核心肌群訓練康復干預在腰椎間盤突出癥病人微創(chuàng)術后功能恢復中的應用

郭 麗，張春霞，陳丹菊

腰椎間盤突出癥為臨床常見脊柱病變，病人由于腰椎間盤神經(jīng)壓迫，易出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀[1]。微創(chuàng)手術為其主要治療方式之一，可有效解除神經(jīng)根壓迫，但病人術后功能的恢復時間較長，因此功能性康復護理配合對改善病人預后具有重要意義[2]。核心肌群指人體腹部前后具有維持脊椎穩(wěn)定作用的重要肌群，其力量及耐力不足既是腰椎間盤突出癥發(fā)生的原因，也是術后康復關注的重點。核心肌群訓練是針對機體功能肌群進行的針對性康復訓練，以增加肌群所支配的關節(jié)穩(wěn)定性。陳楊等[3]報道該方法能促進腦卒中偏癱病人軀干控制能力及平衡功能的康復。本研究觀察核心肌群訓練康復干預在腰椎間盤突出癥病人微創(chuàng)術后功能恢復中的應用效果，為進一步指導臨床護理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意后，選取2018年2月—2019年1月于我院外科接受微創(chuàng)手術治療的125例腰椎間盤突出病人為研究對象。納入標準：病人均符合《實用骨科學》[4]中腰椎間盤突出癥診斷標準，并經(jīng)核磁共振檢查確診；均為首次發(fā)??；無骨質(zhì)疏松等其他類型骨科疾病；均符合微創(chuàng)手術指證，并成功完成手術；對研究內(nèi)容知情同意并簽署相關文件。排除標準：精神失常不配合治療及護理措施者；伴有嚴重心腦血管病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；合并腫瘤等嚴重消耗性疾病病人。根據(jù)隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組65例及對照組60例。觀察組男33例，女32例；年齡34～56(40.63±3.12)歲；病程 6～12(8.63±1.34)個月。對照組男29例，女31例；年齡33～58(39.42±3.77)歲；病程 5～12(8.45±1.25)個月。兩組病人性別、年齡、病程、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組病人予常規(guī)護理，包括健康教育(講解疾病發(fā)生機制、腰椎間盤的解剖及生物力學知識、手術治療方法及預期效果)、心理干預(對病人進行疼痛及心理評估，并進行心理疏導)、指導病人術后 3個月內(nèi)避免腰椎前屈動作并執(zhí)行常規(guī)行走等康復訓練、注意腰背部保暖。觀察組進行針對性核心肌群康復訓練。術后24 h內(nèi)麻醉清醒后對病人進行康復訓練，責任護理人員指導病人進行被動和主動直腿抬高、足踝泵、屈髖腹肌、股四頭肌及腹橫肌等鍛煉，每次鍛煉時間為20～30 min，每天鍛煉2～3 次；術后1～7 d：在專業(yè)的康復技師指導下佩戴腰圍下床活動，并對病人康復情況進行系統(tǒng)評價在其能耐受的情況下，逐漸增加站立、行走時間和距離；術后 2 周，通過支撐運動進行鍛煉，循序漸進地完成五點支撐、三點支撐以及飛燕式運動；術后 3 周，通過平板支撐和交叉支撐運動進行鍛煉；③術后1個月及1個月后通過行橋式運動(側(cè)橋和拱橋式)進行鍛煉，每天2次。住院期間病人核心肌群康復訓練在責任護士及康復治療師指導和家屬的協(xié)助下完成，根據(jù)病人的理解程度和承受能力循序漸進進行，確保病人能獨立完成一個階段后再進行下一階段的訓練。出院時對病人及家屬進行核心肌群訓練健康教育，提高其對康復訓練的重視，指導家屬為病人提供訓練所需器材，并進行監(jiān)督。同時建立微信群，后由責任護士和康復治療師對病人出院后康復訓練情況進行電話和微信隨訪監(jiān)督，并了解病人康復訓練進展，隨時解答病人的疑惑，鼓勵病人間相互交流，增加核心肌群康復訓練積極性，干預至術后 3 個月。

1.3 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[6]以及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分[7]：術前、術后1周、術后1個月、術后3個月通過VAS 、ODI 及JOA 對病人康復情況進行評價，VAS以一條10 cm的直線表示無痛(0分)至劇痛(10分)的變化，病人根據(jù)自身情況在線條上做標記，表示自己的疼痛程度；ODI包括疼痛強度、生活自理、提取物體、坐、站立、行走、性生活、睡眠狀況、社會生活以及旅游等 10 個方面，各項得分為0～5分，滿分為50 分，得分越高表明病人功能障礙越嚴重；JOA對病人下腰疼痛、步態(tài)、感覺障礙及運動障礙等進行評分，得分越低表明病人腰椎功能障礙越明顯。②生活質(zhì)量：干預前后通過健康調(diào)查簡易量表(SF-36)[8]對兩組病人生活質(zhì)量進行評價，包括生理功能、軀體疼痛、情感職能等8個維度，各維度滿分均為100分，評分越高則狀況越好。③殘余腰痛、殘余腿痛、復發(fā)情況：干預結(jié)束后觀察兩組病人殘余腰痛、殘余腿痛以及復發(fā)情況。④護理滿意度：本院自行設計的護理滿意度調(diào)查問卷(包括護理質(zhì)量、護理態(tài)度、康復訓練以及人文關懷等維度)評定病人護理滿意度情況，得分≥80分為滿意；60～79分為基本滿意；得分≤59分為不滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人手術前后不同時間點VAS、ODI以及JOA評分比較 單位：分

