皮膚鏡和皮膚組織病理技術(shù)在皮膚病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

王 寧，楊鵬舉，拓惠惠，楊雅杰，孫 妍，鄭 焱

隨著時(shí)代的發(fā)展和進(jìn)步，學(xué)科也在進(jìn)步，對(duì)人才的創(chuàng)新思維的要求也在逐步提高。傳統(tǒng)的教學(xué)模式已滿(mǎn)足不了這種要求，皮膚病學(xué)這門(mén)學(xué)科作為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的一個(gè)分支，是本科生臨床學(xué)習(xí)階段必修的一門(mén)課程。如何在皮膚病學(xué)的教學(xué)過(guò)程中通過(guò)臨床教學(xué)提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)了解并認(rèn)識(shí)皮膚病學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，將書(shū)本知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提高臨床思維能力和創(chuàng)新思維能力，一直是本科教學(xué)過(guò)程中面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。皮膚鏡技術(shù)和皮膚病理閱片技術(shù)作為皮膚病診斷過(guò)程中不可或缺的一部分，已在皮膚科臨床診斷中廣泛應(yīng)用，筆者將皮膚鏡技術(shù)和皮膚病理閱片技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于本科生的臨床教學(xué)工作中，發(fā)現(xiàn)其在臨床教學(xué)中發(fā)揮了一定作用，應(yīng)用體會(huì)匯報(bào)如下。

1 皮膚鏡技術(shù)和皮膚病理閱片技術(shù)在皮膚科中的應(yīng)用

皮膚鏡又稱(chēng)為“皮膚科醫(yī)生的聽(tīng)診器”，是近年來(lái)皮膚病診斷發(fā)展較為迅速的一個(gè)領(lǐng)域，其通過(guò)對(duì)皮損組織進(jìn)行在體、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察的顯微圖像分析技術(shù)，可讓皮膚科醫(yī)生觀察到皮膚表面及以下微細(xì)結(jié)構(gòu)和色素結(jié)構(gòu)等肉眼不易觀察到的形態(tài)學(xué)特征[2]。皮膚鏡的工作原理為借助油脂等浸潤(rùn)液增加皮膚的透光性，并減少皮膚的反射光，然后用玻片將皮膚壓平并給予正確角度的光線照射，最后借助特定的放大設(shè)備，可以觀察到肉眼看不到的表皮下方結(jié)構(gòu)[3]。雖然皮膚鏡最初主要用于觀察惡性黑素瘤以及其他色素性皮膚病，但目前已在血管性疾病、紅斑鱗屑性疾病、甲病及毛發(fā)疾病以及皮膚良、惡性腫瘤等疾病中進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估、輔助診斷和鑒別診斷，且已被皮膚科醫(yī)生認(rèn)識(shí)和接受[3]。

皮膚組織病理檢查雖然屬于有創(chuàng)性檢查，但一般出血較少，且創(chuàng)傷也小。對(duì)于皮膚腫瘤（如惡性黑素瘤、皮膚鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等）、有一定特征的炎性疾?。ㄈ绫馄教μ\、皮膚結(jié)核、麻風(fēng)、深部真菌病等）、非特異性炎性疾病及經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作、診斷不明的皮膚病，皮膚組織病理檢查對(duì)于明確診斷該病至關(guān)重要。該技術(shù)不僅可以協(xié)助皮膚科醫(yī)生對(duì)疾病做出正確診斷，而且對(duì)幫助醫(yī)生了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及對(duì)治療方式的選擇均有很大的幫助[4]，是皮膚科醫(yī)師日常診斷疾病和研究工作中極其重要的一部分，也是皮膚病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2 皮膚鏡技術(shù)和皮膚病理在本科生臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

2.1 有助于學(xué)生理解和掌握皮損的特征性結(jié)構(gòu)

皮膚病病種繁多，且其臨床表現(xiàn)多種多樣，同一疾病可有多種不同的臨床表現(xiàn)形式，不同疾病也可出現(xiàn)相同的皮損表現(xiàn)。要正確診斷皮膚病，不僅要熟悉掌握各種疾病的皮損形態(tài)和分布規(guī)律，更要學(xué)會(huì)用辯證的思維判斷皮膚病屬于哪種類(lèi)型。所以，讓學(xué)生能夠?qū)⒏鞣N皮膚病的不同之處和相同之處進(jìn)行識(shí)別和鑒別，就需要帶教老師對(duì)相關(guān)疾病的講解能讓學(xué)生更直觀的認(rèn)識(shí)到各種疾病的特征，從而產(chǎn)生更形象的認(rèn)識(shí)和記憶，使得理論知識(shí)和臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)。

圖1 脂溢性角化病的臨床、皮膚鏡以及組織病理表現(xiàn)

