反射式共聚焦顯微鏡在兒童毛發(fā)上皮瘤的診斷價(jià)值

張圓圓， 蔣艷玲， 文 容， 湯建萍， 周 斌

圖1 毛發(fā)上皮瘤患兒面部皮損

毛發(fā)上皮瘤最早由Brooke 于1892 年提出[1]，又稱多發(fā)性良性囊性上皮瘤、囊性腺樣上皮瘤等，是一種來源于毛囊的多功能基底細(xì)胞，并向毛發(fā)結(jié)構(gòu)分化的良性皮膚附屬腫瘤。臨床上分為多發(fā)型、單發(fā)型，其發(fā)病率較低，臨床罕見，多無自覺癥狀，少數(shù)伴有輕度的癢感。好發(fā)于面部，特別是鼻唇溝、面頰、前額，偶見于頭皮、頸部和軀干部。毛發(fā)上皮瘤皮損表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)半球狀白色、膚色的丘疹或結(jié)節(jié)（圖1），質(zhì)地較硬[2]。由于該疾病并不常見，臨床上很容易誤診、漏診。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）檢查是利用激光共聚焦成像原理，在計(jì)算機(jī)的輔助下采集皮膚淺層組織顯微圖像的新興技術(shù)，具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)等特點(diǎn)，越來越多的應(yīng)用于皮膚科領(lǐng)域，為臨床提供一定的輔助參考價(jià)值[3,4]。目前毛發(fā)上皮瘤的RCM鏡下表現(xiàn)，國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，特別是兒童毛發(fā)上皮瘤的RCM 鏡下特征少見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以擬診為毛發(fā)上皮瘤患兒為研究對(duì)象，行RCM 掃描成像和組織病理學(xué)檢查，總結(jié)毛發(fā)上皮瘤患兒在RCM 鏡下的圖像特征，研究RCM 對(duì)毛發(fā)上皮瘤的診斷價(jià)值，以期望為毛發(fā)上皮瘤的臨床診斷提供無創(chuàng)、快速的輔助檢查手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017 年9 月—2019 年12 月就診于湖南省兒童醫(yī)院皮膚科門診、擬診斷為毛發(fā)上皮瘤的15 例患兒，其中女11 例，男4 例，年齡3 ～14 歲，病程6 個(gè)月～6年。15 例患兒均行RCM 掃描及組織病理學(xué)檢查。

1.2 方法

患兒取平臥位，RCM 儀器（vivascope 3000，美國）以蒸餾水（粘合環(huán)與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與粘合環(huán)間）為遞質(zhì)，調(diào)整探頭至最佳成像位置，掃描區(qū)域?yàn)?00 μm×500 μm，掃描深度為表皮層及真皮層，對(duì)皮損進(jìn)行掃描取像。對(duì)行RCM 檢查的同一皮損行組織病理學(xué)切片檢查。

圖2 毛發(fā)上皮瘤患兒皮損組織病理（HE染色 ×100）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察組織病理特征和RCM 表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

15 例疑診患兒，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)13 例患兒為毛發(fā)上皮瘤，1 例為傳染性軟疣，1 例為汗管瘤。確診的13 例毛發(fā)上皮瘤患兒中，男3 例（23.1%），女10 例（76.9%），男女之比為3:10。其中單發(fā)性患者1 例（7.7%），多發(fā)性患者12 例（92.3%）。

2.2 組織病理改變

13 例確診患兒皮損均有典型的組織病理表現(xiàn)（圖2）：表皮大致正常，真皮淺層可見大小不一的瘤體團(tuán)塊，中央由大小、形態(tài)基本一致的基底樣細(xì)胞組成，胞核橢圓形，染色質(zhì)分布均勻且細(xì)，瘤體團(tuán)外周可見增生的纖維包繞。部分可見不等數(shù)量的角囊腫，周邊可見成同心圓狀排列的梭形角質(zhì)形成細(xì)胞。組織病理檢查符合毛發(fā)上皮瘤改變。

