中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染狀況及其危險因素的調(diào)查分析

王 艷

中重型顱腦外傷是臨床常見急危重癥，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，顱腦外傷發(fā)生率占全身外傷第2位，且其死亡率位居第1位，為16.7%～52.8%[1]。肺部感染是中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后常見并發(fā)癥，相關研究數(shù)據(jù)顯示，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)病率為19.9%～33.5%[2]，導致病人呼吸功能降低且易誘發(fā)全身性感染，對預后影響較大。本研究選擇2019年1月—2019年12月我院收治的130例中重型顱腦外傷手術(shù)病人為研究對象，統(tǒng)計術(shù)后肺部感染狀況，采用多因素Logistic回歸分析篩選并發(fā)肺部感染的危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年12月我院收治的130例中重型顱腦外傷手術(shù)病人為研究對象。納入標準：符合中重型顱腦外傷診斷標準，經(jīng)CT、核磁共振成像(MRI)檢查確診；格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～12分；確定行手術(shù)治療，且近半年無顱腦損傷史；簽署知情同意書。排除標準：伴有臟器功能障礙或心腦血管疾??；顱腦外傷前出現(xiàn)肺部感染或全身性感染；術(shù)后病情快速惡化或院內(nèi)死亡。本研究所選病人中男70例，女60例；<60歲54例，≥60歲76例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)：<25 kg/m267例，≥25 kg/m263例；吸煙史：否52例，是78例；合并糖尿?。悍?5例，是55例；合并肺部疾?。悍?2例，是48例；機械通氣時間：≤6 d 74例，>6 d 56例；氣管切開或插管：否62例，是68例；低蛋白血癥：否54例，是76例；使用H2受體拮抗劑：否69例，是 61例；GCS評分：≥5分80例，<5分50例；手術(shù)方式：急診46例，擇期84例；手術(shù)持續(xù)時間：<4 h 57例，≥4 h 73例；外傷類型：顱骨骨折43例，頭皮撕傷24例，其他63例；糖皮質(zhì)激素使用時間：<7 d 75例，≥7 d 55例。

1.2 研究方法 調(diào)查人員基于回顧分析法獲取病人臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾患、機械通氣時間、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評分、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、外傷類型、糖皮質(zhì)激素使用時間。

1.2.1 肺部感染診斷標準 研究參照醫(yī)院感染手冊中肺部感染診斷標準實施評價，所涉標準如下：行呼吸機輔助通氣，且時長≥48 h；胸部X線片顯示存在新的或進展性浸潤性病灶；存在發(fā)熱癥狀，體溫>38 ℃或與基礎體溫相比增加≥1 ℃；白細胞計數(shù)<4.0×109/L或>10×109/L；上呼吸道存在膿性分泌物或分泌量顯著增大；氣管引流物實驗室培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性[3]。

1.2.2 GCS評分 GCS評分包括睜眼反應、語言反應、肢體運動3個方面。①睜眼反應。1分：刺激下無反應；2分：刺激或痛楚下睜眼；3分：經(jīng)呼喚會睜眼；4分：可自然睜眼。②語言反應。1分：無任何反應；2分：能發(fā)聲；3分：能說出單字；4分：能實現(xiàn)應答，但存在答非所問情況；5分：能實現(xiàn)條理性說話。③肢體運動。1分：無任何反應；2分：疼痛刺激下可伸直肢體；3分：疼痛刺激下可彎曲肢體；4分：疼痛刺激下肢體可回縮；5分：刺激下能定位疼痛位置；6分：能根據(jù)指令完成動作。統(tǒng)計3個方面得分，據(jù)此劃分昏迷程度，如13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料比較采用χ2檢驗，并發(fā)肺部感染的危險因素采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染危險因素分析 參照肺部感染診斷標準實施評價，根據(jù)評價結(jié)果分為術(shù)后并發(fā)肺部感染組30例，術(shù)后未并發(fā)肺部感染組100例，兩組病人年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評分、機械通氣時間、手術(shù)持續(xù)時間、糖皮質(zhì)激素使用時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 自變量賦值 研究確定因變量為術(shù)后并發(fā)肺部感染，自變量為術(shù)后并發(fā)肺部感染相關因素，有年齡、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS評分、機械通氣時間、手術(shù)持續(xù)時間、糖皮質(zhì)激素使用時間，自變量賦值見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析 基于多因素Logistic回歸分析得到，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素有年齡≥60歲、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低白蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS<5分、糖皮質(zhì)激素使用時間≥7 d、機械通氣時間>6 d(P<0.05)，見表2。

