蒙特梭利訓(xùn)練對(duì)青年腦卒中病人上肢功能及自我管理行為的影響

婁 敏，江雪霞，肖 娜，徐振偉，趙曉文，寧飄飄，吳玉紅

青年腦卒中一般指發(fā)病年齡在18～45歲的病人，發(fā)病人數(shù)占腦卒中病人總數(shù)的5%～20%[1-2]。青年腦卒中病人的死亡率較老年病人低，但是青年人作為家庭和社會(huì)發(fā)展的中堅(jiān)力量和經(jīng)濟(jì)支柱，卒中后的殘障結(jié)局不僅會(huì)影響病人的事業(yè)發(fā)展和自理能力，同時(shí)也會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)[3]。肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是腦卒中病人預(yù)后護(hù)理的重點(diǎn)，且上肢功能主要指精細(xì)動(dòng)作及協(xié)調(diào)性，更是重中之重[4]。青年腦卒中病人的自我管理行為涉及在長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中管理自身疾病、用藥、日常生活、情緒、飲食、康復(fù)鍛煉等方面的行為表現(xiàn)[5-6]。關(guān)注病人的自我管理行為，有利于后續(xù)開(kāi)展腦卒中的二級(jí)預(yù)防及護(hù)理干預(yù)。蒙特梭利是意大利醫(yī)學(xué)博士、教育家瑪利亞·蒙特梭利創(chuàng)立，最初是針對(duì)提高低智兒童內(nèi)在認(rèn)知發(fā)展的教育理念[7-8]。目前一些研究者將其應(yīng)用于老年癡呆病人的照護(hù)中，通過(guò)改善病人的能力和行為，從而提高病人整體的生活質(zhì)量[9-11]。本研究將蒙特梭利理念應(yīng)用于青年腦卒中病人的上肢功能的康復(fù)訓(xùn)練中，觀(guān)察其對(duì)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能及自我管理行為的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018年6月—2019年1月我院收治的82例青年腦卒中病人作為研究對(duì)象。抽簽法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45歲；②經(jīng)CT或核磁共振成像證實(shí)及臨床醫(yī)生診斷，確認(rèn)為缺血性腦卒中首次發(fā)病者，且有肢體功能障礙；③治療后意識(shí)清楚，具備一定的理解和自理能力(患側(cè)上肢肌力≥2級(jí))；④自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的精神和認(rèn)知障礙者；②合并嚴(yán)重的心肺功能障礙或其他重癥疾病的病人；③同期參與其他臨床試驗(yàn)者。對(duì)照組男31例，女10例，年齡(38.75±6.15)歲。觀(guān)察組男28例，女13例，年齡(39.23±5.47)歲。兩組病人年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀(guān)察組 病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施蒙特梭利訓(xùn)練，每周5次，每次30 min，共4周。訓(xùn)練方法基于蒙特梭利理論，結(jié)合前期對(duì)131名青年腦卒中肢體功能障礙病人的問(wèn)卷調(diào)查和12例病人的半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談的綜合結(jié)果而設(shè)計(jì)，并函詢(xún)5名具有高級(jí)職稱(chēng)的神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理教育專(zhuān)家進(jìn)行修訂。最終確定蒙特梭利訓(xùn)練包含3個(gè)步驟。①放松想象訓(xùn)練：提供熟悉、安靜的示教室作為活動(dòng)場(chǎng)所，病人處于舒適體位，在研究者的指導(dǎo)下閉目進(jìn)行呼吸放松，想象使用患側(cè)上肢完成一些指向性活動(dòng)，如抓取或舉起日常生活用品等。以促進(jìn)操作認(rèn)知內(nèi)化，激活病人記憶中的特定運(yùn)動(dòng)行為。②上肢功能訓(xùn)練：蒙特梭利理論強(qiáng)調(diào)個(gè)性化、興趣化、自主化教學(xué)。根據(jù)病人的肌力分級(jí)，選擇遞進(jìn)式、貼近生活、色彩鮮艷的簡(jiǎn)單教具，采用不同的方法和內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)，包括肌肉訓(xùn)練、手工訓(xùn)練、趣味游戲和生活技能訓(xùn)練。肌肉訓(xùn)練針對(duì)大肌肉的力量強(qiáng)度和小肌群的靈活運(yùn)動(dòng)，主要加強(qiáng)肩、肘、腕的協(xié)調(diào)分離和手指的抓握能力，如擦黑板、插木棍、抓放乒乓球、木勺舀彈珠、串珠子、筷子夾豆、套圈等。手工訓(xùn)練是指根據(jù)病人的個(gè)人愛(ài)好和動(dòng)手能力自由選擇手工藝制作項(xiàng)目，如折紙、剪紙、編織中國(guó)結(jié)、創(chuàng)意畫(huà)等，可有效提高患肢的肌力、耐力、靈敏度和控制力。趣味游戲是以小組競(jìng)賽的形式進(jìn)行的團(tuán)體活動(dòng)，如齊眉棍、手牽手、小蜜蜂抓手指、摸鼻子、投球、釣魚(yú)等，游戲內(nèi)容以增強(qiáng)病人的參與興趣和成就感為原則，充分考慮病人上肢功能的接受程度，強(qiáng)調(diào)手眼腦的協(xié)調(diào)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。生活技能訓(xùn)練采用一對(duì)一指導(dǎo)的方式，主要包括更衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)，照顧者共同參與，根據(jù)病人的具體情況調(diào)整訓(xùn)練的速度和進(jìn)程，循序漸進(jìn)，幫助病人鍛煉手眼協(xié)調(diào)能力，提高自理活動(dòng)實(shí)踐技能。③訓(xùn)練結(jié)束反饋：建立病人訓(xùn)練手冊(cè)，詳細(xì)記錄每次活動(dòng)的時(shí)間及內(nèi)容。組織病人講述訓(xùn)練感悟，研究者及時(shí)反饋訓(xùn)練的效果并解答疑問(wèn)，講解下次訓(xùn)練的內(nèi)容及具體步驟。每周在微信群中完成打卡訓(xùn)練者，將獲贈(zèng)一份自己喜愛(ài)的教具。

