創(chuàng)傷骨科病人?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析

戴巧艷，何翠環(huán)，黃小芬，何冬華，譚運(yùn)娟，彭明霞，魏轉(zhuǎn)樂，黃天雯

近年來隨著交通事故及工業(yè)事故的增多，骨創(chuàng)傷病人發(fā)生的數(shù)量增大，已逐漸成為危及人類生命的主要疾病之一[1]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為護(hù)理管理者評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量提供了一套科學(xué)的工具[2-4]。為加強(qiáng)骨科專科護(hù)理質(zhì)量建設(shè)，2013年我們研究構(gòu)建了48項(xiàng)骨科專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),并實(shí)踐3年[5],由于指標(biāo)條目多,在指標(biāo)應(yīng)用的過程中存在花費(fèi)時(shí)間多，重點(diǎn)不突出、容易造成質(zhì)量差的問題；2017年我們總結(jié)存在的相關(guān)問題,在檢索國內(nèi)外最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上采用德爾菲法構(gòu)建了10項(xiàng)具有特異性和操作性的骨科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[6]。為了進(jìn)一步探討該敏感指標(biāo)的臨床應(yīng)用效果，對(duì)2018年1月—2018年12月住院的600例創(chuàng)傷骨科病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)與分析，旨在為骨創(chuàng)傷病人提供更加專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例創(chuàng)傷骨科病人的專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥8歲，意識(shí)清楚,能配合收集臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合調(diào)查者。本研究創(chuàng)傷骨科病人600例，男375例,女225例；年齡8～82歲；上肢骨折200例，下肢骨折360例，全身多發(fā)傷40例(排除術(shù)后行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的病人)。入院前無疾病相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后病人均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過對(duì)600例創(chuàng)傷骨科病人的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果共10項(xiàng)敏感指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，對(duì)創(chuàng)傷骨科病人圍術(shù)期的?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析。結(jié)構(gòu)指標(biāo)1項(xiàng)為護(hù)患比,護(hù)患比是指護(hù)理人員數(shù)量與其負(fù)有護(hù)理責(zé)任的病人數(shù)量之間的比例(即平均每天責(zé)任護(hù)士數(shù)與收治病人數(shù)之比)。過程指標(biāo)5項(xiàng)：①肢體血液循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率；②神經(jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確率，包括感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)估準(zhǔn)確率和肌力評(píng)估準(zhǔn)確率；③體位護(hù)理合格率，包括體位舒適安全合格率和體位轉(zhuǎn)移安全合格率；④康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率；⑤疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率。結(jié)果指標(biāo)4項(xiàng)：①外固定并發(fā)癥發(fā)生率，包括石膏支具固定并發(fā)癥(壓力性潰瘍、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、肢端血液循環(huán)障礙等并發(fā)癥)；牽引并發(fā)癥包括無效牽引、骨牽引移位、牽引針孔感染；外固定架感染；②深靜脈血栓發(fā)生率；③出院病人滿意度；④疼痛控制滿意度。每項(xiàng)指標(biāo)包括指標(biāo)內(nèi)容、檢查方法及計(jì)算方法。如神經(jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確率的內(nèi)容包括評(píng)估周圍神經(jīng)的感覺、肌力,四肢與關(guān)節(jié)活動(dòng)度，要求評(píng)估的內(nèi)容、頻率、方法、時(shí)機(jī)正確,與實(shí)際相符,能分析、歸納,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有運(yùn)動(dòng)障礙及肌力異常等神經(jīng)功能異常；檢查方法：評(píng)估的內(nèi)容不全面或是錯(cuò)誤，則記錄為不準(zhǔn)確；計(jì)算方法：神經(jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確的例數(shù)占抽查總例數(shù)的百分率。護(hù)士每天實(shí)時(shí)記錄住院病人的專科護(hù)理結(jié)局(結(jié)果指標(biāo))；區(qū)護(hù)士長每周進(jìn)行專科日常工作質(zhì)量控制(過程指標(biāo)),靈活應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)查看、問詢、考核、個(gè)案追蹤等方法進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)[7]。每次評(píng)估1名護(hù)士，1個(gè)季度對(duì)病區(qū)護(hù)士至少評(píng)價(jià)1次，每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)每次評(píng)估不少于5 例次。