表2 兩組病人術前及術后3個月的SF-36評分比較 單位：分

表3 兩組病人殘余腰痛、殘余腿痛、復發(fā)情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人護理滿意度比較 例(%)

3 討論

不良坐姿、站姿以及臥姿均可導致腰椎間盤突出癥。流行病學研究顯示，隨著電腦普及以及汽車行業(yè)高速發(fā)展，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。突出的后髓核可對脊神經(jīng)形成壓迫，導致病人疼痛、雙下肢麻木甚至行走不能[9]。微創(chuàng)手術可有效改善脊神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，但無法對周圍肌肉功能進行直接修復，甚至手術創(chuàng)傷性操作還可能損傷神經(jīng)及肌肉，加重腰背部及下肢功能障礙。研究顯示采取合理的康復護理方案可改善骨科手術病人預后[10]。本研究對微創(chuàng)腰椎間盤突出癥病人進行核心肌群訓練康復干預，取得良好的效果。

常規(guī)護理僅對病人進行骨科常規(guī)護理方案，以配合手術完成、消除疼痛、預防粘連為主要目的，康復訓練也僅關注患病部位周圍肌肉的訓練，并未對核心肌群進行訓練，病人術后腰椎穩(wěn)定性仍不足。而觀察組病人在此基礎上接受核心肌群訓練康復干預，根據(jù)病人治療過程中階段采取不同康復鍛煉措施，提高病人康復效果。術后24 h內(nèi)病人麻醉清醒后立即進行規(guī)范的被動和主動康復訓練，術后1～7 d在康復技師指導下進行站立、行走訓練，出院后定期進行電話和微信隨訪評價病人康復情況，指導病人進行針對性支撐運動、橋式運動，迫使腰部肌群不斷進行自我調(diào)整，實現(xiàn)腰背部肌力的整體改善[11-12]。五點支撐、三點支撐以及飛燕式運動，旨在使病人在低負荷情況下提升本體感覺，平板支撐和交叉支撐運動可同時訓練表層及深層肌肉，提高多種神經(jīng)肌肉的控制效果，橋式運動可鍛煉脊椎前方肌群，使腰椎受力平衡，均可提高病人術后功能康復效果。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組病人治療后VAS和ODI評分均降低，JOA評分術后升高且隨著時間延長恢復狀況更佳，觀察組各項指標變化較對照組更明顯。研究報道對腦卒中病人接受400 min核心肌群訓練，可有效提高其盆腔矢狀面傾斜活動范圍、定時起跳功能、伸展功能及移動功能，與本研究結(jié)果相互印證[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術后3個月殘余腰痛率、殘余腿痛率以及復發(fā)率均低于對照組。分析其原因，觀察組病人根據(jù)病人術后康復情況進行階段性康復訓練，并進行微信隨訪監(jiān)督，肌肉及神經(jīng)組織的恢復效果較好，病人腰部及腿部疼痛緩解率更高，也不易復發(fā)。

黃偉恩等[14]研究顯示，腰椎間盤突出癥病人生活質(zhì)量較差，且隨病程延長病人生活質(zhì)量呈漸進性降低。對照組病人接受手術治療后腰椎間盤突出癥狀有所改善，經(jīng)過常規(guī)護理及3個月時間恢復，SF-36各維度評分均升高。觀察組在對照組基礎上對病人進行脊柱及其關聯(lián)的肌肉系統(tǒng)訓練，可進一步提高病人生理功能、一般健康及精力評分[15]，同時減少疾病對病人生理職能的干擾，提高生理職能評分及社會功能評分。Ferraro等[16]研究結(jié)果顯示參與訓練并激活橫腹肌肉可改善對人體姿態(tài)搖擺，提高神經(jīng)肌肉控制力。針對性術后脊神經(jīng)及周圍肌肉的訓練，減輕腰椎間盤功能失衡造成病變部位周圍肌肉緊張或保護性痙攣，促進病人神經(jīng)組織損傷修復，降低病人疼痛評分[17]。情感職能評分治療前后組間比較無差異，分析與兩組病人由于情感問題所造成的職能限制情況并不嚴重有關。進一步對病人滿意度進行評價，觀察組病人護理滿意度(96.92%)高于對照組(80.00%)。可能原因為觀察組病人術后接受核心肌群訓練康復干預，在護理人員幫助下進行長期性康復訓練，不僅可鞏固手術治療效果、逐步提高腰椎功能，與病人在康復過程中進行全面溝通交流，還可進一步取得病人信任，從而提高護理滿意度[18-19]。此外毛丹等[20]研究結(jié)果顯示，降低腰椎間盤突出癥病人疼痛程度可改善其對護理干預的依從性，提高其干預效果及滿意度。本研究中應用核心肌群訓練后病人VAS評分降低，可一定程度提高病人滿意度。劉巧蘭等[21]研究也顯示，核心肌群訓練可促進腰椎間盤突出癥病人術后康復，提高病人對治療的滿意度。

綜上所述，核心肌群訓練在微創(chuàng)腰椎間盤突出癥病人中的應用效果良好，可有效減輕術后疼痛、幫助功能恢復、減少復發(fā)，進而提高病人生活質(zhì)量。