2.3 RCM 鏡下表現(xiàn)

13 例毛發(fā)上皮瘤患兒皮損RCM 鏡下可見表皮大致正常，真皮淺層可見不等量邊界清楚的瘤體團(tuán)塊，大小不一，瘤體中央可見大小、形態(tài)相似的低折光蛙卵狀細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)（對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)中基底樣細(xì)胞），瘤體周圍可見大量高折光狀纖維結(jié)構(gòu)（對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)中分隔瘤體團(tuán)的纖維組織）。其中3 例除上述表現(xiàn)外，局部見圓形高折光物質(zhì)（對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)中角囊腫），外周環(huán)繞明暗相間結(jié)構(gòu)（對(duì)應(yīng)呈環(huán)形排列的梭形角質(zhì)形成細(xì)胞）（圖3）。 15 例疑診患兒中1 例確診為汗管瘤，皮損RCM 鏡下顯示表皮大致正常，真皮層內(nèi)一界限清楚的圓形高折光區(qū)域，未見高折光瘤體結(jié)構(gòu)及低折光蛙卵狀細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)（圖4）；另1 例確診為傳染性軟疣患兒，皮損RCM 鏡下顯示表皮增生，向下伸入形成一囊腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含較多中高折光的較大細(xì)胞形態(tài)的軟疣小體，未見高折光瘤體團(tuán)塊及低折光蛙卵狀細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)（圖5）。