1.2.2 對(duì)照組 病人接受神經(jīng)內(nèi)科必要的藥物治療、良肢位擺放、康復(fù)宣教等治療方法及針對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能的作業(yè)治療，每周5次，每次45 min，共4周。

1.3 評(píng)價(jià)時(shí)間及指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)4周后及干預(yù)后3個(gè)月評(píng)定兩組病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能及自我管理行為。

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、上肢肌力、自理能力等共8個(gè)條目。

1.3.2 病人的上肢功能評(píng)分 采用上肢Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA-L)評(píng)價(jià)病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能。FMA-L評(píng)估包括反射、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、正常反射、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、手的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)能力和速度8個(gè)分項(xiàng)，共33個(gè)測(cè)評(píng)條目，每個(gè)條目分3個(gè)等級(jí)，最高分66分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 青年腦卒中病人自我管理行為評(píng)分 采用青年腦卒中病人自我管理行為量表[5]對(duì)病人的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、康復(fù)鍛煉、資源利用5個(gè)方面綜合評(píng)分，量表共26個(gè)條目，總分為130分，得分越高說(shuō)明病人的自我管理行為越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后上肢功能評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后自我管理行為得分比較 單位：分

3 討論

3.1 蒙特梭利訓(xùn)練能有效提高青年腦卒中病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能 腦卒中病人的上肢功能與日常生活參與度最為相關(guān)，尤其是在患病后3個(gè)月內(nèi)，且將持續(xù)影響病人的生活質(zhì)量及自我評(píng)價(jià)，因此上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)非常重要[12-14]。本研究針對(duì)青年腦卒中病人上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在專(zhuān)家的指導(dǎo)下以蒙特梭利教育理念為主導(dǎo)設(shè)計(jì)思路，構(gòu)建了放松想象訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練、訓(xùn)練結(jié)束反饋為主的干預(yù)環(huán)節(jié)，且活動(dòng)的設(shè)計(jì)和教具的選擇充分結(jié)合病人的年齡特點(diǎn)和興趣愛(ài)好。結(jié)果顯示，干預(yù)4周后及干預(yù)后3個(gè)月觀(guān)察組病人上肢功能評(píng)分提高，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明蒙特梭利訓(xùn)練可以有效促進(jìn)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。干預(yù)前期的放松想象環(huán)節(jié)通過(guò)加強(qiáng)認(rèn)知操作過(guò)程，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)既往訓(xùn)練動(dòng)作的理解及運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí)，重組和強(qiáng)化患側(cè)上肢的活動(dòng)功能[15]。上肢功能訓(xùn)練的設(shè)計(jì)遵循蒙特梭利教育側(cè)重生活化和個(gè)體需求的原則[16]，充分考慮青年人較強(qiáng)的自主性和對(duì)游戲的高配合度，引導(dǎo)病人主動(dòng)參與活動(dòng)，通過(guò)不斷訓(xùn)練病人上肢的對(duì)稱(chēng)及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)姿態(tài)和平衡控制能力，從而能夠改善病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能。訓(xùn)練結(jié)束后，通過(guò)雙向?qū)崟r(shí)反饋和引導(dǎo)，促進(jìn)病人興趣的提高及目標(biāo)能力的形成，在教與學(xué)的相互合作中解決訓(xùn)練實(shí)際問(wèn)題[17]。