1.2.2 數(shù)據(jù)錄入與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 每季度由病區(qū)數(shù)據(jù)管理員將收集到的內(nèi)容對(duì)應(yīng)相應(yīng)敏感指標(biāo)錄入數(shù)據(jù),并進(jìn)行分析，把本季度專科護(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)作為下個(gè)季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。

2 結(jié)果

結(jié)構(gòu)指標(biāo)護(hù)患比為0.17，即全年每名護(hù)士平均每天負(fù)責(zé)6例病人。過程指標(biāo)：肢體血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率為 99.22%，分值最高，康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率為98.35%，分值最低，5項(xiàng)指標(biāo)平均分值為98.79%。結(jié)果指標(biāo)：600例創(chuàng)傷骨科病人中共7例病人發(fā)生并發(fā)癥，外固定并發(fā)癥4例(0.67%)，包括1例骨筋膜室綜合征、2例石膏引起壓瘡、1例支具引起壓瘡；深靜脈血栓3例(0.50%)，包括2例術(shù)前深靜脈血栓和1例術(shù)后深靜脈血栓。經(jīng)過積極治療和護(hù)理后病人癥狀均好轉(zhuǎn)或治愈，出院滿意度和疼痛控制滿意度分別為98.74%和99.21%。見表1。

表1 創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果(n=600)

3 討論

3.1 合適的護(hù)患比是提高創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量的保證 護(hù)理人員結(jié)構(gòu)可以反映醫(yī)療結(jié)構(gòu)中護(hù)理人力資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率,是護(hù)理質(zhì)量的保證條件[8]。護(hù)患比是國家護(hù)理質(zhì)控中心推薦的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一,比床位比更能體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理的本質(zhì),在國內(nèi)外已被廣泛接受[8-11]。美國加利福尼亞州是最早實(shí)施最低護(hù)患比限制的行政區(qū),2008年最新規(guī)定的最低護(hù)患比限制為0.25 (即每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的病人不超過4例)。衛(wèi)生部《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》提出各醫(yī)院普通病房實(shí)際床護(hù)比不低于1∶0.4，即每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的病人不超過8例(折算成護(hù)患比為0.125)。創(chuàng)傷骨科病人與其他臨床科室病人相比具有突然性、病情重、病程長、恢復(fù)慢、活動(dòng)受限等特點(diǎn),在日常生活護(hù)理和常規(guī)治療護(hù)理方面有很大不同。有報(bào)道稱骨科病房最合適的護(hù)患比為0.17～0.28，在這個(gè)區(qū)間既不會(huì)出現(xiàn)人力資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，又能保證較高的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度,還不會(huì)增加護(hù)理人員工作倦怠的比例[12]。2018年1月—2018年12月本病區(qū)護(hù)患比平均為0.17(每名護(hù)士平均每天負(fù)責(zé)6例病人)，但在8月和9月，病區(qū)由于1名護(hù)士產(chǎn)假、1名護(hù)士病假，病區(qū)人力資源緊張，護(hù)患比僅為0.11(每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)9例病人)，根據(jù)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果可見8月、9月的過程指標(biāo)質(zhì)量均低于其他月份，且發(fā)生了3例專科并發(fā)癥，2例石膏引起的壓瘡和1例深靜脈血栓?？梢姵渥恪⒑线m的護(hù)理人員才能為創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量提供基本保證。目前，很多醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)多強(qiáng)調(diào)過程和結(jié)果指標(biāo)，而忽視了結(jié)構(gòu)指標(biāo)所起的重要作用，使得每次存在的問題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量沒有得到根本性的改善。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)是?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)與難點(diǎn) 護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)病人護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[13-14]，專科護(hù)理質(zhì)量過程敏感指標(biāo)是病人病情最直接、 最客觀的指標(biāo),是預(yù)見性護(hù)理干預(yù)及判斷病人轉(zhuǎn)歸的前提。?？谱o(hù)理評(píng)估的科學(xué)性直接影響護(hù)士對(duì)病情的正確判斷和護(hù)理措施的落實(shí)，全面、正確的評(píng)估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件[15]。創(chuàng)傷骨科病人因?yàn)榧膊≡驀g(shù)期有可能會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥,如深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷、無效牽引或骨牽引移位等。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗甚至危及病人的生命,因此早期防治非常重要。

