBV 病毒相關性傳染性單核細胞增多癥與傳染性單核細胞綜合征的臨床特征進行分析，以便為臨床上準確地診斷這兩種疾病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2008 年1 月至2018 年10 月期間廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的129 例臨床初步診斷為IM的患兒。這129 例患兒的納入標準為：1）符合《諸福棠實用兒科學》（第八版）中的IM 的臨床診斷標準及《實用小兒血液病學》中IMS 的臨床診斷標準[4-5]；2）在參與本次研究前的3 個月內未出現(xiàn)過淋巴結腫大、發(fā)熱的癥狀；3）在住院期間未出現(xiàn)醫(yī)源性感染。其排除標準為：1）存在免疫功能缺陷；2）在參與本次研究前的6 個月內服用過免疫制劑。根據這129 例患兒進行病原學檢查的結果，將存在EBV 病毒感染的患兒作為IM 組（66 例），將不存在EBV 病毒感染的患兒作為IMS 組（63），然后根據這兩組患兒的年齡，將他們的發(fā)病年齡分為幼兒期（1 歲≤Y ≤3 歲）、學齡前期（3歲＜Y ≤7 歲）、學齡期及青春期（7 歲＜Y ≤14 歲）。

1.2 進行病原學檢查和血液生化檢查的方法

使用實時熒光定量PCR 檢測法檢測患兒外周血中EBVDNA 和CMV-DNA 的水平。使用ELISA 檢測法檢測患兒外周血中EBV 抗體、CMV 抗體和MP 抗體的水平，聯(lián)合使用血滴涂片法、染色法、鏡檢法和人工分類法檢測患兒外周血中異型淋巴細胞的比例。使用電阻抗法檢測患兒外周血中的白細胞、血紅蛋白和血小板的水平。使用全自動血液生化分析檢測患兒外周血中C 反應蛋白的水平和肝功能。

1.3 觀察指標

比較IM 組患兒和IMS 組患兒的年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、病原學檢查結果、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、并發(fā)癥、病程和預后。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數據進行分析，用Shapiro-Wilk 檢驗法對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，計量資料用均數±標準差（± s）表示，用Mann-Whitney U 檢驗對兩組間的數據進行比較分析，用Kruskal-Wallis 檢驗對多組間的數據進行比較分析，采用t 檢驗和χ2檢驗，分類變量用[例（%）]表示，采用卡方檢驗和Fisher 確切概率法進行組間比較，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒年齡的對比

在IM 組患兒中，處于幼兒期的患兒有27 例（40.9%），處于學齡前期的患兒有24 例（36.3%），處于學齡期及青春期的患兒有15 例（22.7%），平均年齡為（4.95±3.37）歲。在IMS 組患兒中，處于幼兒期的患兒有34 例（53.9%），處于學齡前期的患兒有23 例（36.5%），處于學齡期及青春期的患兒有6 例（9.5%）。兩組患兒中均以幼兒期的患兒居多。兩組患兒的年齡相比，P ＞0.05。

2.2 兩組患兒性別的比較

兩組患兒的性別情況相比，P ＞0.05。兩組患兒中男性患兒的數量多于女性患兒，但組內比較P ＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患兒性別的比較 [ 例（%）]

2.3 兩組患兒發(fā)病季節(jié)的比較

IM 組患兒中有春季發(fā)病者10 例（15.1%），夏季發(fā)病者27 例（40.9%），秋季發(fā)病者15 例（22.7%），冬季發(fā)病者14 例（21.2%）。IMS 組患兒中有春季發(fā)病者15 例（23.8%），夏季發(fā)病者20 例（31.7%），秋季發(fā)病者19 例（30.2%），冬季發(fā)病者9 例（14.3%）。兩組患兒的發(fā)病季節(jié)相比，P ＞0.05。

2.4 兩組患兒病原學檢查結果的對比

IM 組患兒中有36 例（54.5%）患兒存在單純的EBV病毒感染，有26 例（39.3%）患兒同時存在EBV 病毒感染和MP 病毒感染，有1 例（1.5%）患兒同時存在EBV 病毒感染、MP 病毒感染和CMV 病毒感染。在IM 組單純感染EBV 病毒的患兒中，處于幼兒期的患兒有14 例（21.2%），處于學齡前期的患兒有12 例（18.1%），處于學齡期及青春期的患兒有10 例（22.7%）。在IM 組同時存在EBV 病毒感染和MP 病毒感染的患兒中，處于幼兒期的患兒有10例（15.1%），處于學齡前期的患兒有11 例（16.6%），處于學齡期及青春期的患兒有5 例（7.6%）。IM 組中不同年齡段的患兒其感染病原體的情況相比，P ＞0.05。IMS 組患兒中有38 例（60.3%）患兒的感染病原體不明，有18 例（28.5%）患兒存在單純的MP 病毒感染，有6 例（9.5%）患兒存在單純的CMV 病毒感染，有1 例（1.6%）患兒同時存在MP 病毒感染和CMV 病毒感染。在IMS 組單純感染MP 病毒的患兒中，處于幼兒期的患兒有7 例（11.1%），處于學齡前期的患兒有10 例（15.8%），處于學齡期及青春期的患兒有1 例（1.6%）。在IMS 組單純感染CMV 病毒的患兒中，處于幼兒期的患兒有3 例（4.7%），處于學齡前期的患兒有2 例（3.2%），處于學齡期及青春期的患兒有1 例（1.6%）。IMS 組中不同年齡段的患兒其感染病原體的情況相比，P ＞0.05。