3.2 蒙特梭利訓(xùn)練能有效改善青年腦卒中病人的自我管理行為 本研究中蒙特梭利訓(xùn)練將上肢功能康復(fù)驅(qū)動(dòng)所需的技能進(jìn)行整合，將多種訓(xùn)練方法，包括肌肉訓(xùn)練、手工訓(xùn)練、趣味游戲和生活技能訓(xùn)練綜合運(yùn)用于干預(yù)的規(guī)劃與實(shí)施中，在提高上肢功能的同時(shí)，也促使病人情感目標(biāo)與行為目標(biāo)的統(tǒng)一。結(jié)果顯示，干預(yù)4周后及干預(yù)后3個(gè)月，觀(guān)察組病人自我管理行為得分提高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明蒙特梭利訓(xùn)練能夠改善青年腦卒中病人的癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、康復(fù)鍛煉、資源利用等自我管理行為。干預(yù)方案貫徹蒙特梭利理論中教育三要素的要求，即有準(zhǔn)備的環(huán)境、教學(xué)材料和適宜的活動(dòng)三者的關(guān)系[18-20]，將肢體訓(xùn)練內(nèi)容融入各類(lèi)游戲和手工中，激發(fā)病人主動(dòng)參與訓(xùn)練的興趣，在寓教于樂(lè)中愉悅病人的身心，保持輕松愉快的訓(xùn)練氛圍[21]。游戲中的團(tuán)體支持力量更能增強(qiáng)病人之間的協(xié)作能力和交流技巧，促進(jìn)病人充分釋放不良情緒，使他們的感受性在不斷的探索中變得更加準(zhǔn)確和精練，實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)及自我治愈[22]。蒙特梭利訓(xùn)練要求病人心腦手并用，不僅能夠有效地調(diào)節(jié)上肢肌群間的收縮協(xié)調(diào)性，有助于上肢功能的改善，而且強(qiáng)調(diào)整體功能的統(tǒng)合運(yùn)用，包括持續(xù)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)控制、感覺(jué)整合、認(rèn)知、判斷、情感和意志力等多方面的功能，促使病人能夠獨(dú)立安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。

3.3 實(shí)施蒙特梭利訓(xùn)練的關(guān)鍵點(diǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施蒙特梭利訓(xùn)練的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要有兩點(diǎn)：①訓(xùn)練內(nèi)容的制定[23]。在訓(xùn)練前應(yīng)在蒙特梭利理論的指導(dǎo)下以個(gè)體性、自主性、實(shí)用性為原則設(shè)計(jì)方案，充分考慮青年腦卒中病人的主觀(guān)意愿和客體需求，并邀請(qǐng)專(zhuān)家論證，注重上肢功能康復(fù)和生活實(shí)際操作的銜接。還應(yīng)微觀(guān)分析各訓(xùn)練步驟的項(xiàng)目及價(jià)值，明晰各步驟的局部創(chuàng)新及步驟間的聯(lián)系，確保蒙特梭利訓(xùn)練的可操作性及有效性。②教具的選擇。蒙特梭利注重教育受體的興趣，應(yīng)盡量選擇具有吸引因素、病人熟悉的生活用品作為教學(xué)用具[24]，且交替使用題材豐富的教具，可激發(fā)病人訓(xùn)練的積極性和專(zhuān)注度。取自日常生活中的真實(shí)物品，不僅能為病人提供可信賴(lài)的訓(xùn)練環(huán)境，讓病人在操作的過(guò)程中獲得充分的感官體驗(yàn)，而且訓(xùn)練結(jié)果可直接應(yīng)用于病人的日常生活，改善病人自我管理行為，幫助病人盡快回歸家庭和社會(huì)。

4 小結(jié)

本研究在蒙特梭利教育的理念指導(dǎo)下對(duì)青年腦卒中病人實(shí)施4周訓(xùn)練，包括放松想象訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練和訓(xùn)練結(jié)束反饋。研究結(jié)果證明蒙特梭利訓(xùn)練能夠提高其上肢運(yùn)功功能，增強(qiáng)病人的信心，改善病人的自我管理行為，訓(xùn)練效果優(yōu)于傳統(tǒng)作業(yè)治療。