3.2.1 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少創(chuàng)傷骨科病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生 骨創(chuàng)傷病人由于機(jī)體處于持續(xù)牽拉或制動(dòng)狀態(tài),血循環(huán)速度減慢，骨折軟組織發(fā)生腫脹等[16],會(huì)壓迫血管壁,使血管壁受到損害,血液處于高凝狀態(tài),增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道,骨科下肢深靜脈血栓發(fā)生率為15%～40%,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人高達(dá)40%～80%[17-18]，如治療不及時(shí),有可能演變?yōu)橹旅姆嗡ㄈ?PE)[19]。因此，做好深靜脈血栓的預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)非常重要。通過對(duì)過程指標(biāo)中的體位護(hù)理合格率，包括評(píng)估體位擺放是否正確，是否有壓迫腘窩動(dòng)脈等情況和康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率，包括病人是否知曉康復(fù)行為訓(xùn)練的內(nèi)容、功能鍛煉依從性2項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可以判斷對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的落實(shí)情況。通過對(duì)環(huán)節(jié)指標(biāo)中肢體血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率，包括評(píng)估患肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)等評(píng)估患肢的供血情況和疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率，包括評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，鑒別與骨折端疼痛的區(qū)別等這2項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以判斷護(hù)士是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的發(fā)生。本組3例石膏固定病人發(fā)生下肢深靜脈血栓,1例術(shù)前消腫第2天發(fā)生，1例術(shù)前消腫第4天發(fā)生，1例術(shù)后第2天發(fā)生,經(jīng)及時(shí)處理后病情穩(wěn)定并出院,期間未發(fā)生肺栓塞。

3.2.2 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少創(chuàng)傷骨科病人重度疼痛的發(fā)生 創(chuàng)傷骨科疼痛具有以下特點(diǎn)：疼痛普遍存在、疼痛劇烈變化大、疼痛與康復(fù)相互制約、手術(shù)的二次打擊增強(qiáng)了疼痛[20]。因此，要重視疼痛對(duì)病人造成的傷害，準(zhǔn)確做好疼痛干預(yù)是非常重要的。通過對(duì)以下3項(xiàng)過程指標(biāo)進(jìn)行有效干預(yù)：①疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率(如護(hù)士疼痛評(píng)估方法是否準(zhǔn)確，是否知曉止痛藥物的性質(zhì)，有無關(guān)注用藥后的疼痛評(píng)分等)；②體位護(hù)理合格率(如牽引是否合適、肢體擺放與翻身等是否正確等)；③康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率(如病人是否知曉康復(fù)行為訓(xùn)練的內(nèi)容，訓(xùn)練方法等是否正確等)。本組600例病人疼痛控制滿意度為99.21%，在分析病人疼痛因素時(shí)要針對(duì)病人的個(gè)體差異尋找個(gè)性化的解決方法,最大限度地幫助病人緩解疼痛,提高舒適度,促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2.3 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少外固定并發(fā)癥的發(fā)生 石膏/支具、牽引、外固定架是創(chuàng)傷骨科病人肢體制動(dòng)、固定最常用的輔助治療工具，石膏/支具固定容易引起骨筋膜室綜合征、皮膚潰瘍、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥、牽引容易引起無效牽引或骨牽引移位,骨牽引和外固定架固定均為有創(chuàng)治療,容易發(fā)生針道感染。通過以下4項(xiàng)環(huán)節(jié)指標(biāo)可以進(jìn)行有效干預(yù)：①肢體血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確，包括評(píng)估患肢的皮溫、顏色、腫脹程度、動(dòng)脈搏動(dòng)等評(píng)估患肢的供血情況是否出現(xiàn)骨筋膜室綜合征；②神經(jīng)功能評(píng)估準(zhǔn)確率，包括評(píng)估病人感覺、肌力、活動(dòng)判斷是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷；③疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率，包括評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間判斷發(fā)生疼痛的原因；④體位護(hù)理合格率，包括評(píng)估病人石膏、支具、牽引等是否正確、符合病情判斷是否出現(xiàn)無效牽引或骨牽引移位。600例創(chuàng)傷骨科病人共發(fā)生3例1期壓瘡：1例脛腓骨骨折術(shù)前石膏托固定第3天足后跟發(fā)生，1例股骨干骨折術(shù)后第5天支具移位使足后跟受壓發(fā)生、1例三踝骨折術(shù)前石膏托固定第5天足后跟發(fā)生；發(fā)生后立即予懸空足后跟和放置棉墊，同時(shí)予泡沫敷貼保護(hù)，3～5 d后皮膚彈性好，壓之褪色；出現(xiàn)1例骨筋膜室綜合征：病人為閉合性右脛腓骨骨折予石膏固定第2天，出現(xiàn)下肢疼痛難忍，疼痛評(píng)分為8分，腫脹明顯，皮膚溫度高于健側(cè)，足背被動(dòng)牽拉痛，醫(yī)生立刻解除石膏予局部切開減壓，2 d后病人順利進(jìn)行手術(shù)并出院。

