基于行動研究法的三位一體護理模式在COPD急性加重期病人住院期間的應用

周 敏，邱玉玉，施 娟，施麗萍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是臨床呼吸系統(tǒng)常見與多發(fā)疾病，以氣流受限為主要特征，呈進行性發(fā)展，具有高發(fā)病率與高死亡率，很大程度上增加了社會經(jīng)濟負擔，是我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)目前無徹底治愈的方法，臨床上通過對癥和藥物雖能有效控制病人病情，但大部分病人因為缺乏科學護理干預導致多次住院，在增加病人和家屬心理負擔的同時，嚴重影響病人生活質(zhì)量[3-4]。三位一體化護理模式將醫(yī)護患三者聯(lián)系起來，依照病人需求，形成科學化的護理干預措施，促進病人康復[5]。行動研究法強調(diào)醫(yī)患之間平等地位與相互合作，二者共同尋找問題解決的方法，以問題為基本導向，核心是解決實踐過程中發(fā)現(xiàn)的問題[6]。本研究將基于行動研究法的三位一體護理模式應用到AECOPD病人中，構(gòu)建并實施干預計劃與方案，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4月—2019年1月80例AECOPD病人為研究對象。納入標準：①符合中華醫(yī)學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標準[7]；②病人氣促加重，伴或不伴有胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難癥狀，病人痰量增加且痰液的顏色與黏度改變[8]；③AECOPD病程≤5 d；④臨床資料完整；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人及家屬知情同意。排除標準：①合并支氣管哮喘；②合并嚴重的支氣管擴張；③合并消耗性或代謝性疾??；④近期接受過外科手術(shù)治療者；⑤合并結(jié)締組織疾??；⑥合并心肝腎功能障礙；⑦合并視覺或聽覺功能障礙；⑧合并精神疾病。按病人入院順序編號參照隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組各40例。觀察組：男24例，女16例；年齡40～67(56.93±6.84)歲；COPD病程5～11(8.47±1.80)年。對照組：男23例，女17例；年齡42～68(56.85±6.70)歲；COPD病程4～10(8.54±1.79)年。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預，病人入院后向其介紹醫(yī)院和科室，對病人及家屬進行疾病基本知識、常規(guī)檢查及治療相關(guān)知識、執(zhí)行醫(yī)囑等指導，于出院前告知病人科室隨訪人員的聯(lián)系方式、囑病人定期復診和訪視等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建研究小組 由科主任領(lǐng)導下的治療小組形成基于行動研究法的三位一體護理小組框架，集體制定醫(yī)護患一體化流程及制度，進行規(guī)范化的護理管理流程及規(guī)劃，小組成員中各護理人員均經(jīng)過專業(yè)化的培訓，具備健康教育以及臨床教學經(jīng)驗，具備良好的人際交流與協(xié)同能力。

1.2.2.2 發(fā)現(xiàn)問題 根據(jù)病人臨床病情提出提高AECOPD 病人護理質(zhì)量的必要性，提出環(huán)境不舒適、病人生活陋習、用藥依從性及治療依從性差、負性情緒、疾病知曉程度低等是導致AECOPD病人肺功能損傷和生活質(zhì)量下降的主要問題。

1.2.2.3 計劃階段 針對影響AECOPD病人康復效果的影響因素制定個性化護理干預方案，從護理、病人等多方面明確可干預因素，制定針對性的護理對策，包括健康宣教、階段性戒煙、肺康復訓練等多個目標，制成護理計劃表，對已完成的護理對策勾選“√”，無法達到的干預效果記錄詳細原因，確保護理干預對策的良性循環(huán)，將計劃實施與目標完成納入績效考核，實施醫(yī)護患全方位的監(jiān)督管理。

