基于加速康復(fù)外科理念的回授法結(jié)合情景式健康宣教在達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

王明雪，周海清，江嬋玉，謝 靖，馬若云，褚秀美

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均居全球首位且以每年5%的速度遞增[1]，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。肺葉切除術(shù)是肺癌最常用的早期治療方式，通過達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)(以下稱機(jī)器人手術(shù))行肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)胸腔鏡具有快速靈巧、精準(zhǔn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，是體現(xiàn)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的有效手段[2-3]。ERAS理念是指在圍術(shù)期采用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)優(yōu)化的綜合護(hù)理措施促進(jìn)病人快速康復(fù)，其在圍術(shù)期的應(yīng)用已拓展至全球多個(gè)領(lǐng)域[4-5]。既往研究證實(shí)機(jī)器人手術(shù)切口小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)輔以系統(tǒng)化健康宣教，能夠有效增加肺癌病人對(duì)術(shù)后ERAS康復(fù)方案的依從性[6]，從而改善病人肺功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。然而研究表明術(shù)后接受健康宣教的病人中，信息接收正確率不足50%，嚴(yán)重妨礙護(hù)理宣教的實(shí)施效果[8]?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育后，讓病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示學(xué)到的健康信息，通過這種方法可以評(píng)估病人對(duì)醫(yī)療信息理解程度，有利于肺癌病人掌握術(shù)后腹式呼吸、有效咳嗽等多種肺康復(fù)鍛煉方法[9-10]?；厥诜ńY(jié)合情景式健康宣教，利于病人更簡(jiǎn)便直觀地學(xué)習(xí)和掌握宣教內(nèi)容[11]。本研究將回授法結(jié)合情景式健康宣教應(yīng)用于達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后健康指導(dǎo)中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法選取2019年5月—2019年8月在某三級(jí)甲等醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除術(shù)的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸外科收治擬行達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除術(shù)的病人；②具有良好的溝通能力；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他嚴(yán)重疾??；③不能正常交流配合的病人。2019年5月—2019年6月收治的30例病人為對(duì)照組，其中男21例，女9例；年齡(59.46±7.65)歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中、高中11例，?？萍耙陨?例。2019年7月—2019年8月收治的30例病人為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡(62.48±8.17)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中、高中10例，專科及以上2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 采用基于ERAS理念的回授法結(jié)合情景式健康宣教。

1.2.1.1 成立健康宣教小組 成立健康宣教小組，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員包括3名主管護(hù)師、5名護(hù)師、1名研究生，請(qǐng)2名主治醫(yī)師擔(dān)任健康宣教顧問。對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行回授法及情景式健康宣教統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保宣教質(zhì)量。由護(hù)師進(jìn)行肺癌病人健康宣教手冊(cè)及康復(fù)訓(xùn)練視頻的制作，主管護(hù)師負(fù)責(zé)健康宣教落實(shí)的準(zhǔn)確性及記錄，將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總反饋，在周會(huì)上共同討論整改。

1.2.1.2 制作宣教手冊(cè)及視頻實(shí)行情景式宣教 健康宣教小組成員在參考肺癌的護(hù)理等相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]的基礎(chǔ)上，基于ERAS理念制作肺癌病人健康宣教手冊(cè)和術(shù)后康復(fù)鍛煉視頻，相關(guān)內(nèi)容經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生共同審核通過。宣教手冊(cè)內(nèi)容包括機(jī)器人手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，如手術(shù)的方法和原理、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適以及機(jī)器人手術(shù)近年來的應(yīng)用和優(yōu)點(diǎn)；并介紹促進(jìn)快速康復(fù)的護(hù)理措施及重要性，如氣道管理、管路護(hù)理、疼痛管理、血栓預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)供給、切口護(hù)理等知識(shí)[15]?？祻?fù)訓(xùn)練視頻由小組成員負(fù)責(zé)演示和錄制，每節(jié)屏幕下方標(biāo)注文字，內(nèi)容如下。①深呼吸：雙手置于胸口，經(jīng)鼻吸氣后感受到胸部擴(kuò)張為準(zhǔn)；屏氣1～2 s后緩慢縮唇呈口哨狀呼氣；每次3～5組。②腹式呼吸：取平臥位放松頸肩及雙臂，膝下墊一軟枕；一手置于胸前一手置于腹部，吸氣胸部不動(dòng)腹部鼓起，屏住呼吸1～2 s，呼氣壓縮腹部使之凹陷；每次3～5組。③有效咳嗽：雙手按住手術(shù)切口減輕疼痛，深吸氣后屏氣，腹部用力爆發(fā)性咳嗽排出痰液。④呼吸功能訓(xùn)練器使用：垂直向上持呼吸訓(xùn)練器，嘴唇含住咬嘴處，平衡緩慢吸氣使白色浮盤升起至目標(biāo)值，黃色浮標(biāo)介于好與最好之間，屏住呼吸2～3 s后緩慢吐氣；每次6～10組，24 h 1次。⑤叩背咳痰方法：一般選用右手進(jìn)行背部叩擊，拇指緊貼食指第一指關(guān)節(jié)，四指并攏似握雞蛋樣，叩擊時(shí)有空空的叩擊聲；叩擊方向?yàn)楸巢繌姆蜗氯~向上，從外部向內(nèi)。⑥主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)：包括屈伸運(yùn)動(dòng)和繞環(huán)動(dòng)作：取平臥位腳尖緩緩勾起至最大限度時(shí)保持10 s，然后腳尖下壓至最大限度保持10 s，然后放松；以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360°最大幅度繞環(huán)。