表1 自變量賦值

表2 術(shù)后并發(fā)肺部感染危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

相關研究顯示，因顱腦外傷手術(shù)時間長、操作難度大，加之機體免疫力下降等原因，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后易并發(fā)肺部感染，且感染病原菌以革蘭陰性菌、革蘭陽性菌為主[5]。同時，嚴重肺部感染發(fā)生導致病人呼吸功能下降，且易誘發(fā)全身性感染，甚至危及生命安全。

3.1 中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后肺部感染現(xiàn)況 本研究經(jīng)臨床診斷、統(tǒng)計確定，中重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)肺部感染的病人共30例，發(fā)生率為23.08%。符永華等[6]研究顯示，重癥顱腦損傷病人肺部感染發(fā)病率為36.4%，相比本研究病人肺部感染發(fā)病率偏高，究其原因，該研究以重癥顱腦損傷病人為研究對象，且GCS<5分病人占45.93%，高于本研究的38.46%。中重型顱腦外傷病人手術(shù)時間偏長且手術(shù)難度高，加之多數(shù)病人需行氣管插管或機械通氣治療，隨機體免疫力下降，易并發(fā)肺部感染，導致臨床治療效果較差。

3.2 中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素復雜 基于多因素Logistic回歸分析顯示，中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素有年齡≥60歲、吸煙史、合并糖尿病、合并肺部疾病、氣管切開或插管、低蛋白血癥、使用H2受體拮抗劑、GCS<5分、糖皮質(zhì)激素使用時間≥7 d、機械通氣時間>6 d(P<0.05)。研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙史為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素；老年病人機體免疫功能降低且多數(shù)伴有器官功能損害，外來細菌入侵下極易并發(fā)系統(tǒng)感染，董妞[7]研究顯示，≥60歲的神經(jīng)外科手術(shù)病人術(shù)后肺部感染發(fā)病率為<60歲病人的2.65倍；煙草燃燒產(chǎn)生系列有害物質(zhì)，經(jīng)人體吸入后對氣管支氣管黏膜上絨毛、肺泡及毛細血管的結(jié)構(gòu)及功能具有一定損害，肺排出分泌物的能力明顯降低，加之中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后需長期臥床休息，咳嗽無力且易造成氣道分泌物聚集，極易出現(xiàn)肺部感染[8-9]。研究顯示，合并糖尿病、合并肺部疾病為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素。病人合并糖尿病，機體血糖水平偏高，能促進機體釋放促炎細胞因子，對機體免疫功能具有抑制作用，細菌入侵作用下易感染[10-11]。合并肺部疾病病人呼吸道黏膜纖毛功能、黏液分泌功能均明顯降低，且肺部通換氣功能受損，機體對病原菌的防御能力減弱，更易出現(xiàn)肺部感染。研究顯示，氣管切開或插管、機械通氣時間>6 d為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素，氣管切開或插管均屬于侵入性操作，對氣道正常黏膜結(jié)構(gòu)具有破壞性，易引起水腫導致排痰困難，如未及時吸痰或吸痰操作不規(guī)范，則易造成肺部感染[12-13]。機械通氣治療是顱腦外傷病人中常見呼吸支持方式，但持續(xù)性機械通氣治療可造成呼吸道黏膜防御保護機制減弱，加之呼吸機通氣模式以正壓通氣為主，氣道分泌物隨氣體推送至氣管深處，導致深部感染[14-15]。研究顯示，低蛋白血癥、GCS<5分為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素，GCS評分越低則病人意識障礙越嚴重、昏迷時間越長，因機體長時間處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，加之術(shù)后禁食或營養(yǎng)攝入不足，機體處于負氮平衡狀態(tài)，免疫力明顯降低，更易出現(xiàn)肺部感染[16-17]；因中重型顱腦外傷手術(shù)病人能量攝入與消耗失衡，機體白蛋白含量波動大，且短時間難以得到有效調(diào)控，造成循環(huán)血容量不足、組織水腫、毒性物質(zhì)滯留，極易引發(fā)肺部感染[18-19]。研究顯示，使用H2受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素使用時間≥7 d為術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險因素，臨床為預防中重型顱腦外傷病人出現(xiàn)應激性胃潰瘍，多采用H2受體拮抗劑，但該藥物的使用會造成胃酸減少，且胃內(nèi)定植菌增多，易引起胃內(nèi)容反流導致肺部感染[20]。顱腦外傷可造成機體內(nèi)分泌功能受損，炎癥因子釋放量增大，糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，但對機體免疫功能具有抑制作用，免疫力明顯下降，易出現(xiàn)肺部感染[21]。

綜上所述，部分中重型顱腦外傷手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)肺部感染且危險因素復雜，應加強臨床防控護理。