鄭州地區(qū)5389 例唐篩高風險孕婦妊娠結(jié)局分析

楊黎明，沈盼盼，呂璇，李會娜，郭華峰

（鄭州市婦幼保健院，河南 鄭州450000）

隨著國家全面二孩政策的放開,出生缺陷問題尤為突出[1]。數(shù)據(jù)顯示[2]，1/4 的出生缺陷兒在圍產(chǎn)期死亡,所以預(yù)防出生缺陷發(fā)生是減少圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵措施。孕中期應(yīng)用血清四聯(lián)生化指標（AFP,uE3, free β-hCG, InhA）進行 21 三體綜合征、18 三體綜合征、 開放性神經(jīng)管缺陷的風險評估是產(chǎn)前篩查的重要內(nèi)容，是目前減少出生缺陷的經(jīng)濟、有效的措施之一，通過篩查，對高危孕婦進行產(chǎn)前診斷，以最大限度的減少缺陷兒的出生?，F(xiàn)統(tǒng)計我院2017 年 7 月-2019 年 6 月期間篩查的 5389 例唐篩高風險孕婦資料，對其產(chǎn)前診斷結(jié)果和妊娠結(jié)局進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 我院于 2017 年 7 月-2019 年 6 月期間篩查的5389 例唐篩高風險 （唐氏綜合征 Down′s syndrome，DS 風險切割值為 1：270）的孕婦。

1.2 儀器與試劑 儀器： 應(yīng)用廣州豐華AutoTRFIA-4 型全自動熒光免疫分析儀。試劑：廣州豐華生物工程有限公司 AFP, uE3, free β-hCG, InhA 全自動試劑盒。

1.3 方法 取靜脈血 2ml，離心，分離血清，標本編號后存于 -20℃冰箱待測，5d 內(nèi)完成檢測。采用時間分辨免疫熒光分析法，結(jié)合孕婦年齡，體重及孕周等相關(guān)因素，進行校正分析，得到胎兒唐氏綜合征發(fā)病的風險率。

1.4 追蹤、 隨訪 對高風險孕婦均進行電話通知、同時將報告單反饋到轄區(qū)醫(yī)療保健單位，并動員高風險孕婦來本院遺傳咨詢，轉(zhuǎn)診到省產(chǎn)前診斷中心，隨后于孕28 周之前和產(chǎn)后半年之內(nèi)進行兩次電話隨訪以及病案查詢，重點了解后續(xù)的臨床處理方案和新生兒的情況。

2 結(jié)果

2.1 接受進一步遺傳學檢測的情況 5389 例唐篩高風險的孕婦，經(jīng)過遺傳咨詢，知情同意進行產(chǎn)前遺傳學檢測共4963 例，占高風險人群的92.09%。產(chǎn)前診斷（羊水穿刺）2587 例，包括羊水細胞染色體核型分析和分子遺傳學檢測；胎兒游離DNA 無創(chuàng)產(chǎn)前篩查（NIPT）2376 例，共 4963 例，羊水穿刺和NIPT 的例數(shù)相當； 未做進一步檢查426 例，占7.91%。

表1 95 例胎兒染色體異常結(jié)果分析

2.1 產(chǎn)前診斷及不良妊娠結(jié)局 結(jié)果顯示，胎兒染色體異常 95 例,異常率為1.91%。其中，確診為21-三體綜合征34 例，占35.79%；18-三體綜合征4例，占4.21%；性染色體異常13 例，占13.68%；其他常染色體異常44 例，占46.32%，包括染色體的缺失、重復(fù)、以及染色體多態(tài)8 例等。見表1。

確診的34 例21 三體綜合征中,僅進行羊水穿刺確診 19 例；NIPT 高危,且羊水穿刺確診 15 例,皆流產(chǎn)。未進行進一步檢測的426 例妊娠結(jié)局中，2例21 三體綜合征患兒出生，出生后外周血染色體確診，發(fā)生率為1/218。本研究中，46 例因單純的嚴重胎兒結(jié)構(gòu)異常引產(chǎn)，其中心臟異常位于首位，其次為生長發(fā)育受限和腦部發(fā)育異常。