情景式健康宣教方法：首先由護(hù)士根據(jù)健康宣教手冊(cè)內(nèi)容制成演示文稿(PPT)進(jìn)行理論授課，以通俗的語(yǔ)言和豐富的圖片進(jìn)行解釋，便于病人理解；操作性內(nèi)容以病人真實(shí)體驗(yàn)為主，如心電監(jiān)護(hù)、抗血栓彈力襪、抗血栓泵、振動(dòng)排痰機(jī)等；有創(chuàng)操作以模具模擬為主，如胸腔引流管、尿管等真實(shí)管道在病人身上模擬放置，教會(huì)病人如何保持管道通暢、防脫管、防感染；對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法采用視頻示教，讓病人學(xué)會(huì)并跟著視頻做一遍；對(duì)有不良情緒的病人，請(qǐng)術(shù)后康復(fù)期的病人與他們交流，現(xiàn)身說法解除顧慮。

1.2.1.3 回授法的實(shí)施 進(jìn)行情景式健康宣教后實(shí)施回授法評(píng)估病人的接受程度，具體分為3個(gè)步驟。①評(píng)估病人是否理解：請(qǐng)病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述宣教內(nèi)容，以評(píng)估其理解和掌握程度。為減少記憶因素影響，每講解1～2個(gè)知識(shí)點(diǎn)后可以柔和的語(yǔ)調(diào)詢問病人“為確保我剛才講清楚了，您能否用自己的話說一下”“請(qǐng)您演示一下剛才的鍛煉方法好嗎”。②聚焦病人未理解的部分：當(dāng)病人回答正確時(shí)應(yīng)及時(shí)給予鼓勵(lì)；病人回答出現(xiàn)偏差時(shí)應(yīng)及時(shí)給予澄清與糾正“可能我沒有講清楚，應(yīng)該是……”若病人仍不理解，可借助圖片、道具、多媒體等工具進(jìn)行解釋，確保病人完全理解所講授的宣教內(nèi)容。③再次評(píng)估：由護(hù)士進(jìn)行開放式的提問，再次評(píng)估病人掌握程度，如：“您還有其他疑問嗎？”“您還有其他想了解的知識(shí)嗎？”

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)健康教育，病人入院后責(zé)任護(hù)士發(fā)放健康宣教小冊(cè)子并進(jìn)行口頭宣教相關(guān)知識(shí)，健康宣教的內(nèi)容與觀察組一致，包括手術(shù)方式相關(guān)知識(shí)以及快速康復(fù)相關(guān)護(hù)理措施。術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容由護(hù)士親自演示，指導(dǎo)并督促病人勤加練習(xí)。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、帶管時(shí)間和住院時(shí)間：隨訪并統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肺不張、肺部感染、深靜脈血栓、胃腸動(dòng)力不足和管路異常(堵塞、脫出或漏氣)等并發(fā)癥發(fā)生情況以及胸腔引流管帶管時(shí)間和住院時(shí)間。②病人自我管理效能：癌癥病人自我管理效能感量表(Stratedies Used by People to Promote Health,SUPPH)：由美國(guó)Lev等[16]研制，用于測(cè)評(píng)癌癥病人自我管理疾病的能力，包括正性態(tài)度、自我減壓、自我決策3 個(gè)維度。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.973，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.973、0.864、0.930[17]。分別于健康宣教前后各評(píng)1次。③病人焦慮程度和滿意度：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[18]，共20個(gè)條目，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，病人于術(shù)前宣教之前和術(shù)后24 h分別評(píng)分1次。滿意度調(diào)查于病人出院時(shí)常規(guī)填寫滿意度調(diào)查問卷，“非常滿意”和“滿意”均計(jì)為滿意，滿意條目數(shù)占總條目數(shù)百分比>90%定義為總體滿意。