皮膚鏡和皮膚病理可以較好的呈現(xiàn)皮損的特征性結(jié)構(gòu)，并且在微觀角度讓學(xué)生們更加形象的了解和掌握皮損的特征性結(jié)構(gòu)。如在講述脂溢性角化病的時(shí)候，先引導(dǎo)學(xué)生識(shí)別該病的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為褐色或黑褐色黏著性角化性斑塊（圖1a）；皮膚鏡下可見(jiàn)粉刺樣開(kāi)口、粟粒樣囊腫、溝脊結(jié)構(gòu)以及少見(jiàn)的發(fā)夾樣血管[5]（圖1b）；組織病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，棘層肥厚，表皮突下延，可見(jiàn)真性或假性角囊腫，這種表現(xiàn)剛好對(duì)應(yīng)皮膚鏡的粉刺樣開(kāi)口和粟粒樣囊腫（圖1c）。傳染性軟疣臨床典型皮損為臍窩狀丘疹（圖2a），刮疣實(shí)驗(yàn)可刮出軟疣小體；皮膚鏡表現(xiàn)中央可見(jiàn)軟疣小體，周?chē)@皇冠狀血管[6]（圖2b）；組織病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，表皮增生，呈梨狀伸入表皮，增生的表皮內(nèi)可見(jiàn)較多的軟疣小體（圖2c）。臨床表現(xiàn)結(jié)合皮膚鏡圖片及組織病理圖片可讓學(xué)生更加形象的理解和記憶皮損的特征性結(jié)構(gòu)。

2.2 有助于學(xué)生區(qū)別相似皮損的細(xì)微差別

皮膚病學(xué)是一門(mén)以形態(tài)學(xué)為主、實(shí)踐性極強(qiáng)的臨床應(yīng)用學(xué)科，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)很難在短時(shí)間內(nèi)分清楚各個(gè)皮損的主要特征。皮膚鏡和組織病理通過(guò)其特殊的工作原理可作為肉眼觀察的延伸和放大，將有助于學(xué)生區(qū)別相似皮損的細(xì)微差別。在臨床教學(xué)中講述蕁麻疹和蕁麻疹性血管炎時(shí)，先讓學(xué)生仔細(xì)觀察兩種疾病的臨床表現(xiàn)，均表現(xiàn)為紅斑、風(fēng)團(tuán)，單純觀察皮損時(shí)表現(xiàn)幾乎相同，但皮膚鏡下蕁麻疹表現(xiàn)為線狀血管模式，與血管擴(kuò)張相關(guān)；而蕁麻疹性血管炎表現(xiàn)為紫癜樣點(diǎn)狀或球狀血管，與血管損傷和紅細(xì)胞外溢相關(guān)[5]。另外，蕁麻疹組織病理表現(xiàn)為表皮一般無(wú)明顯異常，真皮膠原間隙增寬，血管周?chē)梢?jiàn)少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；而蕁麻疹性血管炎組織病理表現(xiàn)為表皮一般正常，真皮組織可見(jiàn)水腫，真皮全層可見(jiàn)白細(xì)胞碎裂性血管炎改變，以淺層血管為主。將兩種疾病的皮膚鏡表現(xiàn)和組織病理表現(xiàn)講述清楚后，再引導(dǎo)學(xué)生觀察兩種皮損的不同之處，可幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握相似皮損間的細(xì)微差別。

2.3 有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力

在皮膚病學(xué)的臨床教學(xué)中，單純用文字講解的教學(xué)模式會(huì)讓學(xué)生感覺(jué)乏味，并且在這種學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)生很難取得一個(gè)好的成績(jī)，很難較好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，還有可能使得學(xué)生對(duì)這門(mén)課程產(chǎn)生厭倦，這將導(dǎo)致學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)習(xí)皮膚病學(xué)很困難，并且將大大降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，很不利于學(xué)生的全面發(fā)展，并且忽視了皮膚鏡和皮膚病理在皮膚病診斷中的重要性。筆者在臨床教學(xué)過(guò)程中，先引導(dǎo)學(xué)生自己觀察臨床兩種或多種皮膚病皮損的相似和不同之處，然后再引入皮膚鏡和組織病理圖片講述不同疾病的皮損特征，這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，將學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)獲取知識(shí)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中最大限度的調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性思維能力，不僅提高了學(xué)生主動(dòng)思考的能力，而且培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。另外，在教學(xué)中引入圖片，相較于乏味的文字語(yǔ)言，更能讓學(xué)生接受和理解。

3 總結(jié)

對(duì)167 名本科生進(jìn)行教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)（表1），將書(shū)本理論知識(shí)和皮膚鏡圖片以及組織病理圖片相結(jié)合的教學(xué)模式不僅彌補(bǔ)了皮膚科教學(xué)中理論教學(xué)與皮膚鏡和組織病理教學(xué)脫節(jié)的現(xiàn)象，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)能動(dòng)性和創(chuàng)新型，而且能夠提高學(xué)生的診療水平，拓寬其診療思路，培養(yǎng)學(xué)生較好的臨床思維能力，為以后的臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。