1.2.2.4 行動階段 首先，護士方面。①環(huán)境舒適度：病房環(huán)境是病人氣道濕化溫度的主要影響因素，為降低呼吸道黏膜刺激、降低痰液黏稠度、減輕氣道黏膜風險、改善肺功能，維持病房溫度為20～22 ℃，濕度控制為60%～70%，并通過氣管內(nèi)持續(xù)濕化法維持氣道氣體溫度與濕度分別為37 ℃、100%，濕化液的量及速度依照病人的具體情況進行調(diào)整，Ⅰ度痰每次2 mL，間隔時間為2～3 h；Ⅱ度痰每次2～4 mL，間隔1 h；Ⅲ度痰每次4～8 mL，間隔0.5 h。②預防肺部感染：每日進行3次口腔護理，護理后使用0.05%的氯己定液沖洗口腔，若病人無臥位禁忌，則將床頭抬高30～45°，以防止胃液反流的發(fā)生，2 h幫助病人進行1次翻身，加強呼吸機管道護理。③呼吸道護理：對病人進行排痰指導，指導病人進行有效咳嗽，先深呼吸5次或6次，再深呼吸保持張口，試咳，使痰達到咽頭，迅速將痰咳出，及時吸出病人氣管內(nèi)的痰液，注意避免造成氣管黏膜損傷，輕輕叩擊病人背部，通過震動使得痰液松動并易咳出。④基礎(chǔ)護理：進行COPD 相關(guān)知識與理論培訓，確保護理人員護理觀念與思維發(fā)展，持續(xù)質(zhì)量改進，確保護理干預措施的實施。加強護理人員專業(yè)技能培訓，對病人實施全面的用藥指導。囑咐病人保持高蛋白易消化飲食，忌食辛辣刺激性、油炸及易產(chǎn)氣食物，減少鈉鹽的攝入，避免進食含糖量過高的食物，適當依照病人口味協(xié)助其制定適合其自身的人性化食譜，每日飲水量>500 mL為宜，嚴格按醫(yī)囑用藥，嚴密監(jiān)測病人生命體征。對于吸煙病人采用注意力轉(zhuǎn)移法與支持療法以幫助其達到戒煙目的。⑤心理護理：通過心理疏導的方式加強心病人心理護理，營造溫馨的病房氛圍，增加家庭成員以及病友之間的溝通，邀請具有相同疾病經(jīng)歷的病人作為心理支持者，通過小組教育等方式提升病人信心。⑥健康宣教：包括疾病誘發(fā)因素、疾病監(jiān)測、行為干預、健康認知、膳食營養(yǎng)方案、用藥方案等。通過宣傳欄、健康手冊、視頻講座等多種形式進行健康教育，為病人提供生活指導與治療輔導。⑦肺康復訓練：依照病情制定訓練方案，通過指導病人進行相關(guān)自我護理行為以及技巧干預：呼吸鍛煉指導，包括呼吸操，病人呼吸過程中應盡量保持平靜緩慢，立位將上肢舉過頭頂吸氣，蹲位呼氣，立位平伸上肢，以雙手輕輕壓迫腹部吸氣而前傾呼氣，抱頭吸而轉(zhuǎn)體呼；縮唇呼吸，指導病人嘴巴成魚鱗狀，雙手輕壓腹部緩慢呼盡氣，以鼻子慢慢吸氣；腹式呼吸，病人取坐位或站位，一手置于腹部一手置于胸部，呼氣時口呼吸呈現(xiàn)吹哨狀，腹部內(nèi)收，吸氣時從鼻吸入并從腹部挺出，每次1～2 h，每周3～5次。

其次，醫(yī)生方面：客觀準確地診斷病情，動態(tài)監(jiān)測病人生命體征， 指導合理使用藥物。

另外，病人方面：積極調(diào)整自身情緒，配合醫(yī)護治療，參與護理干預方案的制訂以及護理實施的監(jiān)督以及護理成果的觀察，主動進行功能鍛煉、 注意飲食、戒煙限酒，及時與醫(yī)護人員溝通，參與到病情管理工作中來。

1.2.2.5 觀察與反思 在全方位的檢查機制下實施病人、家屬、醫(yī)生、護理人員、護工協(xié)同監(jiān)督機制，檢查護理對策實施進程，開展主題講座，及時記錄AECOPD病人出現(xiàn)的護理問題，通過進一步研究，明確護理對策。

1.2.2.6 修訂計劃并改進 定期開展小組會議，對未完成的護理計劃進一步分析，及時調(diào)整護理計劃，提出整改對策，定期檢查護理干預效果。需求病人的配合，使病人主動參與到計劃的制訂工作中，對病人護理期間出現(xiàn)的負性心理加強疏導，為病人營造舒適的住院環(huán)境。護理人員、病人及其家屬及時發(fā)現(xiàn)與解決問題，采用樂觀的心態(tài)緩解負面心理與壓力。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能與動脈血氣分析指標 ①肺功能指標：1秒用力呼氣容積(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、6 min步行試驗距離(6MWD)。②血氣指標：病人于干預前后采集動脈血1.0 mL，通過丹麥血氣分析儀測定動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值。

1.3.2 焦慮與抑郁狀態(tài) 使用焦慮自評量表(SAS)[9]以及抑郁自評量表(SDS)[10]評定病人心理狀態(tài)，SAS、SDS量表各包含20個條目，以1～4分計分方式評定，其中9條是正向計分，11條采用反向計分，總分為量表得分乘以1.25，SAS≥50分代表存在焦慮情緒，SDS≥53分代表存在抑郁情緒，得分越高代表焦慮與抑郁程度越高。

1.3.3 自我效能與自我管理能力 自我效能量表評分標準[11]：該量表共10個條目，使用1～4級評分法評價，總分10～40分，<20分為低水平，20～30分為中等水平，>30分為高水平，得分越高代表應對挫折的自信心越強。自我管理量表評分標準[12]：該量表包括自我監(jiān)測、疾病知識、核心管理能力3個維度，共11個條目，每個條目從非常好到非常不好，從0～8分，總分為11個條目的平均得分，得分越低自我管理能力越強。