2 結(jié)果

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況、帶管時(shí)間和住院時(shí)間比較

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理效能得分比較 單位：分

表3 兩組病人焦慮程度和滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠加速病人術(shù)后快速康復(fù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，帶管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因與觀察組病人術(shù)前給予情景式健康宣教相關(guān)。本研究在病人行機(jī)器人肺葉切除術(shù)前給予模擬置入胸腔閉式引流管，使病人更直觀地掌握管路護(hù)理要點(diǎn)，如保持管路通暢、防逆流感染、帶管鍛煉方法等，從而提高術(shù)后康復(fù)治療依從性；且術(shù)前情景式肺康復(fù)訓(xùn)練沒有手術(shù)切口和疼痛干擾，易于病人掌握康復(fù)鍛煉方法和技巧，實(shí)現(xiàn)加速肺康復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生。林郁清等[19]研究證實(shí)借助專業(yè)錄制的視頻進(jìn)行宣教，與對(duì)照組護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示指導(dǎo)比較，畫面更直觀形象且康復(fù)鍛煉動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，不易受護(hù)士個(gè)人因素的影響。情景式健康宣教方法的應(yīng)用，通過病人術(shù)前對(duì)操作性治療的真實(shí)模擬體驗(yàn)，減少其對(duì)手術(shù)的恐懼、加深對(duì)治療原理和方法的理解，為促進(jìn)機(jī)器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后快速康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)[20]。另外有研究顯示病人在健康宣教后40%～80%的信息被直接忘記或者有近50%的信息理解是錯(cuò)誤的，表明傳統(tǒng)的健康宣教是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式[8]。而回授法是通過雙向信息傳遞模式，在宣教后進(jìn)一步評(píng)估病人對(duì)信息的理解及掌握程度，通過適度的提問使病人用自己的語(yǔ)言或動(dòng)作反饋，以評(píng)價(jià)健康宣教效果[21]。本研究采用回授法結(jié)合情景式健康宣教模式，利于年齡較大、文化程度較低的肺癌病人理解機(jī)器人手術(shù)快速康復(fù)相關(guān)宣教內(nèi)容，在護(hù)士提問、病人反饋、護(hù)士澄清糾正等互動(dòng)中幫助病人更快地掌握健康知識(shí)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

3.2 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠提高病人自我管理水平 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人自我管理效能總分高于對(duì)照組(P<0.01)。既往研究證實(shí)，病人對(duì)自我行為能力的肯定可以幫助其建立較高的自信心和主觀能動(dòng)性[22]。情景式宣教使病人對(duì)術(shù)后的治療和護(hù)理措施了然于心，回授法加深病人對(duì)康復(fù)知識(shí)的理解程度，從而大大增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人正性態(tài)度高于對(duì)照組(P<0.01)。表明病人在把控全局的自信狀態(tài)下能夠以更加積極的態(tài)度去應(yīng)對(duì)疾病和治療所帶來的沮喪情緒。尤其機(jī)器人手術(shù)作為新型手術(shù)方式，病人對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的未知和恐懼增加了心理應(yīng)激反應(yīng)，這時(shí)的正性態(tài)度在病人治療和護(hù)理工作中尤其重要，有利于提高其康復(fù)訓(xùn)練的積極性；另一方面還能通過自己的積極態(tài)度去幫助其他病友建立信心度過疾病和痛苦，努力體驗(yàn)生活的樂趣[23]。同時(shí)觀察組病人自我減壓和自我決策得分提高(P<0.05)。表明較高的健康宣教水平能夠提高病人主觀能動(dòng)性，激發(fā)其樂觀心態(tài)和內(nèi)在的力量；同時(shí)在理解治療原理的基礎(chǔ)上接受治療，能夠提高病人治療依從性，并進(jìn)一步對(duì)自己的治療方案做出選擇[24]。既往研究顯示在肺癌病人微創(chuàng)手術(shù)后的ERAS計(jì)劃執(zhí)行中護(hù)士的作用尤其關(guān)鍵[25]，同本研究結(jié)果一致。通過綜合護(hù)理措施提高病人疾病的自我管理效能，能夠有效促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。

3.3 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠改善病人滿意度 焦慮情緒是影響病人術(shù)后心理活動(dòng)的主要因素，可能導(dǎo)致治療依從性降低甚至影響疾病轉(zhuǎn)歸，而肺癌病人焦慮主要來源于其對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂以及對(duì)機(jī)器人手術(shù)的未知心理[18]。通過情景式健康宣教能夠提前讓病人理解術(shù)后相關(guān)治療的方法及意義，并親身體驗(yàn)實(shí)際操作，便于掌握相關(guān)注意事項(xiàng)，建設(shè)心理預(yù)警，提高病人心理接受能力及配合程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后焦慮程度明顯減輕，同時(shí)病人對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度明顯升高(P<0.05)。表明回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠提高病人對(duì)康復(fù)治療的主動(dòng)性和積極性，而且有效增加護(hù)患間溝通交流，增強(qiáng)信任感，有利于緩解病人心理壓力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

將回授法結(jié)合情景式健康宣教應(yīng)用到達(dá)芬奇機(jī)器人肺葉切除術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)管理中，有助于提高病人對(duì)宣教知識(shí)的掌握，促進(jìn)病人積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善臨床結(jié)局。本研究宣教對(duì)象僅限于病人，建議在以后研究中關(guān)注家屬在癌癥病人管理中的作用。另外宣教內(nèi)容僅局限于術(shù)后康復(fù)，下一步將豐富回授法宣教內(nèi)容，推廣應(yīng)用于臨床。