2.5 兩組患兒臨床表現(xiàn)的對比

IM 組患兒中有92.4% 的患兒伴有發(fā)熱，87.8% 的患兒伴有頸部淋巴結腫大，65% 的患兒伴有咽峽炎，60.5% 的患兒伴有肝腫大，30.4% 的患兒伴有脾腫大，22.6% 的患兒伴有眼瞼水腫。IMS 組患兒中有90.5% 的患兒伴有發(fā)熱，82.3% 的患兒伴有頸部淋巴結腫大，69.6% 的患兒伴有咽峽炎，77.5% 的患兒伴有肝腫大，46% 的患兒伴有脾腫大，12.6% 的患兒伴有眼瞼水腫。兩組患兒中存在發(fā)熱和頸部淋巴結腫大者所占的比例大體相當，P ＞0.05。IMS 組患兒肝腫大的發(fā)生率高于IM 組患兒，P ＜0.05。

2.6 兩組患兒實驗室檢查結果的比較

兩組患兒異型淋巴細胞的水平、外周血白細胞的水平、淋巴細胞的水平和C 反應蛋白的水平相比，P ＞0.05。詳見表2。

表2 兩組患兒實驗室檢查結果的比較（± s）

表2 兩組患兒實驗室檢查結果的比較（± s）

IM 組 （n=66） IMS 組 （n=63） P 值異型淋巴細胞的水平（%） 55（83.3%）外周血白細胞的水平（10^9/L） 15.57±9.92 淋巴細胞的水平（%） 2.32±10.40 C 反應蛋白的水平（＞10mg/L） 2.96±0.82 52（82.5%） 0.751 15.85±7.43 0.198 3.83±14.42 0.261 2.97±0.78 0.315

2.7 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

IM 組患兒中有 29 例（43.9%）患兒合并肺部感染， 8例（12.1%）患兒合并粒細胞減少，6 例（9.1%）患兒合并血小板減少， 21 例（31.8%）患兒合并貧血，24（36.3%）例患兒合并肝功能障礙。IMS 組患兒中有 29 例（46%）患兒合并肺部感染，11 例（17.5%）患兒合并粒細胞減少，3例（4.8%）患兒合并血小板減少，11 例（17.5%）患兒合并貧血，22（34.9%）例患兒合并肝功能障礙。兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生率相比，P ＞0.05。

2.8 兩組患兒病程的比較

兩組患兒的病程相比，P ＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患兒病程的比較 （ 天，± s）

表3 兩組患兒病程的比較 （ 天，± s）

病程IM 組 （n=66） 9.02±7.50 IMS 組（n=63） 8.25±4.09 U 值 -0.064 P 值 0.949

2.9 兩組患兒的預后

兩組患兒中的大部分患兒預后良好。

3 討論

國內外資料調查結果顯示，在0 ～14 歲的兒童中，男性兒童感染EBV 病毒的幾率高于女性兒童，但二者相比差異并無統(tǒng)計學意義。Flanvell[6]等的調查發(fā)現(xiàn)，在沙特阿拉伯的兒童和青年人中，男性感染EBV 病毒的幾率高于女性。我國的一項調查發(fā)現(xiàn)，我國胎兒臍帶血EB-VCA-IgG 的陽性率為100%。這說明，我國成年女性感染EBV 病毒的幾率可能為100%。黃文祥[7]等的研究結果認為，人類感染EBV 病毒的幾率與性別無關。本次研究的結果顯示，IM 組患兒中男、女的比例為 1.87:1，IMS 組患兒中男、女的比例為1.74:1。這說明在0 ～14 歲的兒童中，男性兒童EBV 病毒的感染率于女性兒童。但此研究結果不能證實兒童EBV病毒的感染率與其性別有關。

Douglas[8]等的研究結果顯示，英國的IM 患者和IMS患者發(fā)病的高峰期為每年的3 月左右。Levine[9]等的研究結果顯示，以色列的IM 患者和IMS 患者發(fā)病的高峰期為每年的夏季末。劉立飛[10]等的研究結果顯示，我國1 ～3 歲的IM 患兒發(fā)病的高峰期為秋季。本次研究的結果顯示，1 ～3 歲的IM 患兒發(fā)病的高峰期為夏季。導致本次研究結果與上述研究結果不同的主要原因為研究對象所處的地域不同。