3 討論

孕中期血清學篩查21 三體綜合征經(jīng)濟實用、操作簡單，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的方法之一[3]。2017 年7 月鄭州市開始實施免費孕中期唐氏篩查，我院作為鄭州市產(chǎn)前篩查中心，年篩查量7 萬余例，唐篩陽性率約為4.3%。這意味著每年約有3千例唐篩高風險孕婦,而了解該人群的產(chǎn)前診斷情況及妊娠結(jié)局尤為重要,對于預(yù)防出生缺陷起著至關(guān)重要的作用。本研究納入的5389 例高風險孕婦中，進行產(chǎn)前遺傳學檢測（羊水穿刺和NIPT）人數(shù)達到了4963 例，占92.09%，而未做進一步檢測的人群426 例，僅占7.91%，且包括意外流產(chǎn)、個人因素終止妊娠的群體。這反映了免費產(chǎn)前篩查開展以來，本地區(qū)孕婦的產(chǎn)前診斷意識大大增強，對于預(yù)防出生缺陷兒的出生起到了積極的作用。盡管如此,還是有個別孕婦在充分告知風險后扔拒絕產(chǎn)前診斷，在本研究中2 例21 三體患兒因此出生。

數(shù)據(jù)顯示羊水穿刺和NIPT 的人群相當，究其原因有以下幾點：首先，近年來，孕婦外周血胎兒游離DNA 產(chǎn)前篩查( NIPT) 被證實對常見的胎兒染色體非整倍體疾病具有很好的檢出效果已成為產(chǎn)前篩查與診斷臨床策略中重要的補充部分[4]。NIPT 作為一項新型的產(chǎn)前非侵入性高精度篩查方法,對于檢測胎兒 21 三體綜合征和18 三體綜合征檢測具有較高的準確性,其結(jié)果與染色體核型分析具有較高的一致性[5]。其次，基于羊水穿刺引起的胎兒流產(chǎn)[6]、感染等副作用而拒絕行產(chǎn)前診斷。隨著二孩政策的放開，高齡產(chǎn)婦不斷增多，普通孕婦人群的產(chǎn)前篩查大幅度開展,使得產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺和細胞遺傳學實驗室的醫(yī)療資源嚴重不足[7]。故選擇NIPT 的人數(shù)與羊水穿刺持平。

本研究胎兒的染色體異常率為1.91 %,包括羊水分子遺傳學方法檢測出的染色體微缺失、微重復(fù)9 例，占染色體異常的9.47%?？梢?，分子遺傳學技術(shù)的應(yīng)用增加了染色體異常的檢出率。黃婷婷等[8]的研究也認為，聯(lián)合應(yīng)用染色體核型分析與染色體微陣列分析,可提高高危孕婦染色體異常胎兒的檢出率。但本研究數(shù)據(jù)低于章榮等[9]報道的2.13%的異常率，也低于高健等[10]報道的2.63%，其中染色體平衡結(jié)構(gòu)異常以及染色體多態(tài)的占比較低，究其原因，可能是由于該人群進行NIPT 檢測的人群比例較高，而NIPT 無法篩選出染色體平衡結(jié)構(gòu)異常以及染色體多態(tài)所造成的。國內(nèi)外的研究[11,12]顯示，NIPT 會造成一定程度胎兒染色體異常的漏診,而這些漏診通過傳統(tǒng)的產(chǎn)前篩查是有可能被檢出的。本研究顯示產(chǎn)前篩查除可預(yù)測 DS、ES、neural tube defects( NTD)外，唐篩高風險對于其他染色體的異常有提示作用。趙斌等[13]的研究也證實了這一觀點。陳英蘋等[14]也認為產(chǎn)前篩查可以發(fā)現(xiàn)以21 三體綜合征為代表的一系列的染色體異常。本研究通過追蹤，在引產(chǎn)的高危人群中，有46 例是由于胎兒嚴重的結(jié)構(gòu)異常而終止妊娠的。這一發(fā)現(xiàn)與胡彩霞等[15]的研究一致，由此可見，唐篩高風險也可能預(yù)示著其他的出生缺陷。因此,在臨床上，針對血清學篩查高風險進行遺傳咨詢時,應(yīng)盡到充分告知義務(wù)，結(jié)合孕婦的實際情況，指導(dǎo)其選擇適合的產(chǎn)前診斷方法[16]。

綜上，孕中期血清學篩查在預(yù)防出生缺陷，減少染色體異?；純旱某錾邪l(fā)揮著重要作用，唐篩高危孕婦需進行產(chǎn)前診斷,且要警惕胎兒結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生。