3.3 有助于發(fā)現(xiàn)影響質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)并改進(jìn) ?？谱o(hù)理質(zhì)量結(jié)果敏感指標(biāo)能衡量病人護(hù)理結(jié)局的最終質(zhì)量， 較為全面地反映出?？谱o(hù)士的服務(wù)水平以及達(dá)到病人期望值的程度[21]。創(chuàng)傷骨科護(hù)理質(zhì)量結(jié)果指標(biāo)從專科并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(外固定并發(fā)癥發(fā)生率和深靜脈血栓發(fā)生率)、疼痛干預(yù)滿意度、病人滿意度4個(gè)方面進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),真正做到評(píng)價(jià)內(nèi)容“以病人為中心”[22]。其次，管理者在收集過程質(zhì)量指標(biāo)的同時(shí)也加強(qiáng)了對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的管理，通過查看現(xiàn)場(chǎng)、對(duì)病人與護(hù)士進(jìn)行訪談，例如讓觀察護(hù)士匯報(bào)病人“十知”等，能及時(shí)質(zhì)控?？圃u(píng)估準(zhǔn)確率、病情觀察準(zhǔn)確率等護(hù)理。通過建立創(chuàng)傷骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析，可以動(dòng)態(tài)反映專業(yè)護(hù)理質(zhì)量，定期動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)專科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果。護(hù)士長每天進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量抽查，每季度由數(shù)據(jù)管理員錄入數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比和分析，把當(dāng)季度?？谱o(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)列為下個(gè)季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)。在整個(gè)數(shù)據(jù)收集、分析和發(fā)布的過程中，體現(xiàn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)化和透明化，使護(hù)士了解和重視影響病人的關(guān)鍵指標(biāo)。并通過加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房、疑難病例討論、護(hù)理臨床小課等護(hù)理小組活動(dòng)，提高護(hù)士專業(yè)能力，指導(dǎo)護(hù)士采取前瞻性的干預(yù)措施，有效促進(jìn)了創(chuàng)傷骨科護(hù)士專業(yè)核心能力的提升，保證了質(zhì)量監(jiān)控的效果，促進(jìn)了?？谱o(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

總之，通過對(duì)600例創(chuàng)傷骨科病人的專科護(hù)理質(zhì)量敏感評(píng)價(jià)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與分析，認(rèn)為這10項(xiàng)敏感指標(biāo)重點(diǎn)突出，便于臨床操作，只需花少量的時(shí)間即可得到評(píng)價(jià)結(jié)果，減輕了護(hù)理管理者的工作量；使?？瞥掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)聚焦關(guān)鍵指標(biāo)，把握質(zhì)量管理的重點(diǎn)，能更好地做到實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)?？谱o(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，引導(dǎo)護(hù)士在實(shí)施?？谱o(hù)理的過程中關(guān)注關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，提高病人的滿意度。