本此研究的結果顯示，IM 組患兒主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部淋巴結腫大和咽部發(fā)炎，IMS 組患兒主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頸部淋巴結腫大和肝腫大。其中，IMS 組患兒肝腫大的發(fā)生率明顯高于IM 組患兒。導致這種情況的原因為：IMS 主要是由于患兒感染了CMV 病毒和MP 病毒引起的。其中CMV 病毒可累及人體的心臟、肝臟、肺等多個器官，其中最重要的靶器官就是肝臟。而MP 病毒在進入人體后，可刺激人體產生有毒的代謝產物。這些有毒的代謝產物在經肝臟代謝時會損害肝功能。

在本次研究中，IM 組患兒中有54.5% 的患兒存在單純的EBV 病毒感染，39.3% 的患兒存在EBV 病毒合并MP 病毒感染。這與夏憶[11]等的研究結果相似。在臨床上，發(fā)生MP 病毒感染的患者一般會出現(xiàn)咳嗽等呼吸道感染癥狀。但此病患者在合并EBV 感染后，易出現(xiàn)肺部感染等累及下呼吸道的并發(fā)癥。因此，臨床醫(yī)生應對EBV 病毒合并MP 病毒感染的IM 患者加以注意。在本次研究中，IMS 患兒中有60.3% 的患兒感染的病原體不明。導致這種情況的原因為可引起IMS 的病原體有很多，除了常見的MP 病毒和CMV病毒外，還包括肺炎支原體、腺病毒、風疹病毒、人類免疫缺陷病毒等。但本次研究的條件有限，無法對患者進行全面的病原體檢測。

本次研究的結果顯示，IM 患兒和IMS 患兒均可出現(xiàn)異型淋巴細胞水平增高的情況。異型淋巴細胞主要由 CD8+細胞、T 淋巴細胞和 B 淋巴細胞組成。研究發(fā)現(xiàn)，IM 和IMS患者在發(fā)病三天后，其外周血中就可出現(xiàn)異型淋巴細胞，其數量可達到10% 以上（高峰時可達到50% ～60%）。另有研究發(fā)現(xiàn)，IM 患者在發(fā)病的早期，約90%的患者其外周血中的異型淋巴細胞水平會高于10%。因此，檢測IM 患者外周血中異型淋巴細胞的水平對輔助診斷此病具有一定的意義[12]。在本次研究中，IM 患兒和IMS 患兒均出現(xiàn)了外周血白細胞水平、淋巴細胞水平和C 反應蛋白水平升高的情況。這說明IM 和IMS 均會引起較為嚴重的感染。

王華[13]等的調查結果顯示，IM 和IMS 患者主要的并發(fā)癥為肺部感染和心肌受損。本次研究的結果顯示，IM 患兒和IMS 患兒都存在肺部感染的并發(fā)癥，發(fā)病率分別為43.9% 和46%。這說明，肺部感染是IM 和IMS 患者主要的并發(fā)癥。IM 和IMS 患者之所以容易合并肺部感染，主要是因為EBV 病毒、MP 病毒和CMV 病毒都可經呼吸道進入人體，并會首先感染肺部。本次研究的結果還顯示，IM 患兒和IMS 患兒都出現(xiàn)了肝功能障礙的并發(fā)癥。這是因為EBV病毒在進入人體后，可通過分類復制激活免疫細胞的功能，進而使人全身的淋巴細胞處于異常增生的狀態(tài)。而異常增生的淋巴細胞會浸潤肝小葉和肝中央靜脈，引起肝功能受損。此外，MP 病毒和CMV 病毒在進入人體后，會將肝臟作為重要的靶器官，從而可引起轉氨酶升高、肝脾腫大等癥狀，嚴重時可引起肝功能衰竭。因此，臨床醫(yī)生要密切注意IM 和IMS 患者肝功能的變化情況[14]。

在本次研究中，大部分的IM 患兒和IMS 患兒在經過10 ～14 天的抗病毒、退熱、保護肝臟等對癥治療后，其臨床癥狀都基本消失，其各項實驗室檢查結果也都恢復正常。這說明，多數IM 和IMS 患兒預后良好。

4 結論

1）IM 和IMS 在男性兒童中的發(fā)病率較高。這兩種疾病患兒發(fā)病的高峰年齡均為1 ～3 歲。2）IM 患兒和IMS患兒的主要癥狀均為發(fā)熱和頸部淋巴結腫大。但與IM 患兒相比，IMS 患兒出現(xiàn)肝腫大的幾率更高。3）IM 患兒和IMS患兒均會出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官受累的情況，大部分患兒預后良好。