圖3 毛發(fā)上皮瘤患兒皮損RCM鏡下所見（ 0.5 mm ×0.5 mm）

圖4 汗管瘤患兒皮損RCM鏡下所見

3 討論

圖5 傳染性軟疣患兒皮損RCM鏡下所見

毛發(fā)上皮瘤臨床上分為多發(fā)性和單發(fā)性，本文13例確診患兒中1 例為單發(fā)，12 例為多發(fā)，多發(fā)中有2例分屬1 個(gè)家系，其為1 對(duì)姐妹同患。多發(fā)性毛發(fā)上皮瘤常伴有家族史，好發(fā)于年輕女性，本例中男女患病比率為3:10，與既往好發(fā)于女性的報(bào)道相符合。研究發(fā)現(xiàn)該病為染色體顯性遺傳病，當(dāng)男性擁有該基因時(shí)，基因表達(dá)和外顯率均明顯減弱，故該病常見于女性[5]。單發(fā)性多見于年齡較大的成年人，男女無明顯差異，不伴家族史，其病因可能是9q22.3 染色體片段缺失所致[6]。該疾病80%以上皮損出現(xiàn)在面部，常見于鼻唇溝、前額、眼瞼等，可呈正常膚色，質(zhì)硬，也可表現(xiàn)為透明感。周邊見毛細(xì)血管擴(kuò)張，無自覺癥狀，一般不能自行消退，嚴(yán)重影響美觀，給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)。因本病并不常見，加之病患搔抓等刺激時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)出血、結(jié)痂等繼發(fā)性病變，在臨床上易造成漏診、誤診。常見的誤診為扁平疣、傳染性軟疣、汗管瘤、脂肪瘤等，往往需要組織病理學(xué)明確診斷。本病的組織病理學(xué)上有典型的形態(tài)特征，鏡下可見有基底樣細(xì)胞增生形成的瘤團(tuán)，瘤團(tuán)周邊細(xì)胞呈柵狀排列，與基底細(xì)胞癌相似，但向毛囊分化，有角質(zhì)囊腫形成，瘤團(tuán)周圍有纖維間隔。部分皮損可見角囊腫，周邊可見成同心圓狀排列的梭形角質(zhì)形成細(xì)胞[7]。雖然診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為組織病理學(xué)，因其為有創(chuàng)檢查，而皮損多發(fā)于顏面部，患兒家長(zhǎng)難以接受。RCM 是基于不同物質(zhì)折光率差異進(jìn)行成像，與組織病理學(xué)具有較好的一致性，已在皮膚的正常組織結(jié)構(gòu)、色素異常性皮膚病、惡性腫瘤及紅斑鱗屑性疾病等方面進(jìn)行了研究探索，國內(nèi)外學(xué)者也充分肯定了其臨床應(yīng)用價(jià)值[3-6]。本文的研究結(jié)果也驗(yàn)證了RCM 檢查與組織病理有較好的對(duì)應(yīng)，可以顯示毛發(fā)上皮瘤的特征性組織病理改變：表皮大致正常，真皮淺層可見邊界清楚的瘤體團(tuán)塊，大小不一，瘤體中央可見大量大小、形態(tài)相似的低折光蛙卵狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)，瘤體周圍可見大量高折光纖維結(jié)構(gòu)，局部見圓形高折光物質(zhì)，外周環(huán)繞明暗相間結(jié)構(gòu)。筆者推測(cè)RCM 真皮層平掃面所見的蛙卵樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)應(yīng)該就是基底樣細(xì)胞；高折光纖維結(jié)構(gòu)就是瘤體團(tuán)中增生的纖維組織；因角質(zhì)樣物質(zhì)在RCM 鏡下表現(xiàn)為折光率增加，故圓形高折光物質(zhì)筆者猜測(cè)應(yīng)該對(duì)應(yīng)的是角囊腫，而高折光物質(zhì)周圍形成的明暗相間環(huán)繞結(jié)構(gòu)與梭形角質(zhì)形成細(xì)胞有關(guān)，“明”的部分對(duì)應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)形成的環(huán)，“暗”的部分對(duì)應(yīng)細(xì)胞核，因?yàn)樵赗CM 下，細(xì)胞質(zhì)應(yīng)該是高折光度，細(xì)胞核相對(duì)低折光。而扁平疣、傳染性軟疣、汗管瘤等相鑒別的疾病在RCM鏡下也有特征性表現(xiàn)，這在相關(guān)文獻(xiàn)中已有報(bào)道[8-10]，均與毛發(fā)上皮瘤不盡相同。扁平疣的RCM 影像可見棘層呈類似洋蔥樣的同心圓樣結(jié)構(gòu)[8]。傳染性軟疣RCM 影像可見火山口樣開口，表皮向下形成囊腔，其內(nèi)可見表現(xiàn)為較多中高折光的較大細(xì)胞形態(tài)的軟疣小體[9]，與本文中疑診患者經(jīng)組織病理檢查證實(shí)為傳染性軟疣的RCM 鏡下所見相符合。鄭新瑤等[10]對(duì)汗管瘤RCM 影像進(jìn)行了報(bào)道，鏡下可見表皮大致正常，真皮層見圓形高折光團(tuán)塊，折光度相對(duì)均勻，與本文亦相符合。雖然汗管瘤RCM 影像因?yàn)槟仪粌?nèi)的嗜酸性膠樣物質(zhì)也會(huì)出現(xiàn)圓形高折光團(tuán)塊現(xiàn)象，但是并不能見到低折光蛙卵樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)和纖維增生結(jié)構(gòu)，可供鑒別。

通過對(duì)兒童毛發(fā)上皮瘤RCM 鏡下特點(diǎn)的初步探索，筆者認(rèn)為RCM 可以對(duì)病變皮損掃描到特征性改變，且與組織病理學(xué)具有較好的一致性，也能對(duì)其他疾病進(jìn)行有效鑒別，可作為毛發(fā)上皮瘤的一種無創(chuàng)、快速的輔助檢測(cè)方法。由于本研究樣本量較少，需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步獲得利用RCM 診斷兒童毛發(fā)上皮瘤的敏感性和特異性數(shù)據(jù)，從而建立RCM 掃描兒童毛發(fā)上皮瘤的標(biāo)準(zhǔn)。