1.3.4 生活質(zhì)量 通過圣喬治呼吸問卷評分(St George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)量表[13]評定，該量表包括3個分問卷以及54個條目，評定內(nèi)容包括總體健康、活動能力、疾病影響、臨床癥狀4個方面，每個條目均有1個對應權(quán)重，最后得分為陽性條目權(quán)重之和以及總權(quán)重之間的比值，再乘以100，得分越低提示生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后肺功能水平比較

表2 兩組病人干預前后血氣指標比較

表3 兩組病人干預前后焦慮與抑郁狀態(tài)比較 單位：分

表4 兩組干預前后自我效能及自我管理評分比較 單位：分

表5 兩組病人干預前后生活質(zhì)量SGRQ評分比較 單位：分

3 討論

據(jù)調(diào)查研究顯示，在我國40歲以上的人群中，COPD患病率已經(jīng)超過8.2%，由于COPD死亡的病例達到100萬例以上[14]。COPD病人運動耐力明顯下降，并伴發(fā)熱、胸部影像異常等癥狀出現(xiàn)時，為病情加重的征兆。

醫(yī)護患三位一體護理模式從病人利益出發(fā)，使病人積極參與到護理工作中，并與醫(yī)生及護士共同結(jié)合為形成一個整體，參與教育計劃和護理措施的制訂，是整體護理內(nèi)涵的進一步深化，幫助病人降低疾病的不確定感，提高生存質(zhì)量[15]。行動研究法結(jié)合傳統(tǒng)定量以及定性研究法，以實際問題作為指導方向，與實踐相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)根本問題，并進行分析和反思，最終制定出可成功解決問題的方案[16]?；谛袆友芯糠ǖ娜灰惑w護理模式中病人也是參與者，參與研究計劃，尋找方法解決實際問題。及時評估和發(fā)現(xiàn)安全隱患，分析可能原因，尋找可解決問題的方法，實施計劃并觀察實施過程，反思計劃執(zhí)行效果，進行再計劃改進護理方案，以改善病人預后[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后肺功能FEV1、FEV1/FVC水平改善情況優(yōu)于對照組。提示基于行動研究法的三位一體護理模式可有效改善病人肺功能狀況，根據(jù)病人個性化差異制定相應康復訓練干預措施，整個干預過程具有合理性、科學性、連續(xù)性，有效幫助病人解決在康復過程中的難題，促進肺功能改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預后6MWD距離明顯長于對照組。說明基于行動研究法的三位一體護理模式可有效改善病人運動能力，效果優(yōu)于常規(guī)護理干預，護理人員在和病人共同討論后制訂出相應的訓練計劃，并在后期訓練過程中針對實際問題進行反思，醫(yī)生、護理人員、病人三者形成相互合作的關(guān)系，有效提高了病人積極性，使病人改變原有的生活習慣，積極配合護理干預的實施。血氣分析指標PaO2、SaO2、pH、PaCO2是評估機體缺氧狀態(tài)、呼吸酸堿失衡、呼吸衰竭情況的重要指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后血氣分析指標改善優(yōu)于對照組，Nasser等[18]研究結(jié)果支持本結(jié)論，說明在AECOPD 病人中實施基于行動研究法的三位一體護理模式通過一系列針對性的呼吸訓練增加氣道壓力，改善氣泡通氣功能，增強腹部肌肉張力，改善呼吸困難癥狀，避免疾病發(fā)展[19]。

AECOPD病人由于疾病狀態(tài)，缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，常出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，不利于病人疾病康復，基于行動研究法的三位一體護理模式在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上更能減少病人不良情緒，促進病人積極性，為病人身體質(zhì)量做了有效保障，Kargiannakis等[20]研究結(jié)果支持本結(jié)論?；谛袆友芯糠ǖ娜灰惑w護理模式下病人參與到護理管理模式中，在提升病人積極性的同時加強病人對自我的認識以及自我管理能力，效果顯著，提高了護理質(zhì)量。AECOPD病人生活與工作受到嚴重影響，病人生活質(zhì)量降低，基于行動研究法的三位一體護理模式由醫(yī)生、護理人員、病人共同參與護理管理，為病人提供的知識指導與康復培訓，幫助病人了解了康復知識，掌握康復技巧，為病人提供心理護理，提高病人康復積極性，使醫(yī)護人員、病人更好地互相配合，滿足病人的生理、心理需求，提高生活質(zhì)量水平[21]。

綜上所述，三位一體全程護理模式有利于改善病人肺功能與血氣指標，降低病人焦慮與抑郁狀態(tài)，加強病人自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量。